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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

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6 饮食

缺血性脑卒中

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,神经外科

• 常见症状:头痛,麻痹,眩晕,吞咽困难,震颤,偏盲,四肢瘫痪,恶心与呕吐,瞳孔缩小

• 传染性:不会传染

• 患病部位:神经系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  缺血性脑卒中不是遗传病,但是小部分患者的发病可能与遗传有关。有家族史的家庭成员,发生的比率比没有家族史的要高些,说明缺血性脑卒中的发病与遗传有一定关系,但是无明确的对应关系。具体病因如下:

  缺血性脑卒中的病因是:动脉粥样硬化、血管炎等(如结核、梅毒、化脓、钩端螺旋体感染、结缔组织病等所致)、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态、血流动力学异常等;脑栓塞。脑动脉痉挛。弥漫性脑缺血的病因有:心搏骤停、低血压、贫血、低血糖等。缺血性脑卒中是一种多基因遗传病,其发病具有明显的家族倾向,并与种族相关

• 环境因素

  缺血性脑卒中不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。缺血性脑卒中是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  缺血性脑卒中的病因是:动脉粥样硬化、血管炎等(如结核、梅毒、化脓、钩端螺旋体感染、结缔组织病等所致)、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态、血流动力学异常等;脑栓塞。脑动脉痉挛。弥漫性脑缺血的病因有:心搏骤停、低血压、贫血、低血糖等。缺血性脑卒中是一种多基因遗传病,其发病具有明显的家族倾向,并与种族相关

症状

• 头痛,麻痹,眩晕,吞咽困难,震颤,偏盲,四肢瘫痪,恶心与呕吐,瞳孔缩小

  临床表现

  多见于50~60岁以上患有动脉粥祥硬化的老年人,缺血性脑卒中的症状常伴有高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、瓣膜病等。多于静态发病,约25%患者病前有TIA史。多数病例其症状于发病数小时甚至1~2 d达高峰。通常意识清楚,生命体征平稳,但当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时,意识可不清,甚至出现脑疝,引起死亡。

  1.临床类型:

  1.1.完全型:发病6 h内症状即达高峰者,常为完全性偏瘫,病情一般较重,甚至昏迷。

  1.2.进展型:局限性脑缺血症状逐渐进展,呈阶梯式加重,可持续6 h至数天。

  1.3.缓慢进展型:起病2周后症状仍进展,常与全身或局部因素所致的脑灌流减少、侧支循环代偿不良、血栓向近心端逐渐扩展等有关。应与颅内占位性病变如肿瘤或硬膜下血肿等鉴别。

  2.不同动脉闭塞的临床表现:

  2.1.基底动脉综合征:往往累及多支动脉,缺血性脑卒中的临床表现不一。近端病变影响桥脑背侧部分,出现单侧或双侧滑车神经麻痹、水平性眼球运动异常,并可有垂直性眼震和眼球沉浮,瞳孔缩小而光反射存在,偏瘫和昏迷少见。如损害桥脑腹侧部(不影响桥脑背侧),临床则出现四肢瘫痪,而意识完整,患者仅能通过眼睛闭合和垂直眼球运动来示意,即闭锁综合征(locked in syndrome)。发生远端的闭塞,影响中脑上行网状结构、丘脑和大脑脚,通常出现特征性的意识障碍和单侧或双侧动眼神经麻痹,偏瘫或四肢瘫,临床称为基底动脉尖端综合征。

  2.2.椎-基底动脉长旋分支综合征:椎—基底动脉长旋分支是小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉。以小脑后下动脉闭塞导致的延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)最为常见,表现同侧的小脑性共济失调、Horner征和面部感觉缺失,对侧痛、温度觉损害,眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐、呃逆、吞咽困难和构音障碍,无运动障碍。小脑前下动脉闭塞导致桥脑下端外侧部的损害,缺血性脑卒中的表现常见同侧面部肌肉瘫痪、凝视麻痹、耳聋。无Horner征、呃逆、吞咽困难和构音障碍。小脑上动脉闭塞,临床表现与小脑前下动脉闭塞相似,但无听神经损害,而出现视动性眼球曩颤和眼球反侧偏斜。对侧出现完全性感觉障碍(包括触、振动和位置觉)。

  2.3.颈内动脉综合征:颈内动脉入颅后分为中央支和皮质支,中央支包括豆纹动脉、脉络膜前动脉、丘脑膝状体动脉,主要供血于纹状体和丘脑;皮质支分为大脑前动脉和大脑中动脉,主要供血于额叶内侧面及颞叶突面、顶叶等。颈内动脉血栓形成,常造成大面积脑梗死,临床症状危重并变化不一。病程可呈急性、慢性进展型,发病前多有TIA发生。症状可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、Horner征和动眼神经麻痹。如病变发生在主侧半球,可出现失语和精神障碍。

