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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

糖尿病

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:内科,内分泌科

• 常见症状:口臭,多尿,烦渴、多饮、多尿,皮肤瘙痒,消瘦

• 传染性:不会传染

• 患病部位:内分泌系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

医生说
视频

糖尿病怎么治疗?

肥胖型的糖尿病,一个最重要的治疗措施是减肥,就是减肥,如果糖尿病是新发,或发现时间很短,随着他的体重下降,不管用哪一种方法让体重下降,糖尿病都可能得到非常好控制,而且控制不需要药物,不需要胰岛素,不需要口服降糖药就得到控制,所以肥胖型糖尿病患者,减肥特别的重要,至于该怎么减肥,减肥的方法还是那几个,第一是控制好饮食习惯,第二个是运动,这两个同时也是糖尿病病人,最基础的治疗方式,第三个如果肥胖的程度,达到一定的标准,BMI超过27.5考虑做减重手术。

哪些人应该警惕糖尿病

首先,家族中存在糖尿病患者的人群需警惕糖尿病的发生。其次为饮食过量的人群。然后是运动量较少的人群。继而为有妊娠糖尿病或血糖过高病史的人群。最后,有其他慢性代谢性疾病的人群,也属于糖尿病的高危人群,当其出现如容易口干、体重突然下降、皮肤较干燥或者夜尿尿频的症状时,需进行葡萄糖糖耐量测试诊断糖尿病。

妊娠期糖尿病食谱

妊娠糖尿病治疗时需要根据患者的身高、体重、血糖的目前情况,以及胎儿的生长发育情况制定个体化的食谱。目前以患者的标准体重乘以33到38之间的某个数值,作为进食量标准,此外需结合血糖的监控情况,进行不断地调整。食谱中的饮食以低能量、低GI值的食物为主,对患者营养物质的摄入量有着明确的定值。

感染途径

• 遗传因素

  糖尿病不是遗传病,但是具备遗传倾向。遗传倾向即有遗传的可能性,父母遗传给下一代的不是疾病的本身,而是遗传容易发生糖尿病的体质,即遗传易感性。遗传是发病的一个重要重要原因,但不是唯一因素。具体病因如下:

  糖尿病存在家族发病倾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。另外,进食过多,体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素,使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常,在某些病毒如柯萨奇病毒,风疹病毒,腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应,破坏胰岛素β细胞。

• 环境因素

  糖尿病不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。糖尿病是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  糖尿病存在家族发病倾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。另外,进食过多,体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素,使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常,在某些病毒如柯萨奇病毒,风疹病毒,腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应,破坏胰岛素β细胞。

症状

• 口臭,多尿,烦渴、多饮、多尿,皮肤瘙痒,消瘦

  糖尿病的早期症状

  多尿、多饮、多食是最明显的特征,早期的患者肥胖居多,糖尿病持续一段时间后,消瘦多见。许多人无任何症状,仅体检或因其他疾病就诊时发现高血糖。所以没有症状不代表健康,高危人群还是要以检查化验为准。

  警惕糖尿病的并发症

  糖尿病主要表现为其并发症,肾病(肾功能衰竭、泌尿系感染)、眼病(视物模糊、视网膜病变)、脑病(脑血管病变)、神经障碍(足部坏疽、四肢酸痛麻木)、心脏病(冠心病、心肌梗死、心肌病)、皮肤病(皮肤瘙痒、皮肤感染)、性障碍(阳痿、月经不调)、呼吸系统疾病(呼吸道感染、肺炎、肺结核)等是糖尿病最常见的并发症,是导致糖尿病患者身体虚弱甚至死亡的主要因素。

  糖尿病症状详细解析:

  (一)主要表现

  1.多尿 血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可达5000~10000ml。但老年人和有肾脏疾病者,肾糖阈增高,尿糖排泄障碍,在血糖轻中度增高时,多尿可不明显。

  2.多饮 口渴而多饮。多饮进一步加重多尿。尿量增加,体内水分丢失,患者感觉口渴思饮,饮水量增加以补充水分,这一症状是自我保护性的。若尿量增加,而患者无口渴饮水的欲望,则易发生高渗状态或高渗性昏迷。

  3.多食 。患者常有饥饿感,食欲较好,食量较多。

  4.体重下降 食欲和食量正常,甚至增加,但体重下降。如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦,提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。

  (二)次要表现

  疲乏、无力、虚弱、视物模糊、皮肤瘙痒、会阴部瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经不调、便秘等。不少糖尿病患者在早期就诊时,主诉视力下降或模糊。早期一般多属功能性改变,一旦血糖获得良好控制,视力可较快恢复正常。

