【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨病位脘腹胀满疼痛,嗳气厌食,呕吐酸腐,吐后反快,大便臭秽,或干呕,饥不思食,口燥咽干,胃脘嘈杂,苔黄腻或苔少,脉滑实或细,病位在胃;呕吐痰涎,脘腹痞满.食欲不振,大便溏薄,舌淡苦白腻或薄白,脉滑或细弱,病位在脾;呕吐吞酸,嗳气频作,胸胁攻窜胀痛,口苦,多因情志触发,脉弦或细弦,病位在肝。
2.辨虚实实证呕吐,发病急骤,病程较短,呕声响亮,吐物量多,体壮脉盛;虚证呕吐,发病缓慢,病程较长,呕卢微弱,吐物量少,或仅为清水稀涎。体虚脉弱。
二、治疗原则
和胃降逆是基本治疗原则。但应根据实虚之不同分别予以治疗。偏于邪实者,治宜祛邪为主,分别采用解表、清暑、利湿、消食、化痰、导滞、攻下、理气或催吐等法,邪去则呕吐白止。偏于虚者,治宜扶正为主,分别用健脾益气、温中散寒、养阴和胃等法,正复则呕吐自愈。虚实央杂者,当标本兼顾,审其标本缓急之主次而治之。
三、应急措施
暴吐者,在明确诊断后,及时对症治疗,采取催吐或止吐等应急措施。切忌在不明病因情况下滥用止吐方法治疗。
1.呕吐剧烈,阴液耗伤者,予补液治疗,以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
2.制半夏15g,牛姜3片,水煎服。止吐。
3.暴饮暴食或误食毒物、药品等.引起呕吐,采用催吐法,以因势利导。以压舌板或鹅毛等物刺激咽部,引起反射性呕吐。或烧盐熟水凋饮,以指探吐。或瓜蒌0.5g,藜芦0.5g,共研细末吞服。
4.如若大便不通,催吐后可予攻下,以排出余毒或积滞。可用生大黄粉3~6g吞服,或选大承气汤水煎服。
四、分证论治
1.饮食停积证
症舌脉:呕吐酸腐食物,吐后反快,胃脘胀满,暖气厌食,大便秘结或臭秽不爽,舌苔厚腻或垢。脉滑实。
病机分析:饮食所伤,食滞停积十胃.胄气壅滞不降,胃气上逆,食随逆气而上,故呕吐酸腐食物;食积阻滞中焦气机,吐后气机得通,故吐出为快;气机阻滞丁胃则胃脘胀满,厌食;胃气上逆则嗳气;中焦气机升降失常,大肠传导失司,故大便秘结或臭秽不爽;舌苔、脉象均为饮食停积于胃之象。
治法:消食化滞,和胃降逆。
方药运用:
(1)常用方:保和丸加减。药用山楂、神曲、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。
方中以山楂为主药,酸温性平,善消腥膻油腻之肉积,行瘀破滞,除饮食停滞;辅以神曲消食醒脾,而化酒食陈腐之积,莱菔子消食下气,可消面食、痰浊之滞,三药合用,消导之力专,可消各种饮食积滞,积滞去,则胃气降。呕吐止;食积郁滞,必生痰湿,故佐以陈皮、半夏燥湿化痰,理气和胃,降逆止呕,茯苓健脾利湿,使湿有出路,取“二陈”之意;积久易化热,故用连翘清热散结止呕。
(2)加减:因肉食而吐者,重用山桔;因米食而吐者,加谷芽;因面食而吐者,重用莱菔子;因食鱼蟹而吐者,加生姜、苏叶;因食豆制品而吐者,加生萝卜汁;因过量饮酒而吐者,加葛花、枳棋子,重用神曲,或改用葛化解酲汤;腹满便秘者,加生大黄、枳实以荡涤胃肠,导滞通腑,使浊气下行;胃中有热,伴口臭口干,苔黄腻者,加芦根、黄连、黄芩;胃寒伴胃痛,嗳气畏冷,舌淡,脉弱者,去连翘,加干姜、砂仁。
