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结核病

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:内科,感染科,呼吸内科

• 常见症状:头痛,咳嗽,盗汗,低热,咳血痰,淋巴结肿大,红斑,疱疹

• 传染性:传染性

• 患病部位:全身

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  结核病不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。结核病属于非遗传性疾病,病因如下:

  结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播,结核病发病率越发强烈。当人体抵抗力降低时,经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌,常在肺部或肠壁形成原发病灶。当机体抵抗力降低时,大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起,此时,由于机体变态反应增高,可致血管通透性增强。发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染。

• 环境因素

  结核病是传染病,可经过各种途径传染给另一个人,传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径(直接接触,间接接触)感染易感者的疾病。结核病虽然是传染病,但是对健康人传染性较小,有限制性,不造成流行。具体原因如下:

  结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播,结核病发病率越发强烈。当人体抵抗力降低时,经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌,常在肺部或肠壁形成原发病灶。当机体抵抗力降低时,大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起,此时,由于机体变态反应增高,可致血管通透性增强。发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染。

症状

• 头痛,咳嗽,盗汗,低热,咳血痰,淋巴结肿大,红斑,疱疹

  结核病的临床表现:

  1.症状:

  1.1.呼吸道症状

  多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,缺乏特异性,但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。随着病变进展,病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰,当肺结核合并各种病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄脓痰等。有时以咳血痰或咯血而发现肺结核,根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同,临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。当有支气管结核时,咳嗽较剧,以刺激性干咳为主,持续时间较长。

  1.2.胸痛

  多表现为背部酸痛,与肺结核病变累及胸膜有关,当同时患有结核性胸膜炎时,早期患侧多有胸痛,在深呼吸及咳嗽时加重。随着胸腔积液量的增多胸痛可消失,而表现为呼吸困难,在胸腔积液减少时胸痛可再发,这与胸膜粘连有关。

  1.3.全身中毒症状

  午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振,女性病人可伴有月经失调或闭经,部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。少数病人起病急剧,特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热或头痛等。

  1.4.其他系统表现

  少数病人还可伴有结核变态反应引起的过敏表现,包括结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。儿童还可表现发育迟缓等。当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。

  病人可表现为一个或多个症状,有少部分病人即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠体检胸部影像学发现。

  2.体征:早期肺部体征不明显,可有间断或持续午后低热,体重可略减轻。如合并支气管淋巴瘘形成,干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等,可伴有气喘和呼吸困难,可见呼吸三凹征,听诊可闻喘鸣音。当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻干或湿性啰音。

  少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。

  当病情严重时,病人除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床和皮肤苍白,消瘦等体征。

  当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻胸膜摩擦音,随着胸腔积液的增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后,若有胸膜增厚、粘连,则气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱等。

  3.特点:

  3.1.对结核菌高度敏感性

  儿童的组织器官对结核菌具有高度敏感性及反应性,表现在儿童肺部结核性原发病灶周围往往出现广泛性的炎症反应—病灶周围炎,是原发灶周围肺组织对刺激的一种非特异性炎症反应,一般为良性经过,短期内可以吸收。但在已接种卡介苗的儿童却很少出现病灶周围炎,通常在感染4~8周后产生变态反应,结素试验呈阳性反应,肺部原发病灶出现之前可有多发性浆膜炎,一过性多发性关节炎及疱疹性结膜炎,结节性红斑等表现,同时因病灶周围炎使原发综合征的X线典型影像改变,易造成误诊。

  3.2.淋巴系统广泛受累

  原发结核的临床表现之一是全身淋巴结肿大,特别是颈部及纵隔淋巴结肿大多见。当肺部感染结核菌后形成原发灶,原发灶中的结核菌沿肺内淋巴管蔓延至肺门淋巴结,随着时间延长,机体发生变态反应及免疫力,肺门淋巴结病变进展,淋巴结肿大明显,临床上X线表现为支气管淋巴结核影像,原发灶小于2~3mm时X线不能显影,故我国诊断第一型肺结核本身就包括原发综合征与支气管淋巴结核。当变态反应强烈,肺门淋巴结病变易产生干酪坏死,若穿破支气管,产生支气管播散,若经淋巴蔓延,表浅淋巴结受累,以颈部常见,次之为腋窝淋巴结核,深部淋巴结核以肠系膜淋巴结受累较普遗,仅次于肺门及纵隔淋巴结核,因此淋巴结核常为儿童慢性中毒症状的主要原因。

  3.3.全身播散-肺外结核的根源

  原发感染后,在抗体尚未产生特异性免疫前,约在感染4~6周后,可发生淋巴源性、血源性或淋巴血源性结核菌播散,早期少数结核菌进入小循环,通过肺进入大循环播散至全身各脏器组织,即内源性再感染.对机体免疫力低下的幼儿,则常易发生粟粒性肺结核或结核性脑膜炎,但多数为隐匿型播散,指播散的结核菌在未形成病灶之前即被消灭,只出现急性结核中毒症状。大约有10%原发感染者在毛细血管丰富、血流量多的脏器组织形成原发性病灶,这种原发后病灶大部分自愈,极少部分进一步发展,成为肺外结核根源.