  (三)糖尿病并发症

  并发症众多,常见的有:糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病皮肤感染、糖尿病足、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病心肌病、糖尿病心脏病、糖尿病与高血压、糖尿病肾病、糖尿病并发泌尿系感染、糖尿病性神经病、糖尿病性周围神经病、糖尿病所致脊髓病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病伴发的葡萄膜炎、糖尿病并结核病等。

  分型:

  (一)Ⅰ型糖尿病

  Ⅰ型糖尿病多发生于儿童及青少年,但也可发生于其他年龄;β细胞的自身免疫性损伤使得β细胞的大部分被破坏,造成胰岛素绝对缺乏;起病急,病情重,“三多一少”症状明显;有酮症倾向;晚期并发症以微血管病变为主;胰岛β细胞自身抗体可呈阳性;基础血浆胰岛素<5mu/L,C肽可测不出,且糖刺激后无高峰,呈低平曲线。成人迟发型Ⅰ型糖尿病,起病可缓慢,但进展快、临床症状典型,胰岛β细胞自身抗体常星阳性。

  (二)2型糖尿病

  2型糖尿病与Ⅰ型糖尿病相比具更强的家族聚集性;多发生于中老年;体型多肥胖;起病较缓慢,病情较轻;表现多样,早期可无明显症状,到症状出现或临床确诊时已是发病较长时间,可达数年甚至十几年不等,常常在体检或因其他疾病和慢性并发症就诊时发现;胰岛β细胞自身抗体呈阴性;基础血浆胰岛素和C-肽早期时常正常或增高,糖刺激后高峰可正常、增高或高峰延迟不等,晚期呈低平曲线。

  (三)糖尿病酮症酸中毒

  Ⅰ型糖尿病有酮症倾向,2型糖尿病多在感染、饮食不当、刨伤、手术、妊娠、分娩等应激和胰岛素治疗中断或不适当减量时发生,亦可无明显诱因;早期多为原有“三多”症状加重,随之多数病人出现食欲下降,恶心,呕吐,有时腹痛;病情发展可出现噜睡、烦躁、尿量减少、严重脱水、休克甚至昏迷;呼吸深快,呼气呈烂苹果味。实验室检查尿酮强阳性;血糖多在16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)之间;血气分析代偿期pH可正常,失代偿期pH<7.35;CO2结合力降低,轻度为13.5~18mmol/L(30~40VOL%),中度在9.0mmol/L (20VOL%)以下,血尿素氮,肌酐增高,血液浓缩,表现为血细胞计数增高。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  1.1.问诊要点

  1.1.1.注意询问患者有无口渴、多饮、多尿、尿频,夜尿有无增多,夜尿次数如何,有无食欲亢进、易饥饿、体重下降等症状。

  1.1.2.有无体力减退、乏力、易疲劳、易感冒,是否有大便数频、不成形等,有无反复尿路感染或呼吸道感染、胆道感染、阴道炎、外阴瘙痒、疖肿、足部溃疡、足癣以及伤口不愈合、骨折不愈合等现象。

  1.1.3.询问有无食欲缺乏、纳差、恶心、呕吐或腹胀,有无腹部疼痛,近期有无感染、手术、创伤、精神刺激等应激状况。

  1.1.4.注意询问有无视力下降、皮肤瘙痒、尿液泡沫、手足麻木或疼痛、足踏棉絮感、下肢水肿、外阴瘙痒以及心悸、气促、胸闷等症状,有无头晕、直立性低血压、肢体偏瘫或失语等现象。

  1.1.5.如为女性,应询问有无月经稀少、闭经、不孕、性欲减退等;如为男性,则询问有无阳痿和性欲减退。

  1.1.6.询问患者生活习惯、饮食习惯、运动情况以及吸烟史、饮酒史等。

  1.1.7.既往有无高血压、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、脂肪肝、冠心病以及脑梗死等病史,有无糖耐量异常(IGT)病史,如为女性应询问有无妊娠糖尿病史、死胎、流产、早产及巨大儿分娩史。

