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1 感染途径

2 症状

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4 治疗

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6 饮食

天疱疮

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:皮肤性病科,皮肤病科

• 常见症状:鳞屑,皮肤瘙痒,口干,高热,淋巴结肿大,红斑

• 传染性:不会传染

• 患病部位:皮肤

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  天疱疮不是遗传病,但是小部分患者的发病可能与遗传有关。有家族史的家庭成员,发生的比率比没有家族史的要高些,说明天疱疮的发病与遗传有一定关系,但是无明确的对应关系。具体病因如下:

  本病病因尚未完全明确,现认为是一种自身免疫性疾病。天疱疮的抗原主要是桥粒,抗体主要是IgG,可见四种IgG亚型,少数为IgA。抗体结合到表皮细胞上,导致棘刺松解。天疱疮抗原的cDNA序列与钙粘蛋白有明显的同源性,故天疱疮抗体也损害了表皮细胞间的粘连功能,导致棘刺松解。

• 环境因素

  天疱疮不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。天疱疮是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  本病病因尚未完全明确,现认为是一种自身免疫性疾病。天疱疮的抗原主要是桥粒,抗体主要是IgG,可见四种IgG亚型,少数为IgA。抗体结合到表皮细胞上,导致棘刺松解。天疱疮抗原的cDNA序列与钙粘蛋白有明显的同源性,故天疱疮抗体也损害了表皮细胞间的粘连功能,导致棘刺松解。

症状

• 鳞屑,皮肤瘙痒,口干,高热,淋巴结肿大,红斑

  临床表现

  天疱疮的特征很明显,大小不等的、松弛、充满液体的水疱,某些类型的天疱疮还出现鳞屑状斑片。轻轻牵扯表皮很容易从皮肤上分离。好发年龄段位于40~60岁。无明显性别差异。黏膜和皮肤先后或同时受累,病程迁延,反复发作,其中寻常型最为常见且最严重,若不及时治疗,则死亡率很高。

  1.寻常型天疱疮:

  1.1.口腔

  较早出现病损。常先有口干、咽干或吞吐咽时感到刺痛,1~2个或广泛发生的大小不等的水疱,疱壁薄而透明,水疱易破、呈不规则的糜烂面;留有残留的疱壁,并向四周退缩;若将疱壁撕去,常一并无痛性地撕去邻近外观正常的黏膜,并遗留下一鲜红的创面,这种现象被称为揭皮试验阳性。假若在糜烂面的边缘处轻轻插人探针。可见探针无痛性进入黏膜下方,这是棘层松解的现象,具有诊断意义。病损可出现在软腭、硬腭、咽旁及其他易受摩擦的任何部位,疱可先于皮肤或与皮肤同时发生。继发感染则病情加重.疼痛亦加重。患者咀嚼、吞咽,甚至说话均有困难,有非特异性口臭,淋巴结肿大,唾液增多并带有血迹。

  1.2.皮肤

  病损多发生于前胸、躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。早期仅在前胸或躯干处有1~2个水疱,常不被注意。在正常皮肤上往往突然出现大小不等的水疱,疱不融合,疱壁薄而松弛、易破,破后露出红湿的糜烂面,感染后可化脓形成脓血痂,有臭味,以后愈合并留下较深的色素。用手指轻推外表正常的皮肤或黏膜,即可迅速形成水疱,或使原有的水疱在皮肤上移动,在口腔内,用舌舐及黏膜,可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去,这些现象称Nikolasky征,即尼氏征,具有诊断价值。皮肤损害的自觉症状为轻度瘙痒,糜烂时则有疼痛,病程中可出现发热、无力、食欲不振等全身症状;随着病情的发展,体温升高,并可不断地出现新的水疱。由于大量失水、电解质紊乱。患者出现恶病质,可因感染而死亡。

  1.3.鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可发生与口腔黏膜相同的病损,往往不易恢复正常。

  2.增殖型天疱疮:

  本病少见。临床上分为轻型和重型。早期损害类似寻常型天疱疮,也有口腔黏膜损害,可能是寻常型灭疱疮发展阶段的一种表现,也有开始为增殖型天疱疮而后发展为寻常型天疱疮的病例。该型患者抵抗力较强,病程更为缓慢,通常预后较好。损害主要限于腋、股、臀沟、乳 房下、脐、生殖器和肛周等处。 轻型:原发损害为小脓疱而不是水疱,其表皮剥脱面不是愈合而是组织增生。由于增生及其边缘新发生的损害相互融合以至形成更大的不规则形乳头瘤样新生物。这种类型疾病并不多见,病情较轻,经过缓慢,预后较好。由于其原发损害为脓疱或继发葡萄球菌感染,于是有人认为系增殖性脓皮病。但是由于存在棘层细胞松解和直接免疫荧光检查发现IgG及C3沉积于棘层细胞间,所以这种病例实际上是增殖型天疱疮而不是原发性脓皮病。 重型:与寻常型天痼疮一样,原发损害为水疱或在红斑基底上发生水疱。水疱破裂后有较多浆液脓性分泌物。水疱的表皮剥脱面在愈合过程中不是形成正常皮肤,而是表皮细胞呈疣状增生,在其边缘新发生损害亦呈类似现象。由于这些增生损害相互融合形成更大面积的不规则形乳头瘤样新生物,其表面常敞在少许小脓疱或较多的脓性分泌物及结痂。

  2.1.口腔

  与寻常型相同。只是在唇红线常有显著的增殖。

  2.2.皮肤

  大疱常见于腋窝、脐都和肛门周围等皱褶部位,尼氏征阳性,疱破后基部发生乳头状增殖,其上覆以黄色厚痂以及渗出物,有腥臭味,自觉疼痛,周围有狭窄的红晕。疱可融合,范围不定。继发感染则有高热。患者身体逐渐衰弱,常死于继发感染。

  2.3.鼻腔、阴唇、龟头等处均可发生同样损害。

  3.落叶型天疱疮:

  开始皮损局限于头面和躯干上部,在红斑或外观正常皮肤上出现少数松弛性水疱。尼氏征阳性。与寻常型相比,病情较轻,黏膜损害少见而轻微;水疱壁较寻常型更薄,更表浅,易破裂。在浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶片状表皮剥脱、痂和鳞屑。痂往往中心附着,边缘游离,基底湿润,有恶臭。约2/3的病人皮损最后可泛发全身,以结痂和鳞屑为主,而水疱少见或缺如,极似剥脱皮炎,故易误诊。皮损可有瘙痒或灼痛,全身症状轻重不一。日光曝晒可加重病情。病程较长,有时可自行缓解,亦可因衰竭或继发感染而死亡。

  4.红斑型天疱疮:

  亦称Senear-Usher综合征。可能是落叶型天疱疮的局限型或早期表现,是天疱疮中的良性或较多见的一型。皮损主要发生于头皮、面部及胸背上部,下肢和口腔黏膜很少累及。面部损害类似红斑狼疮的蝶形红斑,上覆鳞屑和结痂,其下湿润。头皮、胸背上部皮损为散在性红斑,其上发生松弛性水疱,或出现结痂和鳞屑,类似脂溢性皮炎,尼氏征阳性。自觉症状较轻,日光曝晒可加重病情。本病患者血清中可测得抗核抗体,但滴度较低。面部红斑处皮肤的表皮与真皮连接处有IgG和C3呈线状沉积。但本病与红斑狼疮间的关系尚有争论。

  以上4型天疱疮可相互转化,寻常型可转化为增殖型或落叶型;红斑型可转化为落叶型或寻常型;落叶型偶可转化为增殖型。天疱疮和大疱性类天疱疮可以并发。

  关于本病属性问题的意见主要有以下两个方面;

  4.1.属于天疱疮:因为在病变中发现棘层细胞松解性水疱,直接免疫荧光检查发现棘层细胞间IgG沉积。临床上无口腔黏膜损害,有些病例能发展成落叶型天疱疮,故认为本病属于天疱疮,并且是落叶型天疱疮的早期表现或是其轻型;