  3.4.病灶部位特殊

  由于空气动力学的关系,原发病灶多在肺的外周,常好发于肺上叶下部、中叶上部,多为单个发生,约占89.5%,数个者只占少数。原发灶一般较小,直径在1cm以内,有时仅为2~3mm,所以X线检查常不能发现,变态反应发生时,原发灶出现明显的病灶周围炎,肺门淋巴结也可以出现淋巴结周围炎,X线出现大片阴影,与肺炎相似,此种表现约占50%。而继发型肺结核早期病变部位多发生在肺上叶尖段、后段,可能的解释为该部位淋巴流量相对少,因而有利于原发后病灶发展。

  4.肺结核分型:根据卫生部发布的结核病分类(WSl96—2001),把肺结核作为全身结核病分类的一部分,分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。

  4.1.原发性肺结核

  原发性肺结核是指经呼吸道吸入结核分枝杆菌的初次感染,并引起的临床肺结核病称为原发性肺结核。发病率仅为感染者的1/l0左右,机体抵抗力强,也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童,成人和老年人少见。临床上可分为原发综合征和纵隔、肺门淋巴结结核。

  4.2.血行播散性肺结核

  进入体内的结核分枝杆菌在机体抵抗力降低时进一步侵入局部血管进入血循环而导致结核分枝杆菌的全身血行播散,除发生血行播散性肺结核外,还可发生肺外结核病:如结核性脑膜炎、肝脾结核、骨关节结核等,如侵入肺动脉、支气管动脉及体静脉系统者主要引起肺部播散性结核病,个别情况下肺部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉和其分支,可引起一侧或部分肺叶的血行播散性肺结核。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应的不同,临床上可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。

  4.3.继发性肺结核结核分枝杆菌初次感染后(多在儿童时期),体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病,即结核分枝杆菌重新繁殖,称复燃(又称内源性复发)。也可再次感染外界的结核分枝杆菌而发病,称外源性感染,多见于成年人,是成人肺结核最常见的类型。临床上可分为局灶性肺结核、空洞性肺结核、干酪性肺炎、肺结核瘤、慢性纤维空洞性肺结核、毁损肺和肺硬化。

  继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多,因而在流行病学上更具有重要性。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:如何提高诊断准确率已成为当今的研究重点,诊断的主要依据包括结核病接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验,掌握临床表现特点,结核中毒症状、体征、影像学,细菌学、免疫学等有关方面。

  1.1.病史、症状和体征

  1.1.1.接触史:年龄越小越容易查出结核感染的来源。家庭成员中有否活动性肺结核病人和密切接触史极为重要。

  1.1.2.介苗接种史:卡介苗接种是预防儿童结核的有力措施,但接种后也不可能完全排除自然感染的可能。

  1.1.3.症状和体征:儿童结核感染初时大部分无症状,小部分表现反复呼吸道感染。咳嗽和持续低热、贫血、厌食、消瘦等.在鉴别诊断中应考虑结核病的可能。如果长期低热、性情改变、无明显原因呕吐,病理征阳性,脑脊液也相应改变,应考虑结核性脑膜炎.如发病初期出现胸痛、呼吸困难等,体检呼吸音减弱,叩诊浊音应考虑渗出性胸膜炎。

  1.2.检查项目

  1.2.1.痰结核分枝杆菌检查:痰抗酸菌菌种鉴定为结核分枝杆菌是确诊肺结核的依据。我国现阶段乃至世界范围内,从基层结防所到国家级参比实验室,开展最广泛的、应用最普及的仍然为痰涂片法和培养法,后者是最让医生所信服的检测手段,涂片法缺点是痰标本结核分枝杆菌含量<1000条/ml时,约90%的镜检为阴性。培养法能提高结核分枝杆菌检出率(100条/ml可检出),但培养法受结核分枝杆菌本身代谢特点的限制,操作繁琐,时间长,一般至少2周以上。BACTEC MGIT960与460相比无放射核素污染,已取代了BACTEC 460一TB;但由于受多方面因素的影响(如:仪器昂贵、药敏试验的可信度等),故目前仍不能完全取代传统的结核分枝杆菌培养法。

  1.2.2.免疫学诊断

  结核菌素试验

  1.结核菌素试验是证实结核菌感染与否的确切检查方法,在儿科临床中,可作为判断活动性结核的依据或参考依据。结素纯蛋白衍生物(简称PPD)已在全国推广使用。通常用2U或SU皮内注射。48~72小时观察反应结果。

  1.结素反应分类:

  阴性反应:注射部位无硬结或硬结平均直径<5mm者。

  阳性反应:

  1.1.硬结平均直径≥5mm者为阳性;

  1.2.硬结平均直径≥20mm和(或)出现水泡、溃疡、淋巴管炎为强阳性反应;

  1.3.3岁以下儿童≥15mm为强阳性。

  1.阴性反应意义:

  1.1.未曾受结核菌感染或已感染而已生物学痊愈;

  1.2.已经感染,但处于结核变态反应前期(初次感染后4~8周内);

  1.3.部分重症结核病如结核性脑膜炎、粟粒性肺结核及干酪性肺结核可暂时阴性;

  1.4.急性传染病及营养不良等可暂时阴性;

  1.5.非典型分枝杆菌感染

  1.6.抗组胺、肾上腺皮质激素药物治疗时;

  1.7.结素浓度不足或剂量不足。

  1.阳性反应意义:

  1.1.曾接种过卡介苗,人工免疫所致;

  1.2.已感染结核茵,但需要进一步诊断证实;

  1.3.8岁以下儿童其活动性可能大于50%;

  1.4.4岁以下儿童几乎可能都有活动性结核;

  1.5.1岁以下至3岁儿童不但有活动性结核病,而且如果不予治疗预后差;

  1.6.强阳反应者应有活动性结核病可能.