  1.1.8.有无糖尿病家族史,或家族中有无肥胖、高血脂、高血压、冠心病及发病年龄等。

  1.1.9.以往有无高血糖史;如有,应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。

  1.1.10.有无长期服用糖皮质激素、生长激素、生长抑素、避孕药等药物史;如有,应询问具体药物名称、剂量及时间。

  1.2.查体要点

  1.2.1.注意观察患者的营养状态,测量患者的身高、体重、腰围、臀围,计算体重指数和腰围/臀围。

  1.2.2.测定患者血压,检查患者有无下肢水肿、甲状腺肿大,以及心、肺、肾、腹部及肝、胆等的检查。

  1.2.3.眼底以及白内障的检查:口腔检查。

  1.2.4.足部检查,包括畸形、溃疡、水肿、感染、皮温、足背动脉搏动、足部压力等。

  1.3.进一步检查

  主要是进行糖尿病的确诊、胰岛功能的测定、类型的判断以及并发症的检查。

  1.3.1.尿常规

  尿糖阳性是诊断糖尿病的线索,尿糖受肾糖阈的影响,故尿糖阴性不能排除糖尿病,尿糖阳性也不能确诊糖尿病。在诊断糖尿病时应同时测定尿酮体。尿酮体阳性提示存在脂肪分解和糖异生,是胰岛素不足的标志,并提示有潜在的糖尿病酮症酸中毒的风险。

  1.3.2.血糖测定

  血糖升高足诊断糖尿病的主要依据之一,也判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。应测定静脉血浆葡萄糖,正常值为3.9~5·6 mmol/L。监测日常血糖控制的方法通常用血糖仪测定毛细血管葡萄糖。

  1.3.3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

  以进一步明确糖尿病的诊断。OGTT应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行,成人用75g无水葡萄糖,溶于250广~300ml水中口服,5min.内饮完,2h后再测静脉血浆葡萄糖。儿童做法参见儿童糖尿病。

  1.3.4.胰岛素和C肽释放试验

  C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。C肽不受外源性胰岛素的影响,故能较准确反映胰岛B细胞的功能。正常入口服葡萄糖后,血浆胰岛素水平在30~60min上升至高峰,约为基础值的5~1O倍,3~4h恢复到基础水平。

  1.3.5.胰岛自身抗体测定

  临床怀疑1型糖尿病时可测定胰岛自身抗体,包括胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、胰岛素自身抗体(IAA)。但胰岛自身抗体阳性不是诊断1型糖尿病的必需条件。

  1.3.6.糖化血红蛋白(HbAlc)测定

  糖化血红蛋白为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成,为不可逆反应,其量与血糖浓度呈正相关。正常值为4%~6%。由于红细胞在血液循环中的寿命约为120d,因此糖化血红蛋白测定能够反映之前2~3个月的血糖平均水平。糖化血红蛋白(HbAle)的测定是评估中长期血糖控制的最好的方法。

  2009年,美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会建议,将糖化血红蛋白测定作为诊断糖尿病的新手段。建议糖化血红蛋白≥6.5%诊断糖尿病,并重复测定以确定诊断(除非存在临床症状且血糖水平>11.1mmol/L)。

  1.3.7.血脂、肝肾功能测定

  糖尿病血糖控制不良者可有不同程度的高三酰甘油(甘油三酯)血症和/或高胆固醇血症。测定肝肾功能以评估是否可以应用某些药物。

  1.3.8.如急症状态,则需进一步检查尿常规,重点是尿酮体、血酮体、血常规、血气分析、血电解质、血尿渗透压,必要时检查乳酸;有心脑血管症状或肝肾功能不全者应行相应检查。

  1.3.9.一般患者需定期检查,如尿蛋白或尿微量白蛋白,足部神经系统和周围血管的检查,眼底视网膜病变的检查,心脑血管检查包括心电图、心脏超声检查、动态心电图、头颅CT等。

  1.4.检查注意事项

  1.4.1.诊断糖尿病时 应充分确定其依据的准确性和可重复性,对无急性代谢紊乱者,仅一次血糖达到诊断标准者,必须另一日复测核实,如复测仍未达到诊断标准,应让患者定期复检,直到明确为止。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现暂时的血糖升高,不能以此诊断糖尿病。

  1.4.2.药物的影响 呋塞米、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用,引起糖耐量减低,血糖升高,尿糖阳性。大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒可以使尿糖出现假阳性反应。

