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6 饮食

败血症

• 英文名称:septicemia

• 俗称

• 就诊科室:内科,感染科,血液病科

• 常见症状:出血,发绀,黄疸,腹痛,贫血,肝脾肿大,面色苍白,溶血,关节酸痛,毒血症,高热,寒战,感染性休克,皮疹,疱疹

• 传染性:不会传染

• 患病部位:血液系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

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败血症是白血病吗

败血症和白血病是两种完全不同的疾病。败血症是指细菌、真菌等病原菌侵入血液中大量生长繁殖引起全身感染,是一种严重的感染性疾病,可以引起寒颤、高热以及全身症状,严重时可引起感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭,甚至危及生命。白血病是由于机体抵抗力下降、正常的免疫功能低下引起的恶性肿瘤,可合并败血症。

考生课业繁重经常感觉很累,要怎么增强身体免疫力?

考生因为用脑消耗很大,功课多,家长、学校又给了太多任务,导致这些孩子的运动缺少,如果有足够的运动、充足的睡眠,孩子的精神状态会回来,但现在的孩子偏偏这两样东西都缺,只能在饮食上面注重,提高他的免疫和他的精神状态。 第一,提高免疫的可以增加优质蛋白质,因为所有的细胞,包括免疫细胞、免疫组织器官,都要靠蛋白质构成。 第二,维生素A有维持黏膜健康的功能。黏膜是人体免疫力的第一道屏障,如肠黏膜、鼻黏膜、呼吸道黏膜、口腔黏膜,病从第一道屏障过去,如果屏障稳固,首先把这些外来的病毒挡在人体之外,所以维生素A是提高免疫很好的物质。 第三,维生素C是特异性免疫跟非特异免疫都参与的免疫物质。 第四,维生素D有调节免疫力的功能,具有诱导免疫细胞、免疫系统的免疫功能。 第五,铁,如果得了缺铁性贫血,孩子会免疫力比较低下,但往往现在的青少年经常会缺铁,特别是女孩子因为青春期经血的丢失导致缺铁性的贫血。 第六,含硒类的食物能提高免疫力,多在贝壳类、坚果类的食品里有。

老年人吃素食好不好

素食好吗? 很多人,特别是中老年人,常常因为自身存在三高等问题而选择全素食饮食,但是这种情况可能会存在矫枉过正的现象。不建议进行全素食的饮食,肉、蛋、奶应该适量摄取,可以选择优质蛋白质的食物,如鱼、虾等。如果优质蛋白质摄入的比例不足,会影响到消化吸收的问题,会产生免疫力低等其他的问题。 怎么吃素食比较好? 素食也讲究方法,应该秉持合理、适量、健康的法则。老年人如果平时饮食以素食为主,建议多选择大豆以及大豆制品,如黄豆、豆腐、支竹、豆干等。另外,也可以适量摄取坚果类食物,因为坚果类食品中所含的油脂、蛋白质也比较高,可以保证优质的植物蛋白的摄入。 老年人一点肉都不吃会怎么样? 不建议老年人一点肉也不吃,肉、蛋、奶等食物都要适量补充。首先,肉、蛋、奶里面包含的丰富的营养素是许多食物无法提供的,比如牛奶中富含钙质,鸡蛋中包含优质蛋白质,两者都还含有丰富的维生素B12,如果长期不摄入,可能会导致体内维生素B12缺乏,很容易诱发大细胞性的贫血。因此,素食一定要健康、科学、合理。如果确实不想吃这些食品,也可以适当补充优质蛋白质粉,如大豆蛋白粉或乳清蛋白粉。对于有需要的,尤其是80岁以上进食较困难的老年人,可以在营养科医生指导下补充一些特殊医学用途的食品,达到营养均衡的状态。

感染途径

• 遗传因素

  败血症不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。败血症属于非遗传性疾病,病因如下:

  皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎;各种慢性病如营养不良、血液病(特别伴白细胞缺乏者)、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等,容易诱发细菌感染;各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫,某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散;长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会;各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环,或发生感染性血栓而形成败血症。

• 环境因素

  败血症不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。败血症是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎;各种慢性病如营养不良、血液病(特别伴白细胞缺乏者)、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等,容易诱发细菌感染;各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫,某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散;长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会;各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环,或发生感染性血栓而形成败血症。

症状

• 出血,发绀,黄疸,腹痛,贫血,肝脾肿大,面色苍白,溶血,关节酸痛,毒血症,高热,寒战,感染性休克,皮疹,疱疹

  败血症本身并无特殊的临床表现,在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染,如反复出现的畏寒甚至寒战,高热可呈弛张型或间歇型,以瘀点为主的皮疹、累及大关节的关节痛、轻度的肝脾大,重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、呼吸窘迫综合征等。各种不同致病菌所引起的败血症有其不同的临床特点。

  1.败血症的主要临床表现:

  1.1.败血症的常见症状

  1.1.1.原发感染灶的临床表现。

  1.1.2.毒血症症状起病大多急骤,常有寒战与高热,发热多为弛张型或间歇型,少数可呈稽留热或不规则热、双峰热,可伴不规则寒战,可有出汗,但出汗后症状不见缓解。伴全身不适、头痛、肌关节酸痛、软弱无力,不思饮食,脉率与呼吸均加速。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。

  1.1.3.严重者有神志改变,如狂躁,谵妄,昏迷。

  1.1.4.迁徙性病灶的临床表现。乃由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。多见于化脓球菌(尤其是金葡菌)、厌氧菌等所致的败血症。常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎等。在金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌、产碱杆菌等败血症病例可并发急性或亚急性感染性心内膜炎,伴有心脏扩大、心力衰竭和血管栓塞症状。因急性心内膜炎可侵犯三常瓣膜,初起可无病理性杂音。

  1.2.败血症的常见体征

  1.2.1.皮疹 以瘀点为多见,多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处,为数常不多。亦可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等,以球菌感染多见。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。

  1.2.2.关节疼痛、红肿、活动受限。多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症,少数有关节腔积液、积脓。

  1.2.3.肝脾肿大。一般仅轻度肿大,当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝肿大可显著、伴明显压痛。并可出现黄疸。

  1.2.4.呼吸、心率增快,脉数。

  1.2.5.甚则出现感染性休克面色苍白,四肢厥冷,虚汗,发绀,皮肤花纹,血压下降或测不出,脉微或摸不到。

  1.2.6.原发感染灶、迁徙性病灶的体征,如感染局部红、肿、热、痛等。

  2.不同致病菌败血症的临床特点:

  2.1.金葡菌败血症

  多见于男性青年。病前一般情况大多良好。原发炎性病灶以皮肤疖痈等为多见,从口腔粘膜和呼吸道入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型,急起发病,寒战高热,半数以上患者体温在39~4l℃问,双峰热少见。皮疹常为多形性,见于1,6~1,4的病例,以瘀点为多,脓疱疹虽较少见,但其出现有助于诊断。关节症状较明显,见于约20%的患者,大多累及大关节,有红肿痛。但化脓性关节炎少见。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点,约半数患者病程中出现迁徙性损害。常见多发性肺部浸润(约20%),甚至可形成脓肿;其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%,由于可侵犯正常心瓣膜,故病理性杂音不及亚急性心内膜炎者多;如发热不退,有进行性贫血,反复出现皮肤瘀点,有内脏血管栓塞,血培养持续阳性等应考虑为心内膜炎,须进一步作超声心动图检查以明确诊断。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力,易在较大医院内,尤其是有免疫缺陷者、大手术后患者和老年人中发生,其发生率激增,病死率亦较高。

  2.2.表葡菌败血症

  多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后,此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及肠道中此菌数目明显增多,可导致全身感染。也常见于介入性治疗后,如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。