(3)临证参考:本证不可强行止呕,因暴饮暴食或饮食不沾引起呕吐,证见脘腹胀满疼痛,泛泛欲吐,或欲吐不得者,可用吐法,因势利导,使食积或不清之食物尽早吐出,邪去止安,方法见本节应急措施中催吐法有夫内容。
2.肝气犯胃证
症舌脉:呕吐泛酸,恶心,口苦,嗳气频作,脘胁烦闷不适,嘈杂.每因情志过激而证情加剧,舌边红,苔薄腻或微黄,脉弦。
病机分析:肝气犯胃,胃失和降,其气上逆则恶心呕叶,嗳气频作,嘈杂泛酸;肝胆相表里,肝气失和则胆汁上溢,故见口苦;肝循两胁,胃居中脘,肝胃不和则气滞不畅,见胁脘烦闷不适,此证乃肝郁所致,情志相激,肝郁加重,横犯胃土,故可加重病情;舌苔、脉象均为肝气犯胃之象。
治法:理气疏肝。和胃降逆。
方药运用:
(1)常用方:大柴胡汤加减。药用柴胡、半夏、枳实、黄芩、芍药、生姜。
方中柴胡疏肝理气为君药;枳实行气散结,调畅气机,与柴胡相配,一升一降,可散肝之郁结,泄胃之逆气,半夏降逆和中止呕,共为臣药;佐以芍药涵养肝血补肝体,使柴胡疏泄肝气不致太过,使枳实破气消滞之性行而不伐,黄芩苦寒,清肝胆气分之热;生姜助半夏和胃降逆止呕为使药。
(2)加减:大便秘结者.加大黄;肝郁化热。热象重者,加黄连、吴茱萸、郁金以清肝泻火,辛丌苦降;化火伤阴者,少加石斛、沙参以养阴。
(3)临证参考:本证还可用半夏厚朴汤合左金九治疗。
3.外邪犯胃证
症舌脉:突发呕吐,脘腹满闷,泛恶,伴恶寒发热、头痛、周身酸楚等,舌苔薄白或白腻,脉浮紧。
病机分析:寒邪外袭,致营卫失和。气机逆乱,胃失和降,上逆而呕吐突发,起病急;寒束肌表,卫阳被遏,汗不得泄,则恶寒发热,头痛,周身酸楚;升降失常则脘腹满闷,泛恶;舌苔、脉象为寒湿内困之征。
治法:散寒解表,和胃降逆。
方药运用:
(1)常用方:藿香正气散加减。药用藿香、半夏曲、厚朴、苏叶、白芷、桔梗、白术、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草。
方中以藿香芳香辟秽,理气和中止呕,并能发散风寒为君药;以半夏曲燥湿消滞.和胃止呕,厚朴宽胸下气,行气化湿,苏叶、白芷两药解表邪,利气机,助茬香外散风寒,兼芳香化湿,共为臣药;陈皮理气燥湿健脾和中,茯苓、白术健脾去湿,大腹皮行气利湿,桔梗宣肺利膈.共为佐药;甘草调和诸药为使药。
(2)加减:表邪偏重者,加防风、荆芥;兼宿滞者,加服保和丸;寒偏重者,加砂仁;夏令感受暑湿之邪者,加佩兰、鲜荷叶、六一散;若感受秽浊之气者,可予玉枢丹,每次0.6~1.5g,每日2次,温开水磨服。
(3)临证参考:外邪引起呕吐以寒湿、暑湿多见,故在相应季节可常服藿香正气丸以解表化湿,理气和中,则邪不内侵,无呕吐之后患。
4.痰饮内阻证
症舌脉:呕吐清水痰涎,脘腹满闷,口干不欲饮,饮水则吐,胃中水卢辘辘,头眩心悸,苔白滑或腻,脉弦滑。
病机分析:痰饮停滞胃中,胃失和降而上逆则呕吐清水痰涎,脘腹满闷,胃中水声辘辘;津不能上润于口则口干;痰饮停于胃中,故不欲饮,饮水则吐;饮邪上犯,清阳之气受阻不展.故头眩心悸;舌苔、脉象均为痰饮内停之象。
治法:温化痰饮,和胃降逆。
方药运用:
(1)常用方:二陈汤加味。药用半夏、陈皮、生姜、茯苓、甘草、乌梅。