  4.2.属于红斑狼疮:由于面颊部损害类似红斑狼疮,直接免疫荧光检查可在表皮真皮交界处发现IgG和补体沉积,或者抗核抗体及红斑狼疮细胞阳性,更有并发甲状腺炎及类风湿关节炎等免疫性疾病,于是认为与红斑狼疮有关,但在皮肤损害的组织病变和尸体解剖材料中均未能发现红斑狼疮证据。值得注意的是,在直接免疫荧光检查中发现既有红斑狼疮特征的表皮真皮交界处IgG和补体沉积,又有天疱疮特征的棘层细胞间抗体沉积,似乎有两病同时存在的可能。有报道显示,在48例红斑性天疱疮患者的暴露部位取损害皮肤检查,其狼疮带阳性率为81.0%,而非暴露部位皮肤标本中,狼疮带阳性率为23.0%。以上事实只能说明红斑性天疱疮患者存在红斑狼疮的免疫学特征,而不是同时存在红斑狼疮疾病。

  天疱疮患者可伴发甲状腺炎、重症肌无力及红斑狼疮等免疫性疾病。这可能不仅是临床上的并发症.而是有免疫紊乱的重叠。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  1.1.临床损害特征

  1.1.1.寻常型

  几乎都有口腔损害。除了唇部有时可见完整的水疱外,口内黏膜仅见破裂的灰白色疱壁。皮肤水疱多向周围扩大而松弛,疱壁塌陷、破裂、剥脱。损害受到摩擦时可发生疼痛。有时可并发多窍性黏膜损害。

  1.1.2.增殖型

  口腔损害与寻常型相似,但在大疱破裂后剥脱面出现乳头状或疣状增生,形成高低不平的肉芽创面,有疼痛。

  1.1.3.落叶型

  口腔损害少见,为浅表而小的糜烂。皮肤损害为红斑基础上的水疱,容易剥离成为落叶状的皮炎,好发于颜面及腹部。

  1.1.4.红斑型

  是落叶型天疱疮的局限型。主要发生在颜面两颧与跨越鼻梁的“蝶形”落叶状损害。

  1.2.细胞学检查

  局部消毒后将早期新鲜的大疱剪去疱顶,轻刮疱底组织,涂于玻片上,干燥后用吉姆萨或赤苏木精-伊红染色,可见典型的棘层松解的解体细胞。该细胞核大而圆,染色深,胞浆较少,又名天疱疮细胞或棘层松解细胞,这类细胞量的多少与病情轻重相关。

  1.3.活体组织检查

  在病损附近,用口镜柄按揉起疱,然后切取该部位上皮及其下方组织。

  1.4.免疫学检查

  1.4.1.免疫组织化学

  免疫荧光法直接法显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体。

  1.4.2.血清抗体物质的检测

  免疫荧光间接法是检测患者血清中存在的抗基底细胞的细胞浆内、棘细胞层的细胞间质以及棘细胞内的循环抗体,一般抗体效价为1:50时即有意义。

  1.5.组织病理学检查

  1.5.1.寻常型天疱疮

  早期病变是表皮基层细胞上部的棘层细胞水肿和细胞间物质溶解以至消失,棘层细胞相互失去粘连,先成裂隙,再发展成表皮内水疱。由于基层细胞未受累以及棘层细胞间病变的发展以致相邻细胞分离,使基层细胞像墓碑一样地排列于真皮乳头上,突出于水疱腔内,呈所谓绒毛状表现。变性的表皮细胞单个或成束地脱落于水疱腔内,其胞体较大,胞膜较厚,有均匀嗜碱性细胞质,大而染色较深的圆形细胞核,周围绕以淡色晕,此即所谓棘层细胞松解,有辅助诊断本病的价值。早期病变中很少有炎性细胞浸润,偶尔在水肿的棘层细胞间侵入嗜酸性粒细胞,称为嗜酸性海绵形成。陈旧性损害内可见较多嗜酸性粒细胞,甚至浆细胞。在治愈期损害内,绒毛不规则地向上生长和表皮突向下伸展更加显著。外毛根鞘的基层细胞也有裂隙形成。汗腺管亦可能受累。口腔黏膜病变不如皮肤典型,但表皮下炎症反应较皮肤严重,若是病变波及黏膜腺管或唾液腺管亦可能提示本病。