  结核分枝杆菌抗原和抗体检测

  人们关注的结核抗原有许多,如38KD蛋白、30KD蛋白、14KD蛋白、19KD蛋白、47KD蛋白、A60抗原和脂阿拉伯甘露糖(LAM)等。当人体受到结核分枝杆菌感染后,体内首先出现的是结核抗原,因此检测结核抗原具有早期诊断价值。对肺结核与肺癌及其他肺部疾病的鉴别诊断尤为重要。近年采用检测方法为免疫印迹技术。这一技术可以从分子水平上检测患者标本中对应不同分子量多肽抗原成分的抗体,敏感性和特异性分别为89.47%和95.6%。

  尽管检测结核抗原有早期诊断价值,但在临床应用上仍存有较多的问题。如某些抗原与肺内病变程度、空洞情况等以及痰菌阳性率成正比,但仍有一定的假阳性和假阴性。由于该类方法同许多其他的检测物如循环免疫复合物测定、抗体的检测和细胞因子的测定等等均存在各种需要解决的问题.故在临床上仅作为诊断的参考指标。

  1.2.3.基因诊断:随着分子生物学检测技术广泛应用于结核病基因诊断的研究,结核病基因诊断取得了重大进展,它对结核分枝杆菌(MTB)的快速检测、鉴定和耐药性测定对结核病的早期诊断具有重要价值。迄今为止,研究最多的是探针杂交、聚合酶链反应、单链构象多态性分析、rRNA扩增、DNA序列测定和基因芯片技术等。目前这些新的检测技术在结核病诊断中仅供参考,有待于进一步深入研究,尚需进行多种快速检测方法的比较并应经临床等多方面验证。

  1.2.4.影像学检查

  原发性肺结核的X线胸片特点(1)典型的表现:肺内哑铃状影像,即肺部上野的下方或肺部下野的上方、靠中外带可见结节状阴影,同侧肺门(或纵隔)淋巴结肿大,其间可见相连的条索影为淋巴管炎,它是由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结三部分组成。

  胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型:

  肿瘤型:肿大淋巴结呈团块状阴影,密度高而均匀,境界较清楚。

  炎症型:肿大淋巴结及其周围炎融合成片状影,中心密度较周围高,境界模糊。

  隐匿型:胸片上肿大淋巴结被纵隔、心脏、大血管所遮盖。

  肺门有浸润影、肿块阴影或肺内有支气管播散病灶。

  肺段或肺叶不张(侧位片显示更清晰)。

  胸CT增强扫描可显示清楚肺门、纵隔内淋巴结肿大情况。胸CT增强扫描在与纵隔肿瘤鉴别上常可提供有价值的参考。增强CT片示:淋巴结呈环形增强,中央区呈低密度改变(干酪坏死)。

  仅有支气管内膜结核,无支气管瘢痕和狭窄时,胸部X线影像和胸CT扫描可无异常。

  血行播散性肺结核x线表现

  急性血行播散性肺结核早期胸片显示不清,在高热的2~3周内拍胸部x线可“无异常”,在持续高热的2—3周后,胸部x线检查可见上、中、下肺野,内、中、外带,密度、大小相近,直径约1~3mm,分布均匀的粟粒状阴影。胸部透视不易发现,高分辨CT扫描(HRCT)可显示粟粒状病灶有助于早期诊断。

  亚急性和慢性血行播散性肺结核x线胸片特点:前者病灶轻度融合,三均匀特点不明显,多位于两上中肺野;后者病灶相互融合、大小不等、密度不均、渗出与增殖性改变相互混杂、病灶新旧不一、以上中肺叶为主。

  继发性肺结核胸部x线表现

  病变多发生在肺上叶尖后段,肺下叶背段,多肺段病变常见,可呈多型态表现(渗出、增殖、纤维化和干酪性病变等不同病期的病变可同时存在),也可伴有钙化,易形成空洞,可伴有支气管播散灶,亦可呈孤立结节或局灶形,可同时伴有中少量胸腔积液或胸膜增厚等。

  干酪性肺炎:X线可呈大叶分布的致密阴影,内可有溶解空洞,呈不规则透光区。

  肺结核瘤(球):一般小于3cm密度不均匀者多,内可有钙化或小溶解区或伴有卫星灶(子灶)。

  合并糖尿病则病变以干酪坏死为主,易形成空洞,可呈单发或多发空洞。

  合并支气管内膜结核可见支气管狭窄,重者肺不张。

  病期长者,多数病人因肺内广泛纤维性病变或胸膜增厚而引起内脏移位,如气管、纵隔或(及)心脏向患侧移位,肺门上提,肺血管纹理呈垂柳状影。

  需常规除外肺癌、慢性肺脓肿、肺部细菌或真菌感染以及非结核分枝杆菌的感染等,因为它们可具有上述类似的X线特征。

  胸CT扫描可发现x线胸片显示不清的病灶,如位于纵隔后、胸椎旁的肺部病变或空洞,并可了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液或心包积液。