  2.3.肠球菌败血症

  肠球菌属机会性感染菌,平时主要寄生在肠道和泌尿系统。其发病率近30年来有所升高,在我国医院内感染的败血症中可占10%左右,在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见,此外还可见到脑膜炎、骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。

  2.4.革兰阴性杆菌败血症

  不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差,多数伴有影响机体防御功能的原发病,属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗,且双峰热型比较多见,偶有呈三峰热型者,这一现象在其他病菌所致的败血症中少见,值得重视。大肠埃希菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型,同时伴相对脉缓。少数患者可有体温不升,皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球菌败血症出现少,但继发于恶性肿瘤的铜绿假单胞菌败血症临床表现则较凶险,皮疹可呈向心性坏死。约40%革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克,有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常、心力衰竭、黄疸、肝功能衰竭、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征与DIC等。

  2.5.厌氧菌败血症

  致病菌80%~90%是脆弱类杆菌,此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主,压疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有:

  2.5.1.黄疸发生率高达10%一40%,可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝及产气荚膜杆菌的α毒素致溶血作用有关;

  2.5.2.局部病灶分泌物具特殊腐败臭味;

  2.5.3.易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶,此病灶在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见;

  2.5.4.在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭,局部迁徙件病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起导致复数菌败血症,预后凶险。

  2.6.真菌败血症

  一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性患者,或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者,他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的患者几乎全部都是机体防御功能低下者,且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同,且多数伴有细菌感染,故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病症所掩盖,不易早期明确诊断。因此,当上述患者在应用足量适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养,痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时,则病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿,也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

  3.特殊类型的败血症:

  3.1.新生儿败血症

  多由母亲产道感染,吸入感染羊水,脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。主要临床表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等,仅部分患儿有发热。由于新生儿血脑屏障功能尚不健全,因此25%~30%的患儿可并发中枢神经系统感染。

  3.2.老年人败血症

  致病菌以革兰阴性杆菌为多见,肺部感染后发生败血症者较青年为多。由褥疮入侵者不少,致病菌多数为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。易并发心内膜炎。

  3.3.烧伤后败血症

  是大面积深度烧伤后的常见并发症,占烧伤残废原因的半数以上。可为单细菌或多数细菌的混合感染,偶亦可由真菌所致。一般早期多为单一细菌,晚期多为混合感染。多发生于烧伤后2周内,最早发生于第2日,创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠埃希菌。临床表现较一般败血症为重,可有过高热(达42℃以上),也可呈低温(36℃以下),多为弛张热。在发生败血症后,原有烧伤后心动过速更显著,可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓肠亦为常见症状,可伴神志改变,创面可短时变坏,色泽污暗,坏死组织及分泌物增多、易出血。

  3.4.医院内感染败血症

  近年来发病数明显增多,可占败血症总数的30%~60%,绝大多数有严重基础疾病,如血液病、肿瘤、慢性肝病、肝硬化、糖尿病、结缔组织病等。部分为医源性感染,如继发于免疫抑制药物的应用、气管切开、导尿、静脉输液、透析疗法等诊治措施。常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌、金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌等。由于病人基础健康情况差、免疫缺陷、感染常严重;又因医院内感染致病菌耐药情况多严重,治疗效果常差。

  输液引起的败血症常与液体污染及留置导管有关。一船输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见,高营养液中以真菌易于生长,全血污染则多为耐药的大肠埃希菌或铜绿假单胞菌,病情十分严重。输血小板污染机会亦多。与留置导管有关的败血症多通过下列途径,即导管插入处的蜂窝组织炎,感染性血栓性静脉炎,导管内细菌寄致。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.实验室及其他检查:

  1.1.血象白细胞总数显著增高,一般为10~30×10^9/L,中性粒细胞多在0.8以上,核左移,其中有中毒性颗粒。重症病人红细胞与血红蛋白降低。

  1.2.病原学检查血培养有致病菌生长是确诊败血症的重要依据,同时进行药敏试验对选择有效的抗菌药物具有重要意义。血培养应在治疗前,在寒战高热时取血,已用抗生素者则应避开药物高峰浓度时间采血,这样可提高阳性率。一次培养不一定获得阳性结果,一般应送检三次以上,每次抽血不少于10ml。骨髓培养较血培养阳性率更高。亦可取病灶分泌物和排泄物,如脓液、痰、尿、粪、胸水、腹水等培养病原菌。

  1.3.血清学试验

  1.3.1.鲎试验 可检测血清内革兰氏阴性细菌的内毒素,有助于判断革兰阴性杆菌败血症。

  1.3.2.自身菌血清凝集试验 以病人血培养获得的细菌作抗原检测病人血清中的凝集抗体。在血培养有条件致病菌生长而不能确定是否病原菌时,可作此试验,有一定参考意义。

  2.诊断要点:

  2.1.起病急,常有畏寒、寒战、高热及全身不适、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等中毒症状。

  2.2.有原发性感染病址

  2.2.1.皮肤化脓性感染如毛囊炎、疖肿(有挤压史)、痈等。

  2.2.2.皮肤大面积损伤如烧伤。

  2.2.3.内脏炎症病灶包括呼吸道、肌道、肠道,泌尿生殖系统感染。

  2.2.4.医源性创伤如与创伤性诊疗相关的穿刺、插管、留置物体、微创手术等操作。

  2.2.5.其他感染如开放性创伤、化脓性腹膜炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。

  3.败血症的特殊表现:

  3.1.皮疹,金黄色葡萄球菌败血症可见荨麻疹、猩红热样皮疹和脓疱疹,铜绿假单胞菌败血症可见坏死性皮疹。

  3.2.关节症状,会黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及产碱杆菌败血症可见大关节疼痛、红肿及活动受限。

  3.3.迁徙性病灶,金黄色葡萄球菌和厌氧菌败血症多见,也见于铜绿假单胞菌败血症。常见的迁徙性病灶有皮下脓肿、肿脓肿、脑脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎。

  3.4.收缩压低于12kPa(90mmHg),或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。

  4.病原学诊断:临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。

  4.1.血液培养分离出病原微生物。

  4.2.血液中检测到病原体的抗原物质。

  5.几种常见败血症的诊断:临床常见的败血症有革兰氏阳性球菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症与真菌性败血症。由于病原菌的差异,几种败血症的抗生素选用也截然不同。因此,在未获得病原学检查结果之时,根据临床表现对病原菌作出初步判断极为重要。

  5.1.革兰氏阳性球菌败血症与革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别。

  5.2.厌氧菌败血症 临床特征有:黄疸发生率高;局部或迁徙性病灶中有气体形成;局部病灶中分泌物有特殊腐败臭味;易引起脓毒性血栓性静脉炎而有多部位的迁徙性损害与脓肿;及可引起较严重的溶血性贫血。

  5.3.真菌性败血症 临床表现较细菌性败血症轻,可无发热或仅有低热,症状可不明显或为原发病的症状所掩盖。本病一般发生在严重基础疾病的后期,病程进展比较缓慢,血培养发现真菌。

  6.败血症的危重指标:

  6.1.有免疫功能缺陷及严重的原发性疾病,如肝硬化、慢性肾炎、糖尿病、肿瘤等。

  6.2.出现严重毒血症,昏迷,休克。

  6.3.出现多发性重要脏器的迁徙性病灶,如化脓性心包炎、心内膜炎、脑脓肿等。

  6.4.为绿脓杆菌败血症或真菌败血症。

  7.鉴别诊断

  7.1.变应性亚败血症属变态反应性疾病。以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现,白细胞总数增加,中性粒细胞百分比增多。临床上极易与败血症相混淆。不同之点为:①发热虽高(可高于40℃),病程虽长(数周或数月),但无明显毒血症症状,且可有缓解期;②皮疹短暂,反复出现;③血象中白细胞总数和中性粒细胞虽增多,但嗜酸粒细胞一般不减少;④发热时血沉增快、粘蛋白和吨球蛋白增高,以后可见γ-球蛋白增高,C反应蛋白阳性,但血培养阴性;⑤各种抗菌药物治疗均无效,但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛(消炎痛)可使体温下降,临床症状缓解。