  2.4.大脑前动脉综合征:多出现对侧下肢为主的偏身瘫痪和感觉缺失,因损害反射性排尿抑制引起急迫排尿,不常见。

  2.5.大脑中动咏综合征:病变最多见。大脑中动脉上侧皮质支损害时,出现以对侧面部、手、和手臂为主的偏瘫及相应的偏身感觉缺失,但不伴有同向偏盲。如优势半球损害,缺血性脑卒中的症状可以出现Broea失语(损害语言的表达)。单独大脑中动脉下侧皮质支病变少见,导致对侧同向偏盲,对侧肢体图形、实体和空间感觉的障碍,表现为疾病否认、肚体失认、穿着失用、结构失用等显著的皮质感觉的损害特征。如损害优势半球,可以出现Wernicke失语(损害语言的感受);如损害非优势半球,可出现急性精神混乱的临床表现。大脑中动脉分叉处病变,临床症状与体征与颈内动脉血栓形成相似。临床症状重,常有意识障碍,合并上下侧皮质支综合征的表现.往往面部、上肢重于下肢。优势半球损害则完全失语(即表达和感受语言障碍)。大脑中动脉主干(发出豆状核纹状体动脉前支)损害,临床表现整个大脑中动脉供血区的障碍,对侧偏身的瘫痪和感觉缺失,因内囊受损,上下肢损害程度无明显差异。

  2.6.大脑后动脉综合征:常发生在基底动脉尖端,可阻塞一侧或双侧大脑后动脉。表现为对侧视野的同向偏肓,而黄斑视力保存(此区域由大脑中动脉和大脑后动脉双重供血)。可以出现眼运动障碍,包括垂直性凝视麻痹、动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹和眼球垂直性分离件斜视。如优势半球损害枕叶则出现特征性视觉失认。双侧大脑后动脉闭塞可引起皮质盲和记忆障碍。

  2.7.腔隙性梗死:慢性高血压缺血性脑卒中患者,脑内穿动脉易发生闭塞,常发生于脑深部核团(豆状核37%、丘脑14%、尾状核10%、桥脑16%和内囊后肢10%);较少见于深部白质、内囊前肢和小脑。其病情是渐进的(数小时或数天),头痛少见,无意识改变,预后可完全或近于完全恢复。缺血性脑卒中的临床表现多样,但是有数种典型特点的临床表现类型:纯运动轻瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻瘫痪、构音障碍一笨手综合征等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:

  缺血性脑卒中的诊断要点为:

  1.1.发病年龄多较高;

  1.2.多有动脉硬化及高血压病史;

  1.3.发病前可有TlA;

  1.4.安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状;

  1.5.症状多在几小时或数日内逐渐加重;

  1.6.多数患者意识清楚,而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显;

  1.7.CT检查早期多正常,24~48 h后出现低密度灶。

  2.鉴别诊断:

  2.1.脑出血:发病更急,缺血性脑卒中的诊断常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度意识障碍。血压增高明显,典型者不难鉴别。但大面积脑梗死与脑出血,轻型脑出血与一般脑血栓临床症状相似,鉴别相当困难,往往需要做CT才能鉴别。

  2.2.颅内占位性病变:某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现偏瘫等症状及体征,与脑血栓相似,但多有高颅压症状,必要时可做腰穿查脑脊液,或进行CT、MRI检查以资鉴别。

治疗

• 一般治疗

  治疗:应充分体现“时间就是大脑”的理念,降低致残率,提高生存质量。

  1.一般治疗:包括呼吸、循环、体液量及代谢的治疗、血压控制,缺血性脑卒中的预防并治疗癫痫、静脉血栓栓塞、吞咽困难、吸入性肺炎、其他感染、褥疮,以及必要时处理颅内高压。

  1.1.监测神经功能状态、脉搏、血压、体温以及氧饱和度72 h。

  1.2.氧饱和度低于95%时予以吸氧,一般鼻导管吸氧2~4 L/min,必要时呼吸机辅助呼吸。

  1.3.有吞咽障碍时进行液量平衡和电解质的定期检测;最初24 h生理盐水补液。

  1.4.当血压大于220/120 mmHg或伴有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病的患者可谨慎降压,反之不做常规降压。溶栓治疗者收缩压应小于185 mmHg。

  1.5.监测血糖:大干10 mmol/L时点滴胰岛素治疗,血糖低时缺血性脑卒中的治疗予以10%~20%的葡萄糖输注。

  1.6.发热时(体温大于37℃时)可给以乙酰氨基酚降温。

  1.7.心脏管理:卒中后常见心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、猝死等并发症。应给予补液,必要时药物、电复律、起搏器等治疗,保证有效心输出量。

  2.特殊治疗:

  2.1.溶栓治疗:发病3 h内的缺血性卒中患者,有溶栓适应证者,立即静脉应用rt-PA(0.9 mg/kg体重,最大剂量90 mg),其中10%剂量推注,余量持续60 min输注;超过3 h仍可应用,但不推荐;对时间窗6 h内的大脑中动脉闭塞患者,和符合筛选标准的急性基底动脉闭塞者,动脉内溶栓可作为一个选择。其他溶栓药物因副反应多,不推荐。