  1.5.2.增殖型天疱疮

  1.5.2.1.重型病例:早期组织病理学改变与寻常型天疱疮一样.棘层细胞松解(acantholytic cell)和水疱形成均在基层细胞上部的棘层细胞内,不同的是绒毛形成和表皮突向上伸展更加显著。这种延长和分支的表皮突可伸展至水肿的乳头顶部。棘层肥厚以至成乳头状瘤样表现。常有以嗜酸性粒细胞为主形成的微脓肿。当乳头状瘤形成并伴有角化过度时,嗜酸性粒细胞数减少或消失,这种组织病理学改变的诊断价值就不大r。

  1.5.2.2.轻型病例:组织病理学改变与重型基本相同,不同的是整个表皮和真皮上部嗜酸性粒细胞浸润更为广泛,出现嗜酸性海绵形成和嗜酸性微脓肿。

  1.5.3.落叶型天庖疮

  早期病变是在表皮粒层内或其下部形成裂隙,再发展成水疱,伴棘层细胞松解。陈旧性损害中棘层肥厚及角化过度,真皮上部和棘层细胞内有少许炎性细胞浸润。

  1.5.4.红斑型天疱疮

  与落叶型天疱疮基本相同。在陈旧性损害内可见毛囊角化过度,伴棘层细胞松解和粒层细胞角化不良现象。

  1.6.电镜与免疫电镜检查

  1.6.1.电镜检查 主要是棘层细胞间黏合质或糖被膜溶解,桥粒破坏,细胞间结合丧失,棘层细胞松解。各型天疱疮病变基本一致.但其程度各有不同。

  1.6.2.免疫电镜检查 发现IgG沉积在表皮细胞间隙内,与棘层细胞松解部位相一致。

  2.鉴别诊断:应与下列疾病鉴别诊断。

  2.1.大疱性类天疱疮及疱疹样皮炎。

  2.2.大疱性多形红斑:发病急重,病程短,有发热、关节痛等显著的全身症状。有红斑、斑丘疹、紫癜及大疱等多形性皮疹。尼氏征阴性。

  2.3.中毒性表皮坏死松解症:发病急,发展快,全身症状重。皮损为大面积深红或暗红色斑片上迅速出现松弛性大疱及大片表皮剥脱,类似大面积烫伤。尼氏征阳性。大多由药物过敏所致。

  2.4.剥脱性皮炎:常由药物引起,发病急,有高热等全身症状,或伴全身系统症状。亦可由银屑病等某些皮肤病演变而来。尼氏征阴性。

治疗

• 一般治疗

  天疱疮的治疗概要:

  天疱疮应给予高蛋白、高维生素饮食,或由静脉补充。首选皮质激素。以保护清洁、防治皮损继发感染和促进皮损愈合为原则,并涂激素或激素-抗生素油剂。中医认为以脾肾虚损为主,治宜益肾健脾补气,用补中益气汤、六味地黄汤加减。


  天疱疮的详细治疗:

    【治疗】

  原则是早诊断、早治疗、规律服药、长期随访。治疗的首要目的是制止形成新的水疱。

  1.支持疗法:应给予高蛋白、高维生素饮食,或由静脉补充,全身衰竭者须少量多次输血。

  2.全身治疗:

  2.1.首选皮质激素:泼尼松的起始量为120~180 mg/d;或60~1D0 mg/d,起始用量至无新的损害出现1~2周即可递减,每次递减5 mg,1~2局减1次,低于30 mg/d后减量应慎重,直到每天10~15 mg为维持量。对于严重天疱疮患者,可以选用冲击疗法和间歇给药法。即大剂量给肾上腺皮质激素至病情稳定(约需10周),逐渐减量至泼尼松30 mg/d后,采用隔天给药或给3天药、休息4天的治疗。

  2.2.免疫抑制剂:通常先用激素控制病情后再加用免疫抑制剂,亦可因激素产生了严重并发症时加用硫唑嘌呤。取得疗效后,一般先减激素量,以后再逐渐减免疫抑制剂量至维持量。硫唑瞟呤每日100mg,分2次口服,用药6~8周才起效;环磷酰胺每日100mg,分2次口服,或每日100mg静脉注射。亦可用环磷酰胺400~600mg,每周静脉注射1次。免疫抑制剂应用2~4周后才发挥作用。亦可用霉酚酸酯(MMF)每日1~2g。环孢菌素A,每日5~8mg∕kg,分2次口服,4~6周病情控制后,减为每日2~3mg/kg。甲氨蝶呤,每周10~25mg,肌注或静滴,但循证医学警示,会增加死亡率,不推荐使用。