  7.2.伤寒发热、肝脾肿大、白细胞总数降低等与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。但伤寒起病缓慢,多无寒战,有相对缓脉。中性粒细胞常减少。确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等。

  7.3.粟粒性结核患者常有结核病史或家属史。毒血症症状不如败血症严重。有不规则高热、盗汗、潮热、咳嗽、气急等,肺部摄片可见均匀分布的粟粒状病灶,但早期多阴性,常需重复摄片始获阳性。

  7.4.恶性组织细胞病多见于青壮年,起病急,不规则高热,可呈弛张型、稽留型或间歇型。少数伴寒战,消瘦,全血细胞减少,进行性衰竭等,肝、脾及淋巴结肿大较著。骨髓涂片及淋巴结活检可找到异常组织细胞。

  7.5.其他本病尚需与系统性红斑狼疮、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等相鉴别。

治疗

• 一般治疗

  败血症的治疗概要

  败血症应根据临床致病菌种类尽早使用适宜抗菌药物。加强营养。高热寒战,可用复方氨基比林2ml肌肉注射。未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗。应选用杀菌剂。酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物。对原发性或迁徙性的化脓性病灶,待成熟后均应及时切开引流。


  败血症的详细治疗:

  1.治疗原则:诊断基本确立后,应根据临床致病菌种类尽早使用适宜抗菌药物,以后根据血培养药敏结果选用药物,维持水、电解质、酸碱平衡,防治各种并发症。

  2.治疗措施:

  2.1.一般治疗败血症

  卧床休息,加强营养,保证病人足够的水分及维生素;对于进食量少和有呕吐、腹泻的病人,要由静脉补液,以维持水和电解质及酸碱平衡。加强护理,注意口腔卫生与皮肤清洁,防止继发感染与褥疮形成。

  2.2.对症治疗败血症

  高热寒战,可用复方氨基比林2ml肌肉注射。体温过高者可考虑亚冬眠疗法,在给予冬眠药物的同时,在头颈、腋部、腹股沟部放置冰袋、使体温维持在38℃左右。烦躁不安者给予镇静剂,以减轻症状和病人痛苦。痉厥,用鲁米那0.1g肌肉注射。有严重毒血症如中毒性休克、中毒性心肌炎等时,在应用足量有效抗菌药物的同时,可给予短程3~5目的肾上腺皮质激素治疗,用氢化可的松每日200~300mg或地塞米松每日10~15mg。有感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭时,应采取相应的抢救措施。重症病人可酌情输入新鲜血,亦可输注丙种球蛋白,以改善机体状况。

  2.3.抗菌治疗败血症

  败血症一经诊断,在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗。以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌治疗可采用两种有效抗菌药物的联合,为了保证适当的血浆和组织的药物浓度,宜静脉给药,剂量要大。应选用杀菌剂。疗程宜较长,一般3周以上,或在体温下降至正常,临床症状消失后继续用药7~10d。

  2.3.1.病原菌不能确定时:须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌抗菌药物的联合。一般选用抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林、替卡西林)或第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。如果是免疫功能低下者的院内感染,应多考虑金葡菌或表葡菌及假单胞菌,可给予万古霉素联合头孢他啶。

  2.3.2.葡萄球菌败血症:目前葡萄球菌对抗生素的耐药现象严重,除对青霉素高度耐萋外(95%以上),对头孢噻吩、头孢唑林的耐药性也有增加趋势,耐药率约30%~40%,约半数菌株对苯唑西林耐药,不同地区尚出现了比例不等的呈多重耐药的MR-SA败血症。但葡萄球菌通常对万古霉素敏感,鉴于上述情况,目前对葡萄球菌败血症的治疗应首选苯唑西林或氯唑西林,也可选用头孢噻吩或头孢唑林,联合应用利福平,待获得药敏结果后则可根据药敏结果调整用药。对MRSA及MRSE败血症则可选用万古霉素(或去甲万古霉素)与磷霉素、氨基糖苷类(主要为阿米卡星)或利福平的联合应用。