  1.5.诊断

  1.5.1.诊断要点

  患者无明显症状或有多饮、多尿、多食、消瘦、视物模糊、手足麻木、乏力疲倦等症状。

  临床上大多患者无明显体征,部分可有肥胖或消瘦、下肢水肿、口腔溃疡、足部溃疡等体征。

  实验室检查提示空腹血糖和/或餐后血糖及随机血糖增高,糖化血红蛋白增高。

  1.5.2.分期

  按照空腹血糖值分类如下。

  FPG<5.6 mmol/L,正常空腹血糖。

  FPG5.6~7.0mmol/L,IFG(空腹血糖受损)。

  FPG≥7.0mmol/L,诊断糖尿病(诊断必须确认)。

  进行OGTT时相应的分类如下。

  2h负荷后血糖<7.8 mmol/L,正常糖耐量。

  2h负荷后血糖7.8~11.lmmol/L,IGT(糖耐量受损)。

  2h负荷后血糖≥11.l mmol/L,诊断糖尿病(诊断必须确认)。

  1.5.3.诊断标准

  1 997年美国糖尿病协会(ADA)对WHO糖尿病诊断标准进行了修改,该标准已于1999年为WHO推荐采用。

  新标准将空腹血浆葡萄糖≥140mg/dl (7.8 mmol/L)下调为空腹血浆葡萄糖≥126mg/dI (7.0mmol/L)。此外,美国糖尿病协会将空腹血浆葡萄糖水平≥110mg/dl(6.Immol/L).但是<126mg/dl(7mmol/L)的人称为空腹葡萄糖低减(IFG)者。

  2.鉴别诊断:

  2.1.糖尿病的症状不具有特异性,因此临床诊断时需警惕以下症状。

  2.1.1.糖尿病以出汗、消瘦、多食为主要症状者易被误诊为甲状腺功能亢进症、恶性疾病。

  2.1.2.以排尿困难、尿频、尿潴留为主要症状者易被误诊为前列腺增生。

  2.1.3.以四肢麻木为主要症状者易被误诊为末梢神经炎。

  2.1.4.女性以外阴瘙痒、皮肤感染为主要症状者易被误诊为阴道炎、泌尿系感染、单纯性皮肤感染。

  2.1.5.以视物模糊为主者易被误诊为眼科疾病。

  2.1.6.以腹泻、食欲缺乏、顽固性便秘为主要症状者易被误诊为肠炎、慢性胃炎、老年性便秘。

  2.1.7.以头晕、头痛甚至意识障碍、昏迷为主要表现者易被误诊为脑血管疾病。

  2.2.临床常见的容易误诊为糖尿病的疾病及特点。

  2.2.1.甲状腺功能亢进症:有典型的高代谢、甲状腺肿和眼病的临床表现,化验甲状腺素升高,促甲状腺素降低,行131I检查,摄碘率升高,有时可有血糖升高,多表现为餐后高血糖,但当甲状腺功能亢进控制后,血糖也降至正常。

  2.2.2.库欣综合征:化验可有血糖的升高,但有向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等典型的临床表现,化验尿17-羟类固醇、游离皮质醇异常,地塞米松抑制试验有阳性表现。

  2.2.3.嗜铬细胞瘤:有消瘦、便秘、血糖升高等表现,但患者有阵发性高血压、低血压休克、心律失常等典型临床表现,化验血、尿儿茶酚胺升高,影像学检查可发现异常腹部包块。

  2.2.4.肝硬化:有消瘦、乏力、腹泻、食欲缺乏等症状,进食后1小时血糖升高,但患者有门静脉高压和肝功能损害的典型临床表现,化验肝功能异常,腹部B超及CT可有阳性发现。

治疗

• 一般治疗

  糖尿病最佳治疗?糖尿病能否治愈?

  目前,医学上无法治愈糖尿病,也无法永远杜绝并发症。所以,血糖控制就是唯一最佳治疗标准。如果能实现血糖长期在一个合理的范围内,就能大幅度的降低并发症发生,提高患者的生活质量。有些糖尿病病人的病情很轻,经过一段正规治疗,特别是适宜的饮食控制,血糖可以降至正常,甚至不用药也可将血糖维持在正常范围,但这并不意味着糖尿病已被治愈,如果放松治疗,糖尿病的症状就会卷土重来。

  糖尿病如何治疗?

  1型糖尿病患者需终生胰岛素治疗,约占糖尿病总人数5%。2型糖尿病患者在改善生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。胰岛素是一种用于长期控制血糖的,强有力的降糖药,注射不会有成瘾和依赖性。肥胖者应根据具体情况酌情减肥,长期坚持进行有规律的合适运动。

  糖尿病患者可以不用胰岛素吗?