方中半夏辛温而燥.能燥湿化痰散结,理气和中止呕为君药;陈皮芳香味苦,性温而燥,能行气健胃.燥湿化痰饮,加生姜同煎因其与半夏性味相同,两药相须配对,可使半夏降逆止呕、和胃化痰饮之功得以加强,起协同作用,同时又可制半夏之毒,共为臣药.三药相配则降逆止呕,理气健脾和胃,化痰饮;痰饮由湿生,故佐以茯苓健脾渗湿;甘草和中健脾同时义调和诸药,少量乌梅与半夏、陈皮相配,则散中有收,与甘草合而化阴保津,燥中有润,使痰饮去而气津不伤,共为使药。
(2)加减:纳差者,加砂仁、白蔻仁;若痰饮化热见心烦口苦、失眠者,加竹茹、枳实、黄连以清胆和胃,化痰饮、止呕吐;若脾气虚者,加苓桂术甘汤;若胃气虚弱,痰饮内阻者,选用旋覆代赭汤。
(3)临证参考:本证还可用泽泻汤加味(泽泻15~30g,茯苓30g,天麻15g,制半夏15g)治疗。
5.脾胃虚寒证
症舌脉:呕吐反复迁延不愈.劳累或饮食不慎即发,伴神疲倦怠,胃脘隐痛,喜暖喜按.畏寒肢冷,面色胱白,舌质淡或胖,苔薄白,脉弱。
病机分析:脾胃虚寒,呕吐日久,脾胃纳运司,中阳不振,无力运化腐熟水谷。胃气上逆故每当劳累、饮食不慎则呕吐;胃中虚寒则胃脘隐痛,喜温喜按;中阳不振,阳气不达四末,则畏寒肢冷,面色咣白;舌苔、脉象均为脾胃虚寒之征。
治法:温中健脾,和胃降逆。
方药运用:
(1)常用方:附子理中丸合香砂六君子汤加减。药用附子、干姜、人参、炙甘草、白术、砂仁、木香、生姜。
方中附子、干姜温中散寒。附子辛甘大热,禀雄壮之质,走而不守,有斩关夺将之气,为通行十二经纯阳之要药,具回阳补火,散寒除湿之功,干姜辛而大热,纯阳之味,守而不走,有温中、同阳、通脉之力。二药合用相须配对,使温中散寒作用大为增强,共为君药;人参、白术、炙甘草健脾益气,协助附子、干姜振奋脾阳、温中散寒、和胃止呕。为臣药;佐以木香温中理气,治胃中寒痛,砂仁醒脾散寒,降胃中滞气,生姜温中散寒止呕;甘草为使,调和诸药。
(2)加减:呕吐清水者,加吴茱萸以温中散寒,降逆止呕;若呕吐酸水者加黄连、竹茹。
(3)临证参考:本证治疗时除温中止呕外,尚可增加益气温中、散寒制酸之品,如黄芪、高良姜、川椒、乌贼骨等。
6.胃阴亏虚证
症舌脉:时时十呕恶心,呕吐少量食物黏液,饥不欲食.口燥咽干,大便干结.舌红少津,脉细数。
病机分析:各种原凶致阴津耗伤,胃中阴津亏耗,津伤气少,胃失濡养,气失和降,胃气上逆,而致时时下呕,恶心.呕吐少量食物黏液;胃刚津亏虚,影响胃的腐熟受纳功能,故饥不欲食;胃阴耗伤,津液不得上承于口,故口燥咽干;不能下濡大肠则大便干结;舌脉均为阴津不足之象。
治法:滋养胃阴,降逆止呕。
方药运用:
(1)常用方:麦门冬汤加减。药用麦冬、人参、甘草、粳米、大枣、半夏。
方中重用麦冬甘寒清热滋胃阴为君药;臣以人参益气生津;甘草、大枣、粳米滋养脾胃,使中焦气阴得复,半夏和胃降逆止呕,同时又可制甘润之品滋腻伤胃,四药共为佐使药。
(2)加减:阴虚重者,加石斛、沙参、生地;气阴两虚者,人参改用西洋参以益气养阴生津而不燥;大便干结者,加火麻仁,去人参,并加蜂蜜,但消渴病人禁用蜂蜜,可加熟地、当归;呕吐甚者,加竹茹、枇杷叶;胃巾有热者,并见吞酸、口臭、溲赤者,加石膏、知母、芦根;胃阴虚兼气逆肝旺者,证见干呕频频,心烦而红,口干苔剥或苔薄少津,脉细弦者,用石斛、沙参、麦冬、丁香、沉香、制半夏、生地、陈皮、竹茹、绿萼梅。