  1.2.5.纤雏支气管镜检查:纤维支气管镜检查是协助明确诊断气管、支气管结核的重要方法,它可直接观察到支气管内的病变情况,明确支气管结核的临床分期,对病变部位进行刷检、活检、对支气管分泌物涂片及结核分枝杆菌培养等。镜下特点:常见充血、水肿,有时可见肿大淋巴结破溃、窦道形成。用纤支镜轻压肿大隆起部位,可见干酪样坏死物从窦道排出,或可见结核性肉芽肿形成,或可见患侧支气管狭窄、瘢痕形成等。

  1.3.确诊:结核分枝杆菌培养阳性为确诊结核病的金标准,但临床上尚有菌阴肺结核病患者,中华医学会结核病学会针对肺部有结核病变,直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核制定了菌阴肺结核的诊断要点为:

  1.3.1.具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

  1.3.2.抗结核治疗有效。

  1.3.3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。

  1.3.4.BALF(支气管肺泡灌洗液)检出抗酸杆菌。

  1.3.5.支气管或肺部组织病理证实结核性病变。

  1.3.6.结核分枝杆菌素(PPD 5lU)皮肤试验强阳性,血清抗结核抗体阳性。

  1.3.7.痰结核分枝杆菌PCR加探针检测呈阳性。

  1.3.8.肺外组织病理证实结核病变。

  以1.3.1~1.3.5.项为主要指标,1.3.6.一1.3.8.项为参考指标。

  2.鉴别诊断:应与胸部肿瘤、肺炎、非结核分枝杆菌病、囊状支气管扩张,结节病等其他疾病相鉴别。

治疗

• 一般治疗

  结核病的治疗概要:

  结核病中肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。治疗前应根据患者情况,根据病情进行合理营养及适当休息。抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用。制止自行停药的简单有效方法是直接督导治疗法。可选用氟嚷酸、利福喷丁、卷曲霉素等作为难治性化疗方案。


  结核病的详细治疗:

    1.儿童结核病预防:小儿结核病预防工作为我国防痨战线的重要组成部分。

  1.1.早期发现

  贯彻预防为主的方针,实施传染病防治法,进行健康检查,特别对儿童家属,学校托幼机构等人员,应尽量做到早期发现,控制传染源,加强疫情管理。增强机体的抵抗能力,讲卫生,生活学习有规律,加强营养.

  1.2.接种卡介苗 目的是提高机体的特异免疫力,预防结核病的发生与发展,国际上一些有对照的研究证实,卡介苗预防儿童结核病,特别是预防结核性脑膜炎和粟粒型肺结核,高度有效。

  1.3.化学预防 对有结核病密切接触史的儿童,结核试验反应强阳性,特别是3岁以下儿童,防止发病宜使用异菸肼10mg/(kg·d).可使用4~6个月。卡介菌接种与自然感染较难区别,当结素阳性,硬结直径达10mm,可作为自然感染,给予化学预防。

  2.肺结核病人的治疗:

  2.1.肺结核病的治疗原则

  肺结核病人以不住院治疗为主。肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。以期达到消灭结核分枝杆菌、治愈疾病、防止耐药菌产生、减少复发的目的。加强化疗管理,实施直接观察下的督导化疗,是确保患者按规定疗程、按时接受合理治疗的有效措施。化疗方案的制定与选择应根据病情(病变严重程度及范围、排菌情况、有无伴发症及并发症)、既往治疗史(初治、复治或耐药)等决定。化疗方案一般包括强化期与继续期两个阶段:①强化期(2—3个月):联合采用3~4种抗结核药物,以期尽快杀灭不同代谢状态的结核分枝杆菌、减少传染性、促进病变尽早吸收。②继续期(4-7个月):联合采用2~3种或4种药物以达到继续杀灭残留菌群,巩固疗效、防止复发。

  治疗前应根据患者情况,如体重、肝肾功能、血尿常规等来选择方案,治疗期间要观察并定期监测各种抗结核药物可能发生的不良反应如肝损害、过敏反应、视力及听力障碍、眩晕、肾损害、胃肠道反应、血象异常等。此外,根据病情进行合理营养及适当休息。

  2.2.药品

  抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用,它们中的每一种都能杀死几乎所有细菌。因为一个活动性肺结核感染常含有上亿或更多的细菌,单独给予任何一种药总会留下一些能耐受这种药的细菌。因此,总是至少将两种作用机制不同的药物同时给予,这样联合用药就能实际上杀死全部细菌。治疗必须在患者感到完全恢复后长时间继续进行,因为长期用药可以杀死生长缓慢的细菌,并减少复发的机会接近于零。

  最常用的抗生素为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。前3种药物可以被放在同一胶囊里。这样减少了患者不得不每天要服的药丸数量,亦保证患者能服用适当的药物。

  异烟肼、利福平和吡嗪酰胺能引起恶心和呕吐,作为它们对肝脏影响的一种结果。当恶心、呕吐出现时,药物必须停止,直到肝功能检查能够进行。如果检查结果显示是对药物之一的一种反应,通常能找到一种适当的替代药物以完成治疗。