  有部分新检查出来的患者对使用胰岛素很抵抗,比较难接受。但是,糖尿病的病人是不论发病早晚的,只要是血糖比较高的病人 ,有严重并发症的病人,包括急性并发症和慢性并发症,都主张尽早用胰岛素把血糖控制下来。

  糖尿病患者一定要用胰岛素吗?

  也有部分患者,医生建议改善生活方式和服用其他药物即可,但是自己不放心,硬要用胰岛素,也是不对的。胰岛素有其副作用,主要是低血糖反应,过敏反应、胰岛素性水肿、注射部位红肿及感染、皮下脂肪萎缩或增生等。切忌听从医生嘱咐,不要自己随便减药或加药。

  糖尿病的详细治疗:

  糖尿病的治疗:

  1.饮食控制

  (1)饮食控制:是基础治疗,需终身坚持,个体化是成功的关键。饮食控制可以降低体重并增加胰岛素敏感性,减少血中胰岛素水平,改善高血精和高血脂。

  (2)热量的计算与运用:根据标准体重及活动量计算每日所需总热量。标准体重(千克体重)的计算方法是:40岁以下者为身高(cm)一105;年龄在40岁以上者为身高(cm)-100,或[身高(cm)一100]x0.9。成人每天每千克标准体重的总热量估计:休息状态下为25—30千卡,轻体力劳动者为30~35千卡、中度体力劳动者为35—40千卡,重体力劳动者为40千卡以上。

  18岁以下青少年每日每千克标准体重所需热量(千卡)=90—3×年龄(岁)。儿童因生长代谢旺盛,为保证其生长发育,所需的热量相应增加,一般与同龄健康儿童摄取的总热量相同。但要注意避免过食和肥胖。

  在妊娠的后期所需热量应增加15%左右,哺乳母亲热量供给要增加30%左右。DM合并妊娠的饮食治疗目的是良好控制DM病情,使血糖尽量恢复正常,这是确保胎儿和母亲安全的关键。提供充足的各种营养素,而不引起餐后高血糖和酮症至关重要。饮食治疗要与运动疗法结合进行,并随着妊娠的继续进行合理地调整。妊娠并非运动疗法的禁忌证,但必须在医护人员的指导下进行,协助控制血糖。

  老年人和伴有其他合并症的病人,应根据具体情况酌情减肥。肥胖者(超过标准体重20%)应严格控制总热量,以期体重下降至正常标准的5%左右。而低于标准体重20%的消瘦病人,或低于标准体重10%的体重不足病人,则应适当放宽总热量,达到增加体重的目的。

  (3)热量的分布:①糖类占总热量50%-60%,包括纤维素40 g。②蛋白质不超过总热量15%。成人0.8一1.2g/(kg·d);儿童、孕妇、乳母、消耗性疾病者1.5~2.0g/(kg·d);糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kg·d),肾功能不全者0.6g/(kg·d)。蛋白质至少1/3来自动物蛋白,以保证必需氨基酸的供给。③脂肪占总热量20%-30%,折合脂肪为50—60 g,饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸各占1/3,胆固醇<300 mg/d。④根据患者生活习惯、病情和药物治疗需要进行安排。可按每日三餐(1/5、2/5、2/5或1/3、l/3、l/3)或四餐(1/7、2/7、2/7、2/7)分配。

  2.运动疗法

  根据患者的年龄、性别、体力、病情及有无并发症情况等,在医生指导下,循序渐进,长期坚持进行有规律的合适运动。运动最好在餐后1小时进行,防止低血糖发生。如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者。应视情况妥善安排。

  运动的作用:①促使肌肉组织利用葡萄糖,使血糖下降;②利用游离脂肪酸;③改善胰岛素的敏感性,减轻胰岛索抵抗;④增加能量消耗,减肥。

  3.病情监测

  定期自我监测血糖,了解血糖控制情况,及时发现低血糖和高血糖;每3-6个月定期瞌测HbA1c,了解血糖总体控制情况,以便及时调整降糖方案。定期检查眼底、血压、尿蛋白、心电图等,了解并发症情况。

  4.药物治疗

  主要包括口服降糖药和胰岛素。

  (1)口服降糖药:主要分为五类。

  1)磺脲类降糖药:

  适应证:残余.0%以上B细胞功能的患者;仅饮食运动而血糖控制不好的非肥胖型2型糖尿病患者;胰岛素用量小于20—30U/d的2型糖尿病患者。

  禁忌证:①1型糖尿病或胰源性糖尿病;②严重或长期的高血糖患者,没有或几乎没有胰岛素分泌者;③妊娠和哺乳期妇女;④急性糖尿病并发症时;⑤严重的心、脑、眼等并发症者;⑥对磺胺或类似化合物过敏或有不良反应者;⑦合并急性严重感染、大手术、创伤者;⑧易发生严重的低血糖疾病者。不良反应:常见的为低血糖、体重增加、皮肤过敏反应和胃肠道反应。