(3)临证参考:本证治疗以养阴救液为主,如胃阴枯涸,须用大量养阴生津之品,并要重用石斛,同时以两洋参炖汤代茶饮。
五、其他疗法
1.中成药
(1)饮食停滞
①保和丸:每次6~9g,每日2次。用丁食积停滞,消化不良,脘腹胀满,嗳腐吞酸。
②枳实导滞丸:每次6~9g,每日2次,空腹温开水送服。用于食积气滞,脘腹胀痛,不思饮食,大便秘结。
(2)肝气犯胃
①舒肝丸:每次1丸,每日2~3次,温开水送服。用于肝气郁滞,胸胁胀痛,胃脘疼痛,嘈杂呕吐,嗳气泛酸。
②左金丸:每次3~6g,每日2次,温开水送服。用于肝火犯胃,脘胁疼痛,口苦嘈杂,呕吐酸水。
③戊己丸:每次3~6g,每日2次,温开水送服。用于肝胃不和,口苦嘈杂,呕吐吞酸。
④香砂养胃丸:每次9g,每日2次,温开水送服。用于消化不良,不思饮食.呕吐酸水,胃脘胀满,网肢倦怠。
(3)寒邪犯胃
①藿香正气软胶囊:每次2~4粒,每日2次,口服。用于外感风寒,内伤湿滞,头痛昏重,脘腹胀痛,呕吐泄泻。
②痧药(又称痧气丸、痧气蟾酥丸):每次10~30粒,每日1次,温开水送服。用于夏月贪凉饮冷,猝然闷乱烦躁,吐泻腹痛,牙关紧闭,四肢厥冷。
③人丹:每次10粒或20粒,口服或含服。用于中旨受热,恶心呕吐,头目眩晕,伤食伤酒,消化不良,水土不服,晕车晕船。
④纯阳正气丸:每次1.5~3g.每日1~2次,温扦水送服。用于暑天感受寒湿,腹痛吐泻,胸膈胀满.头痛恶寒,肢体酸重。
(4)脾胃虚寒
①附子理中丸:每次1丸,每日2~3次,姜汤或温开水送服。用于脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻,手足不温。
②附桂理中丸:每次1丸,每日2~3次,开水送服。用于巾寒腹痛,呕吐泄泻,手足厥冷。
(5)胃阴不足
阴虚胃痛冲剂:每次1袋,每日3次,温开水冲服。用于胃阴不足引起的胃脘不适和呕吐。
2.单验方
(1)频嚼生姜。用于干呕不止及胃寒吐。
(2)丁香、半夏各10g,加生姜4片,同煎温服。治脾胃虚寒吐。
(3)鲜芦根250g,切碎,水煎取浓汁,频频饮用。治胃热呕吐。
(4)藿香10g,炒苏子10g,水煎服。治外感夹食之呕吐。
(5)藿香10g,半夏10g,水煎服。治外感湿邪所致呕吐。
(6)饭锅巴,如掌大一块,焙焦研细末,生姜汤送下。治饮食停滞呕吐。
(7)黄连、苏叶各3g,水煎服。治胃热呕吐。
(8)乌梅肉150g,蜂蜜150g,熬膏,日服3次,每次20ml。治胃阴不足呕吐。
3.食疗方
(1)伤食呕吐
①山楂麦芽饮:山楂与炒麦芽各10g,将山楂洗净,切成薄片,与炒麦芽同放杯内,加开水,盖上杯盖,泡30分钟即成。代茶饮。
②莱菔粥:莱菔子炒研未,与粳米同煮粥,频频服。
(2)胃热呕吐
①鲜芦根60g,水煎,频频饮。每次量不宜过多。
②西瓜鲜汁,少量多饮。
③枇杷饮:枇杷叶与鲜芦根各10g:将枇杷叶用刷子刷去毛,洗净、烘干,鲜芦根洗净,切成片。同放锅内,加清水适量先武火烧沸后,转用文火煎30分钟,代茶饮,温服。
(3)痰饮呕吐
①姜汁米汤:生姜汁3~5滴。滴于米汤内频服。
②橙子煎:橙子水泡去酸味,加蜜煎汤频服。
(4)肝气犯胃呕吐
①橘饼少量,时时嚼服。