  乙胺丁醇开始即用相对较大的剂量以帮助迅速减少细菌的数量。此种剂量在2个月后应减少以避免对眼睛的有害副作用。链霉素是第一个发现的抗结核有效的药物,但必须要注射给药。虽然链霉素对晚期结核仍然是一种非常有效的药物,但如果给予大剂量或连续给药超过3个月,链霉素能影响人的平衡和听力。

  2.3.化疗方案

  2.3.1.初治菌阳肺结核:指从未接受过抗结核药物治疗或接受过抗结核药物治疗但不超过1个月的痰菌阳性(涂片及/或培养),还包括伴有空洞及初治菌阴患者,可根据病情选用下列方案:

  2HRZE(S)/4HR;

  2HRZE(s)/4HRE;

  2HRZE(S)/4H3R3;

  2H3R323E3(s3)/4H3R3;

  2HRZ/4HR。

  注意:①肺内病变严重者,如血行播散性肺结核、原发性肺结核合并结核性脑膜炎或肺外结核,肺结核伴发糖尿病、尘肺、免疫功能低下(包括HIV感染和AIDS者),可适当延长疗程。总疗程不少于1年。②如因各种原因强化期不含PZA者,则可采用9HRE。

  2.3.2.初治菌阴肺结核

  2HRZ/4HR;

  2HRT/4H3R3;

  2H3R3Z/4H3R3。

  2.3.3.复治菌阳肺结核

  2HRZES/6HRE;

  2HRZES/6H3R3E3;

  3H3R323E3S3/5H3H3E3;

  2.3.3.4.3HRZEO(V)/5H3L1O3(V3)。

  2.3.4.如为耐药或耐多药肺结核患者,应根据痰的药物敏感试验结果及既往用药史,选择至少4种敏感药物,组成新的抗结核化疗方案,对耐多药肺结核注射剂至少使用6个月,总疗程至少18个月以上。

  2.4.外科手术

  外科部分肺切除在今天多数病例不再需要,如果病人坚定地执行药物诊疗计划。然而有时需要外科手术来引流某处积聚的脓液和偶然地用以矫正由结核病引起的脊柱畸形。

  3.儿童结核病治疗:

  3.1.早期诊断合理治疗

  首先医务人员应提高警惕、早期发现、合理化疗。无症状的学龄儿童不限制学习和活动.症状明显者,一旦治疗后症状好转,应尽早恢复学习、活动,并增强营养,坚持服药不必强调隔离。注意防止外来感染,以免降低抵抗力,导致病情恶化和发生并发症。

  3.2.结核病化疗原则是早期、规律、全程、适量、联合.化疗方案分为初期(强化期)以及继续期(巩固期),强化期每天用3~4种抗结核药,每日给药,巩固期一般用2~3种药每日或隔日给药。

  常用抗结核药:

  H 异菸肼(INH) 10~20mg/(kg·d)1次口服

  R 利福平(RFP) 10~15mg/(kg·d)清晨顿服

  Z 吡嚷酰胺(PZA) 20~25mg/(kg·d)可分次口服

  S 链霉素(SM) 20~30mg/(kg·d)每天肌注1次,每周6次

  E 乙胺丁醇(EMB) 15~25mg/(kg·d)分次口服

  P 对氨基水杨酸钠(PAS) 150~200mg/ (kg·d)总量不超过8g

  目前仍普遍采用6个月化疗方案,即强化期2HRZS继续期4HR或4H3R3,肺外结核应延长治疗时间。美国推荐肺内结核规范治疗方案为2HR2/4HR或2HR2/4H2R2,肺外结核延长治疗至9~12个月。HIV血清阳性的结核儿童,方案为2HR2/4~10HR(治疗方案中字母代表特定的药物,前方的字母指出治疗月数,字母下方的标记,表示一周内间歇用药的天数,如2HRZ/4H2R2代表HRZ连用2个月,然后每周用异菸肼、利福平各2天,共4个月)。

  3.3.结核病的督导治疗

  在结核病的长期治疗过程中,最常出现的问题是在症状消退后自行停止服药,结果是不久病情恶化,或继发耐结核菌感染.制止自行停药的简单有效方法是直接督导治疗法(directly observed

  therapy,DOT),即直接观察病人吞下药丸.DOT加上短程化疗,适用于任何结核病患者,包括小儿。此法有三种明显效果:治愈病人;使病人不再具传染性;预防耐药菌株的产生。

  3.4.预防结核病慢性化

  慢性结核病人增多,发生原因主要是诊断准确率不高,化疗方案不合理,督导管理不到位等原因,造成患结核病的结核菌很有可能耐多种药物,但仍可选用氟嚷酸、利福喷丁、卷曲霉素等作为难治性化疗方案。

用药

抗生素:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。

饮食

• 饮食保健

  1.甲鱼贝母汤:

  [原料]甲鱼1只,川贝母5 g,鸡清汤1 000 g。

  [制法]甲鱼洗净杀后去初皮、内脏,切成块放入蒸钵内,加入鸡汤、川贝母、盐、料酒、花椒、姜、葱,上蒸笼蒸1个小时以上即可。

  [功效]补肺养阴,止嗽化痰。用于肺结核咯血、老年慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。

  [服法]每日早、中、晚各服食1次,每3日服1剂。

  2.白及冰糖燕窝:

  [原料]白及15 g,燕窝10 g。

  [制法]将燕窝用平时食用时的方法制作后,与白及同时放入瓦锅内。加清水适量,隔水蒸炖至极烂,滤去渣,加冰糖适量,再炖片刻即可。

  [功效]补益肺阴,敛肺止咳化痰。用于肺结核咳痰、咯血,老年慢性支气管炎等患者。

  [服法]1次/d,连服l周。

  3.百合粥:

  [原料]百合30 g(干百合碾粉20 g),糯米50 g,冰糖适量。

  [制法]百合剥去皮,去须,切成碎片(或干百合粉)与糯米同入沙锅内,加入清水,煮至米烂汤稠,随后加入冰糖拌匀即可。

  [功效]滋阴润肺,健脾益气。用于身体虚弱、肺虚咳嗽及肺结核或支气管扩张、低热、咯血以及妇女低热、自带异常等病症者。

  [服法]作早、晚餐或点心食用,温热食之为宜。20日为1个疗程。

  4.冰糖黄精汤:

  [原料]黄精30 g,冰糖50 g。

  [制法]将黄精用冷水泡发、洗净、切细,加入冰糖,放瓦罐内加清水适量,用文火慢煎慢煮1小时以上,待烂熟为止。

  [功效]滋阴,润心肺。用于身体虚弱,全身乏力,肺虚咳嗽者。主治肺结核、支气管扩张出现的低热、咯血不止。

  [服法]吃黄精、喝汤。每日早、晚各1次,连服30日。

  5.百部獭肝汤:

  [原料]百部30 g,生地黄15 g,麦冬30 g,獭肝100 g。

  [制法]将百部、生地黄、麦冬用水煎2次,去渣,取药汁液;獭肝切片。与药液同煮,水沸后放酱油、醋,麻油少许即成。

  [功效]滋阴润肺,抑束痨虫。用于属肺阴亏损型的肺结核,干咳少痰,痰中带血丝、血点,午后颧红,或有低热、盗汗,口干咽燥,胸部有隐痛。

  [服法]1剂/d,分2次服完,连吃3个月以上。

  6.百部玉竹冰糖汤:

  [原料]百部30 g,玉竹30 g。冰糖20 g。

  [制法]将百部、玉竹用水煎熬3次,去渣,取3次滤液合并,加入冰糖溶化即成。

  [功效]润肺养阴,抑菌杀虫,止咳补肺。用于肺阴亏损型肺结核患者。

  [服法]1剂/d,连服用半年以上。

  7.百合鳖肉汤:

  [原料]百合15 g,白及30 g,地骨皮12 g,生地黄30 g,知母15 g,鳖肉200 g。

  [制法]将诸药(白及除外)水煎熬2次,去渣。取药液,鳖肉切块,用药液炖至烂熟;白及研成细粉,加食盐少许调入汤内,煮成羹状即成。

  [功效]滋阴降火,杀灭瘵虫。主治咳呛气急,痰少质黏,难以咯出,时有咯出鲜红血,午后潮热,颧红,血心烦热,骨蒸潮热。盗汗,形体消瘦,男子遗精,女子梦交或经闭。用于阴虚火旺型肺结核。

  [服法]每日或隔日1剂,分多次吃完,连吃3个月以上。

  8.清蒸鳗鱼:

  [原料]鳗鱼1尾,大蒜100 g。

  [制法]将鲜鳗鱼剖开去肠肚,刮去鳞。去腮,洗净滤干水分,用盐适量涂抹全身和内腹,将大蒜瓣、葱、姜放鱼上,加入料酒,置锅中蒸熟即可。

  [功效]滋阴补肺肾,抑杀瘵虫。用于阴虚火旺型结核病。

  [服法]每日或隔日1剂,连吃3~6个月。

  9.山药罗汉肉:

  [原料]山药20 g,罗汉果1个,白及15 g,猪肉100 g。

  [制法]将山药、罗汉果切片煮成汤,将白及粉末调水,与半肥半瘦猪肉切片拌匀,待汤沸时下锅煮熟,加调料即成。

  [功效]益气养阴,杀灭瘵虫。用于气阴两虚型肺结核。

  [服法]1剂/d,佐餐食用,吃至气阴得复。

  10.银耳蒜肉:

  [原料]银耳5 g,蒜泥10 g,猪瘦肉100 g,白及30 g。

  [制法]将银耳用温水泡发;猪肉切成条。用白及粉调水拌和上浆;用银耳煮汤,沸时入上浆肉条,煮熟即成。蒜泥调酱油蘸肉吃。

  [功效]滋阴润肺,养阴益气,杀灭瘵虫。用于气阴两虚型肺结核。

  [服法]1剂/d,佐餐食用,连吃3个月以上。

  11.参鹿龟肉汤:

  [原料]牛晒参6 g,鹿肉50 g,龟肉50 g,大蒜30 g。

  [制法]先将生晒参加清水单煎,取煎液;药液与鹿、龟肉(均切成小块)及紫皮大蒜同入沙锅加清水炖,先武火煮沸,打去浮沫,加入料酒、食盐,再用文火炖至肉烂熟,加生晒参液于汤中,下姜,葱即成。