  不良反应:副作用主要是低血糖,其他为消化道反应、肝功能不良、血液学异常和皮肤异常等。

  2)瑞格列奈降糖药:

  适应证:残存30%以上B细胞功能的患者;单纯饮食控制不好的非肥胖2型糖尿病者。

  禁忌证:①严重或急性肝肾功能障碍者;②对格列奈类过敏者;③不宜口服降糖药者;③孕妇、哺乳妇女;⑤12岁以下儿童;⑥I型糖尿病患者。

  不良反应:最常见的不良反应为轻度低血糖、头痛和头昏、短暂的视力障碍、腹泻或呕吐,少见肝酶水平轻度而短暂的升高。

  种类:瑞格列奈(诺和龙)是一种非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。其作用特点为吸收和代谢迅速,半衰期和达峰时间约为l小时,故能迅速降低餐后血糖,也称为“餐时血糖调节剂”。剂量范围是0.5~6mg/天,分次、进餐时口服。由于是新药,安全性仍需进一步观察。

  3)双胍类降糖药:

  适应证:①肥胖2型糖尿病者,单纯用饮食控制不好者;②l型糖尿病者,双胍类与胰岛素合用,有协同作用;③2型糖尿病者,双胍类可与磺脲类协同作用。

  禁忌证:①急性心肌梗死,充血性心力衰竭,低血压,急、慢性心肺功能不全;②肝功能衰竭;③全身麻醉后;④酗酒、乙醇成瘾;⑤急性中、重度感染;⑥卒中、妊娠;⑦血、尿酮体阳性者;⑧重症贫血、合并缺氧性疾病。

  不良反应:胃肠道反应;与磺脲类或胰岛素合用时,也可发生低血糖;乳酸中毒。

  种类:目前临床上广泛应用的为二甲双胍,500~l 500 mg/d,分2~3次口服,最大量不超过2 000 mg/d;另一种制剂为苯乙双胍,50—150 mg/d,分2~3次口服,此药现已少用。

  4)α-糖苷酶抑制剂:单独用者不发生低血糖,与磺脲类或胰岛素合用时也可发生低血糖。

  适应证:可用于1型与2型糖尿病,特别是餐后高血糖患者。

  禁忌证:①对α-糖苷酶抑制剂过敏者;②酮症酸中毒、高血糖昏迷者;③严重感染,腹部手术后;④肝硬化、严重肝功能障碍者;⑤有消化吸收障碍的慢性肠道疾病者、重度疝、结直肠狭窄者;⑥肾功能障碍;⑦儿童、妊娠、哺乳妇女。

  不良反应:胃肠道反应。

  种类:阿卡波糖,主要抑制α-淀粉酶,每次50~100 mg,每日3次,口服;伏格列波糖,主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,每次0.2 mg,每兀3次,口服。此类药应随第一口主食嚼碎服用。

  5)噻唑烷二酮类:为新一类抗糖尿病药物,通过增强对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗而发挥作用,故又称胰岛素增敏剂。

  适应证:对于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖抹病效果显著。

  禁忌证:①慢性心功能不全、急性心力衰竭患者、水肿患者;②严重贫血患者;③妊娠、哺乳妇女、儿童;④肝功能障碍者;⑤对增敏剂过敏者;⑥糖尿病酮症酸中毒。

  不良反应;体重增加,水肿。

  种类:罗格列酮,用量为4—8 mg/d,分1-2次,口服;吡格列酮,用量为15—30 mg/d,每日1次,口服。

  (2)胰岛素:

  1)适应证:1型糖尿病;糖尿病急性并发症;糖尿病出现严重合并症及手术、妊娠和分娩;2型糖尿病病人经饮食和口服降糖药物治疗血糖未良好控制者;继发性糖尿病。

  2)胰岛素种类:按作用快慢和持续时间分短效、中效、长效和混合胰岛素(短效和中效按不同比例混合);按制剂来源分动物(猪、牛)胰岛素和基因重组人胰岛素。人胰岛素类似物(优泌乐)。