  2.2.抗血小板治疗:卒中后48 h和(或)溶栓后给予阿司匹林50~300 mg/d口服和(或)双嘧达膜50 mg/200 mg,bid口服,不宜服阿司匹林时,缺血性脑卒中的治疗可口服氯吡格雷75 mg/d。

  2.3.抗凝剂:不常规应用,但有心房颤动者推荐使用抗凝剂华法令口服,目标为INR2.0~3.0;有静脉窦血栓者推荐使用普通肝素或低分子肝素,注意监测凝血功能。

  2.4.钙离子拮抗剂:尼莫地平20~40 mg,rid,口服。

  2.5.脑代谢活化剂:可用三磷酸腺苷、细胞色素c、胞二磷胆碱、辅酶A等。

  2.6.防治脑水肿:梗死面积大、病情较重时,常用20%甘露醇125~250 ml静滴,每日2~4次,连用7~10 d。由于甘露醇结晶易阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾脏损伤,应注意查肾功能。心、肾功能不良者应慎用。关于肾上腺皮质类固醇的使用仍有争议,用时应警惕继发感染及消化道出血,对重症脑梗死患者可早期短程使用,一般用地塞米松每日lO~20 mg加入甘露醇中静滴,持续3~5 d,最长7 d。甘露醇和地塞米松还有清除自由基的怍用。

  2.7.低温疗法:亚低温(脑组织温度32~33℃)可以降低严重MCA死亡率,但因副反应大,复温时可能出现反跳性颅内压增高危象,主张适当降温(35℃)可以更好地改善临床预后。

  2.8.外科治疗:对无症状有明显颈动脉狭窄者(狭窄在69%~99%),不建议采取颈动脉手术和颈动脉成形术伴或不伴支架植入术,除非是卒中高危人群者。主要由于这些方法的手术指征及效果尚有争议,故须根据患者具体情况慎重考虑,缺血性脑卒中的治疗不应轻易施行。

  2.9.中医药治疗:一般采取活血化瘀、通经活络治则,可用丹参、川芎、红花等。

  3.并发症治疗:

  3.1.误吸和肺炎:吞咽障碍者可留置胃管治疗,有肺炎时予以有效抗生素治疗。

  3.2.深静脉血栓形成和肺栓塞:予以穿弹力袜,缺血性脑卒中的治疗给予普通肝素或低分子肝素治疗。

  3.3.褥疮:加强护理,保持皮肤干燥,高危者予以气垫床。

  3.4.癫痫:遵守癫痫治疗原则治疗。

  3.5.躁动:先寻找原因,处理原发情况,必要时给予镇静药治疗。

  3.6.尿路感染和尿潴留:予以导尿。加强无菌观念,必要时予以抗生素治疗。

用药

        卒中后48 h和(或)溶栓后给予阿司匹林50~300 mg/d口服和(或)双嘧达膜50 mg/200 mg,bid口服,不宜服阿司匹林时,缺血性脑卒中的治疗可口服氯吡格雷75 mg/d。尼莫地平20~40 mg,rid,口服。脑代谢活化剂:可用三磷酸腺苷、细胞色素c、胞二磷胆碱、辅酶A等。也可选用20%甘露醇125~250 ml静滴,每日2~4次,连用7~10 d。

饮食

• 饮食保健

缺血性脑卒中的饮食   

1、多吃蔬菜和水果。因蔬菜和水果中含丰富的维生素C和钾、镁等。维生素C可调节胆固醇的代谢,防止动脉硬化的发展,同时可以增强血管的致密性。   

2、饮食中应有适当的蛋白质。包括动物蛋白质(如蛋清,瘦的猪、牛、羊肉,鱼,鸡肉等)和植物蛋白质(如豆腐、豆浆、豆芽)等各种豆制品可降低胆固醇;饮用牛奶时最好将奶皮去掉(脱脂牛奶)。   

3、为了防止中风,老年人应每日进食蒜、姜、葱、醋、含乳酸菌类饮料,抑制肠道有害细菌;及时饮水补液,绿茶、蜂蜜、牛奶豆浆、低糖天然果蔬汁、骨头蘑菇汤均可适量饮用。   

忌:

1. 控制油脂摄取量:少吃油炸、油煎或油酥的食物,及猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮等。烹调时宜多采用清蒸、水煮、凉拌、拷、烧、炖、卤等方式。 

2. 少吃胆固醇含量高的食物:如内脏(脑、肝、腰子等) 、肥肉、蟹黄、虾卵、鱼卵等。有血胆固醇过高的人,则每周摄取的蛋黄,以不超过三个为原则。 

3. 控制盐的摄取:摄取过量的盐份会使人体内的水份滞留,引起血压上升。宜多食用新鲜的天然食物,而腌渍食品、腊味食品及调味浓重的罐头食品等较咸的人工或加工食物尽量少吃。   

4. 少饮用含有咖啡因的饮料:如咖啡、茶类都属于含咖啡因的饮料,应适可而止。饮用时,应避免添加奶精,并少用糖。   5. 减少食用高普林的食物:减少食用动物内脏、豆类、芦笋等高普林的食物,以避免尿酸过高。多喝水,也可以减低尿酸的浓度。