  [功效]滋阴补阳,抑杀瘵虫。用于阴阳两虚型肺结核。

  [服法]每周2~3剂,佐餐食用,连吃半年以上。

  12.冬虫夏草胎盘:

  [原料]冬虫夏草10 g,胎盘1个,料酒15g,大蒜30 g,姜粒6 g。

  [制法]将胎盘(人胎盘最好,猪胎盘或兔胎盘亦可)反复洗净,在沸水中氽去血水,切成条状,加水煮沸,打去浮沫,加大蒜、冬虫夏草、料洒、食盐炖至胎条烂熟,撒下姜粒、胡椒粉即成。

  [功效]补阳养阴,益肺胃止咳喘,扶正祛邪,强体康复。用于阴阳两虚型肺结核。

  [服法]每周2~3剂,佐餐吃肉喝汤吃蒜,连吃半年以上。

  13.白及蒜粥:

  [原料]白及20 g,紫皮大蒜30 g,粳米50 g。

  [制法]将白及研成粉末,粳米淘净后先煮成粥,待粥将熟时下白及粉搅匀;再下大蒜瓣,煮粥至熟即成。

  [功效]润肺止咳止血。用于肺结核咯血。

  [服法]早、晚代餐食用。

  14.糯米阿胶粥:

  [原料]阿胶30 g,白及15 g,糯米100 g,冰糖15 g。

  [制法]把糯米淘净,放沙锅中煮成粥,然后放入捣碎的阿胶块,边煮边搅,将阿胶全煮化,再下白及粉和冰糖搅匀,煮几沸即成。

  [功效]滋阴补肾,润燥止血。用于空洞性肺结核咯血患者。

  [服法]代早、晚餐食用。

  15.海参粥:

  [原料]海参30 g。糯米100 g。

  [制法]先将海参用温水发透发涨,切片洗净,与糯米一并放入沙锅中加清水煮成粥即成。

  [功效]滋阴补阳,润燥止血。用于阴阳两虚之肺结核咳嗽、咯血、阳痿、赢瘦等病症患者。

  [服法]代早、晚餐食用,连服半年。

  16.龙牡三白膏:

  [原料]龙骨、牡蛎各100 g,三七粉50 g,生鸡内金粉100 g,生白及粉、百合粉、百部粉各50 g,蜂蜜2 000 g。

  [制法]先将龙骨、牡蛎研成粉末与诸药粉加水煮成稀糊状,加炼蜜收膏,瓷罐盛装密封,存冰箱内。

  [功效]敛肺止咳,润肺止血,杀虫化瘀。用于肺结核经久不愈,咳嗽咯血等症患者。

  [服法]早、晚各1次。10 mL/次,白开水送服,连服3剂以上。

  17.知柏龟胶膏:

  [原料]知母、黄柏各100 g,地骨皮20 g,青蒿30 g,鳖甲50 g,龟甲胶50 g,蜂蜜2 000 g。

  [制法]先将鳖甲、龟甲胶熬取浓汁,去渣。将知母、黄柏、地骨皮水煎熬3次,去渣,合并3次滤液;鲜青蒿捣烂绞汁,浓缩滤液,加入龟鳖浓汁、青蒿汁搅匀,炼蜜收膏。用瓷罐封好,并密封,冰箱保存。

  [功效]滋阴泻火,退虚热、解潮热。用于阴虚火旺的肺结核患者。

  [服法]10 g/次,白开水冲服,早、晚空腹服用。连吃1个月以上。

  18.仙琼玉膏:

  [原料]生晒参360 g,生地黄5 000 g,白茯苓720 g。沉香15 g,琥珀15 g,白沙蜜2 500 g。

  [制法]将人参、茯苓研为细末;生地黄捣烂绞取汁,去渣;沉香、琥珀研极细末。同入瓷罐中搅匀,封闭罐口隔水煮1日,冷却后置冰箱中保存。

  [功效]气阴双补,化瘀止血,降气平喘。用于肺结核气阴两虚之喘咳、咯血等证患者。

  [服法]15 g/次,白开水冲服,3次/d,连服3个月以上。

  19.二百冰糖汤:

  [原料]百合15 g,百部20 g,菠菜籽10 g,冰糖10 g。

  [制法]先将百合、百部、菠菜籽用水煎熬2次,去渣,合并2次滤液,加冰糖煮沸即成。

  [功效]养阴润肺。止咳平喘,抑菌杀虫。用于肺结核阴虚证患者。

  [服法]100mL/次,3次/d,连服用1个月以上。

  20.百参猪肺汤:

  [原料]百合15 g,百部20 g,党参15 g,猪肺250 g。

  [制法]将百合、百部、党参加清水煎煮2次,去渣,取药汁,煮猪肺至烂熟,加入姜、葱、蒜、盐即成。

  [功效]健脾益气,润肺止咳。用于肺结核脾虚食少、咳嗽痰多等症的患者。

  [服法]1剂/d,分3次吃肺喝汤,不喜吃肺者可只喝汤。

  21.玉参银耳汤;