  3)胰岛素剂量:剂量应高度个体化,从小剂量(24U/日)开始,根据所选剂型分次餐前注射,以后每隔3~5天根据尿糖和血糖监测结果调整剂量,直至达到理想控制。

  4)胰岛素用法

  皮下注射:强化疗法(三餐前15~30分钟注射速效或短效胰岛素,睡前亦可注射中效胰岛素)、常规疗法(混合胰岛素早、晚餐前注射)和联合疗法(口服降糖药物+中效胰岛素),对于1型糖尿病建议采用强化疗法,2型糖尿病多采用联合疗法。

  肌肉注射:现已少用。

  静脉注射:仅使用短效胰岛素,多在不能进食时、出现严重慢性并发症和合并症、急性并发症时使用。

  胰岛素注射用具:针式注射器、笔式注射器、胰岛素泵、无针注射器。

  用于针式注射器的胰岛素浓度为40U/ml(即瓶装),用于笔式注射器和胰岛素泵的胰岛素浓度为100U/ml(即笔芯)。

  5)胰岛素副作用:主要是低血糖反应,其他有过敏反应、胰岛素性水肿、注射局部皮肤红肿及小结、皮下脂肪萎缩或增生。

  (3)其他降糖药

  1).胰高血糖素样肽-1(GLP-1)

  该药用于2型糖尿病磺酰脲类和(或)二甲双胍治疗不能达标的病人,开始计量5μg,每天2次,早晚餐前60分钟,在治疗1个月后可增加到10μg,每日2次。

  2).二肽基肽酶-4(DPP一4)抑制剂

  可用作单一治疗药物,也可用作其他两种口服降糖药(二甲双胍或噻唑烷二酮)的辅助药物。开始剂量每日早上100mg,如果肌酐清除率在30~50ml/(min·l.73m2),剂量减为每日50mg,如果肌酐清除率<30ml/(min·l.73m2),剂量减为每日25mg,每天最大剂量为100mg。

  3).胰酯酶抑制剂

  奥利司他为胰酯酶抑制剂,应用120mg/d可明显降低血糖(加饮食控制),并可减少口服磺酰脲类药物的用量,使血总胆同醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)、甘油三酯、载脂蛋白B、低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白(IDL—C/HDL一C)比值下降,但部分病人需要补充脂溶性维生素。对减轻体重,并维持减肥效果也有较好疗效。可作为糖尿病病人的减肥治疗。

  4).胰淀素类似物

  普兰林肽是合成人胰淀素类似物,具有抑制高血糖素分泌、抑制胃排空、降低食欲和体重的作用,与餐时胰岛素合用可降低50%的胰岛素剂量,防治胰岛素治疗后的体重增加,对于1型糖尿病开始用15μg,逐渐增加到每日30~60μg,对于2型糖尿病开始每日60μg,可逐渐增加到120μg。

  (3)用药选择:

  1)超重、肥胖患者(BNI≥24 kg/m2):①饮食、运动、控制体重加二甲双胍治疗,3个月后HbA1c>6.5%者加用以下药物中的一种或多种:噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、α-糖苷酶抑制剂;②3个月后仍然GHbA1c>6.5%者加用胰岛素治疗。

  2)非超重患者(BMI<24 kg="" m2="" -="" 3="" hba1c="">6.5%者加用胰岛素治疗。

  5.治疗目标

  控制高血糖(使血糖正常),纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状,防止或延缓并发症,保障儿童生长发育,维持良好健康和劳动及学习能力。

  糖尿病并发症和合并其他代谢异常的控制

  1.糖尿病高血压的治疗

  糖尿病高血压的治疗首选血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药、钙通道阻滞药、α一受体阻断药、β一受体阻断药、利尿剂均可应用。

  2.调脂治疗

  对于以胆固醇和低密度脂蛋白升高为主的血脂紊乱首选他汀类降脂药,辛伐他汀每日20-40mg,睡前口服或阿托伐他汀每日10mg睡前口服等.如果以甘油三酯升高为主(TG>5.6mmnol/L)可首选贝特类降脂药,非诺贝特胶囊(力平之)200mg每日口服。其他降脂药也可选用,如缓释烟酸、浓缩ω-3脂肪酸。

  3.抗血小板聚集

  l型、2型糖尿病年龄>40岁,有心血管危险因素或心血管疾病者(包括血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、白蛋白尿),建议每日口服阿司匹林75~162mg,年龄在30~40岁之间有心血管危险因素存在时可考虑用阿司匹林,年龄小于21岁者由于有增加瑞氏综合征(Reye综合征)的危险所以不建议用阿司匹林,年龄在21—30岁之间者无研究结果。伴有严重、进展性心血管疾病者阿司匹林可与其他抗血小板聚集药如氯吡格雷合用,有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者不建议使用阿司匹林。