  2.3.3.链球菌败血症:A、B组溶血性链球菌通常对青霉素敏感。B组链球菌的敏感性略差,因此,治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素等,而后者治疗宜加用氨基糖苷类抗生素。肺炎链球菌耐青霉素的问题在国内不严重。其治疗同溶血性链球菌败血症。肠球菌常对多种抗生素耐药。治疗时需联合用药,首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类的联合,也可选择万古霉素(或去甲万古霉素)联合氨基糖苷类。其他对肠球菌感染有效的药物尚有亚胺培南(imipenem)或亚胺培南和西拉司T(cilastin)的复方制剂泰能(tienam)。

  2.3.4.革兰阴性菌败血症:大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌对氯霉素、氨苄西林等普遍耐药,对哌拉西林的敏感率高于庆大霉素。临床上可选哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜绿假单胞菌等假单胞菌及不动杆菌属多数为院内感染,对哌拉西林及羧苄西林耐药者日渐增多,可根据药敏选用头孢他啶或头孢哌酮,联合应用庆大霉素或阿米卡星。

  2.3.5.厌氧菌败血症:首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物可选用甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能。由于多为需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染,因此,需同时对需氧菌进行有效的抗菌治疗。

  2.3.6.真菌性败血症:咪康唑(达克宁)系人工合成的l-苯乙基眯唑衍生物,对念珠菌属、曲霉菌属、新隐球菌属等具有强大抗菌性,不必与其他抗真菌药伍用,可静脉内、囊内、鞘内、创面多途径给药。氟康唑(大扶康)为新型三唑类抗真菌药,能特异、有效地抑制真菌甾醇合成,与血浆蛋白结合率低能渗透至体液,有静脉及口服两种剂型。上述两药虽有一定毒副作用,但患者尚能忍受,在监护重要脏器功能的条件下应用,现应用已较广泛。当真菌与细菌感染同时存在时,选药极为困难,杀死细菌,真菌泛滥,抑制了真菌,细菌又会成灾,大蒜注射液可同时控制真菌和细菌的生长,宜选用,但其作用较弱,对严重感染往往不能奏效。

  2.3.7.其他:单核细胞增多性利斯特菌对青霉素高度敏感,常选用青霉素或氨苄青霉素与庆大霉素联合。JK组棒状杆菌对万古霉素高度敏感,是最佳选择,其次是红霉素、庆大霉素等。鼠伤寒沙门菌易耐药,宜根据药敏结果选择用药,一般对第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物高度敏感。

  2.4.其他治疗

  酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物,如抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。

  对原发性或迁徙性的化脓性病灶,待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染,应考虑手术解除阻塞。

用药

拜朋 (注射用美洛西林钠):用药前须做青霉素皮肤试验,阳性者禁用;应慎用:有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者;对青霉素过敏者禁用本药;不良反应主要有:食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、肌注局部疼痛和皮疹,且多在给药过程中发生,大多程度较轻,不影响继续用药,重者停药后上述症状迅速减轻或消失。还有:思真 (注射用重组人生长激素),复达欣 (注射用头孢他啶),安尔宝 (b型流感嗜血杆菌结合疫苗),斯巴敏 (奥替溴铵片),注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 。

饮食

• 饮食保健

  给高营养、低渣饮食。严重病例宜暂禁食,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,采用肠内或肠外高营养支持。

  恢复期饮食宜保证足够的营养,以高蛋白、高糖、高维生素及适量脂肪为原则。禁食辛辣、生冷煎炸、粗糙硬固之品,进食时需细嚼慢咽。