  [原料]玉竹15 g,沙参20 g,银耳6 g。冰糖15 g。

  [制法]先将银耳用温水泡发;玉竹、沙参水煎熬2次,去渣,取药液,入银耳文火煨至银耳烂熟。加冰糖煮化即成。

  [功效]养阴润肺,止咳祛痰。用于肺阴虚的肺结核患者。

  [服法]每日早、晚空腹饮用1剂。长期服用。

  22.冬虫夏草乌鸡:

  [原料]冬虫夏草9 g,乌骨鸡肉100 g,山药50 g。

  [制法]将乌鸡洗净,焯水;与其他2味药同放入沙锅内炖至鸡肉烂熟,连药、汤、肉一同吃下。

  [功效]滋肺健脾,补肾益精。用于肺结核潮热盗汗、身体消瘦、食欲缺乏等症状患者。

  [服法]每日或隔日1剂,连吃1个月。

  23.珍贝鲫鱼:

  [原料]珍珠粉0,3 g,川贝母粉10 g,白及15 g,鲫鱼l尾(约250 g)。

  [制法]将鲫鱼洗净后,去鳞及内脏,将药粉塞入鱼肚,加水蒸熟食之。

  [功效]润肺止咳平喘,止血。用于肺气阴两虚之咳嗽、气喘、咯血等症。

  [服法]每日或隔日1剂。分2次空腹连鱼肉、药粉一齐吃下。

  24.核桃仁柿饼:

  [原料]核桃仁90 g,柿霜饼90 g。

  [制法]将2味同时入锅中,加清水适量,煎煮食之。

  [功效]润肺补肾,止咳平喘。用于肺肾两虚之肺结核咳喘患者。

  [服法]隔日1次,连服1个月余。

  25.花生大蒜炖猪肺:

  [原料]花生仁120 g,紫皮大蒜100 g,猪肺500 g。

  [制法]把猪肺清洗干净、氽水,花生仁和紫皮大蒜放锅中,加入清水适量,先武后文火炖熟烂。

  [功效]补肺养阴,抑菌杀虫。用于气阴两虚的肺结核。

  [服法]吃肺、花生、蒜,喝汤。1次/d,连服1周。

  26.雪梨黑豆:

  [原料]雪梨2个,黑豆30 g。

  [制法]将雪梨洗干净,切成片,与黑豆同煮烂熟。

  [功效]养阴补肾。用干肺结核肾虚喘咳者。

  [服法]吃梨和豆,2次/d,连吃1个月左右。

  27.蒜炖甲鱼:

  [原料]紫皮独头蒜100 g。甲鱼1个,料酒10 g。

  [制法]大蒜去皮,甲鱼杀后去头、脚,刮去粗皮、去掉内脏,在开水中氽过。入锅中加入料酒、盐,先武火煮沸,打去浮沫,入大蒜。小火煨炖至肉烂熟,加入姜、葱即成。

  [功效]滋阴,补肾。杀虫。用于肺结核肾阴虚重症。

  [服法]隔日1次或每周2次,吃肉、蒜,喝汤,连吃1个月以上。

  28.建兰根冰糖:

  [原料]建兰根500 g,冰糖适量。

  [制法]将建兰根洗净,晾干后捣汁,调入冰糖即可。

  [功效]顺气,润燥。用于阴虚型肺痨咳嗽、咯血患者。

  [服法]15~20 g/次,每日数次,连服数日。

  29.龙舌草炖肉:

  [原料]龙舌草30 g,子母莲15 g,瘦猪肉250 g。

  [制法]先将瘦猪肉洗净、切成块,与龙舌草、子母莲加水共炖,直至肉烂熟为度,去药渣。吃汤液。

  [功效]清热化痰,止咳补虚。用于肺结核的治疗。

  [服法]分2次服用,吃肉喝汤,连服数日。

  30.青鱼胆草炖肉:

  [原料]青鱼胆草60 g,瘦猪肉250 g。

  [制法]将青鱼胆草洗净,切成段;将猪肉切成块,加水共炖,至肉烂熟为度即可。

  [功效]清热解毒,消炎止痛。用于肺结核虚热痨咳、咯血不止。

  [服法]吃肉喝汤,1次/d,连服数日。

  [服法]每次适量,1次/d,分3日服完。

  41.沙玉蒸鸭:

  [原料]鸭肉500 g,沙参60 g,玉竹50 g,鲜汤150 g。

  [制法]将沙参、玉竹洗干净,用温热水50 g胀发。把鸭肉洗净、焯水,切成块,一并放入沙锅内,加入鲜汤,放旺火上用沸水蒸熟烂为度,加入味精、精盐即可。

  [功效]养肺胃,生津液。用于肺结核引起的低热、干咳、心烦、咯血和口渴等阴虚火旺症。

  [服法]每次适量,1次/d,分3日服完。

  42.燕窝汤:

  [原料]燕窝10 g,冰糖30 g。

  [制法]将燕窝放入盆内,用50 C~60℃温水浸泡,待燕窝松软时,用镊子择去燕毛,捞出用清水洗净,晒干水分,切成细条,放入干净的碗中待用,再用沙锅加入清水250 g后,放入冰糖,置文火上烧开溶化,去掉浮沫,再将燕窝条下锅内,用文火加热至沸后,倒入干净碗中,令温即可。

  [功效]补虚,润肺,益肾。用于气虚型肺结核。

  [服法]空腹1次服完,每周1剂。