  4.糖尿病酮症酸中毒

  治疗的目的在于加强肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖的利用,逆转酮血症和酸中毒,纠正水和电解质失衡。治疗措施应根据病情严重程度不同而定。对于仅有酮症,无明显脱水及酸中毒,神志清楚,能进食的病人,可只皮下给予普通胰岛素治疗。

用药

口服降糖药和胰岛素。降糖药:磺脲类降糖药、瑞格列奈降糖药、双胍类降糖药、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等。

饮食

• 饮食保健

  1.饮食禁忌:糖尿病患者最烦恼的是吃什么与不应该吃什么的问题。但是其实这类问题的答案不应绝对化,也不能一成不变。饮食治疗是糖尿病的基础治疗,对降低血糖、控制体重十分重要。但是,饮食治疗不等于“饥饿疗法”,糖尿病人并没有绝对不能吃的食物,只要每天按照所需总热量合理分配饮食,糖尿病人也能品尝各种美味佳肴。过度节食会引起低血糖后血糖反应性升高,不利于血糖的平稳控制。

  而且不能吃什么也要应因人而异,对明显消瘦、患消耗性疾病或者妊娠期的糖尿病患者,应当适当放宽饮食控制标准。

  2.适宜吃的水果:凡重症患者,在血糖未满意控制以前,应免用水果。对血糖控制不佳的患者来说,应禁食含糖量超过5%的瓜果。病情稳定、血糖控制较好(空腹血糖小于6mmol/L,餐后2小时血糖小于8 mmol/L)的患者,水果选择的范围就大得多,可以食用含糖量在12%以下的水果,但应将水果的热量计算在总热量内。建议从少量开始,进食水果的时间最好在空腹和两餐之间。

  3.饮食指南:根据患者病情轻重、体重、工作及活动强度、并发症等情况制定个性化的切实可行的饮食方案。饮食治疗是所有类型糖尿病治疗的基础,尤其是肥胖或超重患者更为重要。

  3.1.戒烟、限酒、饮食定时定量。

  3.2.制定总热量和每天膳食计划

  根据年龄、性别、职业、理想体重[理想体重=身高(cm)-105]以及患者劳动强度来估计每天所需总热量。可一日三餐或四餐,三餐热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3,四餐热量分配为1/7、2/7、2/7、2/7。

  3.3.合理调整三大营养素的比例

  美国糖尿病协会(ADA)主张,糖尿病患者饮食中糖类应占总热量的55%~60%;蛋白质摄入量约占每天总热量的15%~20%;每天脂肪摄入总量不能超过总热量的25%,如肥胖患者,尤其有血脂过高或有动脉硬化者,脂肪摄入量应视具体情况进行调整。

  3.4.因人而异,制定个性化的食谱

  根据糖尿病患者的生活习惯、劳动强度、体型、糖尿病类型、年龄、并发症轻重、病程长短、工作性质等具体情况制定个性化的食谱。

  3.5.食物的选择与注意事项

  一般不宜食用含葡萄糖的甜食(发生低血糖除外)。满足口感可使用糖的代用品(甜味剂),如木糖醇、甜叶葡糖精等。碳水化合物主要有谷类、薯类、豆类、含糖多的蔬菜和水果等。以谷类为主食者要尽可能选择粗制品。选择脂类食品时,应尽量减少动物性脂肪的摄入量,适当摄入植物性脂肪。动物性脂肪主要来源于肥肉、猪油。畜肉、羊肉、生肉的含脂量低,而猪肉的含脂量高。鱼及水产品含脂最低,其次为禽、肉和蛋。DM病人烹调用油也应限制(植物油2~3汤匙),食用的花生、瓜子等零食需计算在总热量和脂肪用量内。动物性蛋白主要来源于畜肉、禽肉等动物的瘦肉类及鱼、虾、蛋类、乳品类等。植物性蛋白含量最高的是豆类。每日主食即可提供25~50g蛋白质。可适当进食一些新鲜水果,补充维生素。

  4.糖尿病食物宜忌顺口溜:

  4.1.饮水:冷热开水,多多益善。油脂:一餐一匙,按量为宜。

  4.2.米面:巧妙搭配,一碗不多。食盐:清淡饮食,咸腌不吃。

  4.3.蔬菜:绿红黄白,多吃不%