②砂仁藕粉:砂仁1.5g,木香1g,研细末,和藕粉、白糖一起冲服。
(5)虚寒呕吐
①蜜姜汁:姜汁半茶匙,蜜1汤匙,开水调服。
②陈皮红枣饮:红枣3个去核,陈皮1块,水煎饮服。
③干姜煎水,频饮;或干姜研细末,每次用3克,粳米粥调服。
(6)阴虚呕吐
①陈皮梅,每次5个,煮烂食之。
②雪梨汁、荸荠汁、藕汁,均可常饮。
③羊乳饮:羊乳1大茶杯,竹沥水2茶匙,蜂蜜2荣匙,韭菜汁1茶匙。先煮羊乳,熟后放入竹沥水、蜂蜜及韭菜汁,调匀,待温频饮之。
④生地黄粥:鲜生地150g,洗净捣烂,纱布挤汁。先用粳米50g,冰糖适量,同入砂锅内,加井水800ml煮成稀粥后,将生地黄汁冲入,改文火,再煮一沸即可。每日3次温服。
4.药物外敷及局部用药
(1)吴茱萸30g,生姜汁适最。吴茱萸研末备用,临用时取3g调姜汁贴敷,取穴中脘、足三里、神阙,每天换药1次。适用于肝气犯胃呕吐。前3药共为细末,用姜汁调成糊状,敷神阙
(2)佛手、明矾、半夏各等份,生姜汁适量。穴,日1次。适用于痰饮内阻呕吐。
(3)大黄、丁香、甘草各等份,共研细末,过筛备用。用时取药末10g,撒于黑膏药中间,贴神阙穴,每日换药1次。用于胃热呕吐。
(4)生姜15g,半夏10g,上两药捣烂后炒热,将炒热的药物外敷脐中,纱布覆盖,胶布固定,每日换药1次。用于寒饮呕吐。
(5)大葱、胡椒、吴茱萸各适量,将上药共捣烂,炒热,敷于脐部,外以纱布覆盖,胶布同定,每天换药1次。用于胃寒呕叶。
(6)吴茱萸适量,研为细末,大葱1根捣烂,加吴茱萸粉,用醋或开水调成膏,贴涌泉穴。用于寒性呕吐。
(7)蓖麻子仁捣烂,敷涌泉穴。治热性呕吐。
(8)白矾、绿石各等份,共研为细未,加面粉适量,用醋或开水调成膏,贴涌泉穴。用于热性呕吐。
(9)鲜地龙若干条,洗净泥土,撒上白砂糖,顷刻化为糊状,加面粉适量和成药饼,贴涌泉穴。用于热性呕吐。
5.针灸
(1)梁丘穴,用28号或30号1.5寸毫针,针尖滑经络略向上斜刺,得气后拇指向后轻微缓慢捻转和提捕2~3次,约1~2分钟至恶心呕吐消失为止,留针15~20分钟,捻转时有针感向上传导至腹部更好。
(2)内关穴,用28号或30号1.5寸毫针,针尖向上斜刺0.5~1寸,得气后提插捻转(平补平泻)1~5分钟,针传到同侧上臂或胸部,留针15分钟。
(3)取中脘、内关、足三里、公孙。随证配穴:寒叶加支止、胃俞、神阙(隔盐炙);热吐加合谷、委中(刺血)、金津玉液(刺血)、尺泽;肝气犯胃加太冲、阳陵泉、脾俞}痰饮内阻加丰降;食积加天枢、下脘;胃虚加脾俞。实证用泻法,虚证用补法或加灸。
6.灸法脾胃虚寒者宜灸隐白、脾俞。
7.推拿指压内关穴。
【转归与预后】
一、转归
因寒邪犯胃、饮食不节、情志失调、痰饮内停所引起的实证呕吐,一般经及时治疗,多向愈,若辨证有误,或治疗不当,则由实至虚形成虚实夹杂或虚证呕吐,经正确治疗仍可向愈,但易时作时止,每因情志、饮食、劳累等因素而诱发。呕吐反复发作,迁延不愈,以脾胃虚寒或胃阴不足为主者,治之多不易。
二、预后
若呕吐单独出现,无论实证虚证,随着病因的祛除,呕吐多自行停止,预后良好。若与其他疾病并见,或久吐而不愈者,应找出引起呕吐的原发病因加以治疗,否则呕吐难愈。若呕吐久不止,致使脾胃长期受损,后天化源不足,会影响人之体质,变生他病。