  2.3.抗生素:继发感染者应用抗生素。

  3.局部治疗:以保护清洁、防治皮损继发感染和促进皮损愈合为原则。水疱较多时,可将疱液抽去,但不必剪除疱壁,因其有保护作用,损害广泛者可采用烧伤病房的暴露疗法。亦可用1:8 000高锰酸钾溶液或1:5 000新洁尔灭清洗病灶或浸浴。糜烂面外擦0.1%雷佛奴尔、锌氧油或10%的紫草油,亦可用紫草油纱布敷贴糜烂面。口腔损害可用2%硼酸溶液漱口。并涂激素或激素-抗生素油剂;疼痛明显者,在进食前涂3%苯唑卡因硼酸甘油溶液,或有1%普鲁卡因溶液含漱。应注意口腔念珠菌感染的防治。

  4 中医治疗:中医认为本病早期主要为湿热毒聚所致,治宜清热利湿解毒,可选革薢渗湿汤、黄连解毒汤加减。病情缓解期,以脾肾虚损为主,治宜益肾健脾补气,用补中益气汤、六味地黄汤加减。

  5.霉素和乙酰胺合用:米诺环素(美满霉素)50 mg,每天2次,乙酰胺0.4 g,每天3次。

  6.金制剂:常用的是消炎镇痛药、抗风湿药、金硫丁二钠(gold sodium thiomalate)。每周肌内注射1次,第1次为10 mg,第2次为25 mg,以后每周50 mg,直至皮损控制,天疱疮抗体滴度下降。如合并应用糖皮质激素患者,宜先减少糖皮质激素用量,然后以金制剂维持治疗,每3~4周肌肉注射50 mg,,一般是在其总剂量达到300 mg以上时出现疗效。

  7.氨苯砜(DDS):对轻型或小疱型天疱疮患者可能对氨苯砜有效,剂量为50 mg,每天2次。或与糖皮质激素合用,减少后者用量。

  8.四环素和烟酰胺合用:对某些天疱疮患者可能有效。四环素剂量为2 g/d,烟酰胺l.6 g/d,分次服用。

  9.中药雷公藤制剂:对轻型及减少急性渗出有一定帮助,与皮质激素合用疗效更佳。

  10.血浆置换疗法(plasmapiloresis):病情严重、应用大剂量激素有不良反应及疗效差者,l~2l/次,每周1~Z次。连续4~10次。

  11.大剂量丙种球蛋白冲击疗法:对大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗不能控制的病例可能有效。剂量为每天0.4 g/kg,静脉滴注,连用3~5天,糖皮质激素同原剂量,控制后糖皮质激素减量,必要时1个月后重复一次。

用药

皮质激素:泼尼松的起始量为120~180 mg/d;或60~100mg/d,1~2周即可递减,每次递减5 mg,1~2局减1次,低于30 mg/d后减量应慎重,直到每天10~15 mg为维持量。严重者,大剂量给肾上腺皮质激素至病情稳定(约需10周),逐渐减量至泼尼松30 mg/d后,采用隔天给药或给3天药、休息4天的治疗。免疫抑制剂:硫唑瞟呤、环磷酰胺等。

饮食

• 饮食保健

  【饮食护理要点】

  l,皮损的面积大、渗出液较多的患者,机体消耗较大,需注意水电解质平衡,进食高蛋白、高热量、低盐食品,补充足够的水分及多种维生素,忌食不易消化及辛辣烟酒等刺激性食品。

  2,吞咽困难者,采用流食或半流食,温度避免过热或过冷,减少口腔黏膜刺激,无法进食者,遵医嘱选择鼻饲肠内营养或静脉营养。

  3,疾病早期各证均宜食清热解毒,健脾除湿之品,如藕粉、绿豆、新鲜蔬菜、莲子汤、冬瓜汤、山药粥、薏米粥等。

  4,疾病后期气阴两伤者,宜食益气护阴,养血扶正之品,如龙眼肉、首乌、黄芪粥、二冬枣仁粥等。

  5,保持大便通畅,便秘者可食含粗纤维的食物,如芹菜、油菜等,还可温水冲蜂蜜饮服。