搜索

1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

伤寒

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:感染科

• 常见症状:头痛,咳嗽,腹泻,腹痛,畏寒,血小板减少,肠出血,肌肉酸痛,毒血症,高热,恶心与呕吐,上吐下泻,血红蛋白尿

• 传染性:传染性

• 患病部位:消化系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  伤寒不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。伤寒属于非遗传性疾病,病因如下:

  伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中可存活2~3周,在粪便中能维持1~2个月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖。耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡,消毒饮水余氯可迅速致死。

• 环境因素

  伤寒会传染,有较强的传染性,是一种可造成人群流行的传染病。伤寒是一种传染病,传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。有些传染病,防疫部门必须及时掌握其发病情况,及时采取对策,因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告,称为法定传染病。具体发病原因如下:

  伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中可存活2~3周,在粪便中能维持1~2个月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖。耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃后30分钟或煮沸后立即死亡,消毒饮水余氯可迅速致死。

症状

• 头痛,咳嗽,腹泻,腹痛,畏寒,血小板减少,肠出血,肌肉酸痛,毒血症,高热,恶心与呕吐,上吐下泻,血红蛋白尿

  1.临床表现:

  潜伏期为8-14天,长短与感染菌量有关。

  1.1.临床表现 分4期。

  1.1.1.初期:相当于发病的第1周。以神经系统及消化道症状开始。表现极度乏力、头痛、全身不适、肌肉酸痛。消化道症状有食欲不振、厌食、舌有厚苔、腹胀、腹部不适、便秘。病人有发热,体温呈梯形上升,于5~7d内达39~40℃,热前有畏寒。查体右下腹部轻度压痛,脾大。

  1.1.2.极期:病程的第2~3周。常有伤寒典型的临床表现,可出现肠出血、肠穿孔等并发病。热型多为稽留热,少数呈弛张热或不规则热,可持续2周。临床症状有食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛。个别有神经精神症状,与严重毒血症表现有关。此期有相对缓脉,可触及肝脾。病程第7~12天个别病人见有淡红色的皮肤小斑丘疹,即玫瑰疹(rose spot),一般10多个,分批出现在胸腹,2~4天内消退。

  1.1.3.缓解期:相当于发病后第3、4周。病情开始好转,体温逐渐下降。毒血症状重者,神经症状突出、继续有高热、谵妄、摸空。并常发生心脏循环衰竭、肠出血或穿孔、腹泻、肺炎等各种并发症。

  1.1.4.恢复期:病程第5周。体温正常,临床症状完全缓解。

  儿童伤寒病情相对轻,病程短,体温逐渐上升,脉搏加快与体温升高相平行,在极重病例出现运动失调和大脑中毒症状,并发症极少。老年伤寒体温多不高,临床表现多不典型,神经系统及心血管系症状严重,易并发支气管炎与心功能不全,恢复缓慢,病死率较高。

  1.2.临床类型

  可分7个类型:

  1.2.1.轻型:中度发热,全身中毒症状轻,病程短(1~3周),缺乏本病典型表现。

  1.2.2.暴发型(重型):发病急,毒血症重,病情发展快。高热或超高热,畏寒、腹痛、腹泻,可并发休克、中毒性疾病(脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹)或DIC。

  1.2.3.迁延型:初始起病临床表现典型,但发热持续不退,热型为弛张或间歇热,发热达数个月,肝脾明显肿大,多见于慢性血吸虫病的伤寒患者。

  1.2.4.逍遥型:症状轻,正常工作、生活,不易觉察,可突发肠出血、肠穿孔。

  1.2.5.顿挫型:起病急,表现较典型,发热1周后症状迅速缓解。

  1.2.6.小儿伤寒:表现不典型,但起病急,病情重。婴幼儿消化道症状常见,不规则高热,惊厥,玫瑰疹少见,且白细胞数增高,常并发支气管炎或肺炎。学龄儿童多属轻型或顿挫型,症状轻,病程较短,相对缓脉少见,白细胞数不减少,并发症少见。

  1.2.7.老年伤寒:症状不典型,虚弱,持续胃肠功能紊乱,记忆力下降,易并发支肺炎与心力衰竭。病程长,病死率高。

  1.3.复发和再燃 复发(relapse)多见于抵抗力差,抗生素使用不足病程患者,热退后1~3周再次出现临床症状。再燃(recrudescence)指在退热过程中,体温未退至正常,又回复发热,症状稍明显,血培养可再次阳性,与菌血症未能完全控制有关。

  2.并发症:

  2.1.肠出血:为常见并发症,多见于病程第二、三周,出血前常出现腹泻及脉搏增快两种警告信号。腹泻于出血前2~3日出现,脉搏增快于一日前或出血时始现。在肠出血量大时有休克表现,如苍白、气急、脉搏增快和血压下降。在某病例体温可突然下降伴发冷汗。少量出血者仅粪便隐血试验阳性。出血时间1~7日不等,甚至有长至一个月的。

  2.2.肠穿孔:为最常见的并发症,多见于病程的第2~3周,穿孔前常有呕吐、腹泻和极度腹胀。穿孔时首先出现的主要症状是突然腹痛,几无例外地开始于右.下腹。其次是恶心、呕吐。一般状况剧变,体温下降,脉搏增快,烦躁不安或神志不清。腹胀、腹壁紧张及压痛,肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体,白细胞数高。

  2.3.伤寒性肝炎:伤寒时肝脏受累多系肝脏对伤寒杆菌及其分解产物的.种非特异性反应。多于病程第1~2周出现,表现为肝大、叩痛,肝功试验中仅谷丙转氯酶轻度升高,少数病例可见到黄疸。肝功能短期内逐渐恢复正常,预后大多良好。

  2.4.心肌炎:多在病程第2~3周出现,患者精神萎靡,面色苍白、呼吸急促、脉速、心音低钝、心电图异常改变,包括心律失常、传导异常、S-T段偏移及T波改变等。

  2.5.支气管肺炎:为常见并发症,表现咳嗽、咯痰、肺部罗音、X线胸片显示肺炎。

  2.6.溶血尿毒综合症:本症以急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血红蛋白尿为主要临床表现,血小板计数减少,周围血中出现破碎的红细胞。重症患儿预后不良。

  2.7.其他:有急性肾炎、急性胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、腮腺炎、血小板减少性紫瘢、血栓性静泳炎等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  根据典型临床表现和实验室检查诊断并不困难。诊断主要根据以下几点。

  1.1.流行病学

  发现现症伤寒病人或慢性带菌者,通过食物或水传播,卫生条件差,流行多在夏秋季。

  1.2.体征鉴别

  1.2.1.发热,稽留高热为主要热型。起病第一周体温呈阶梯形上升,≥40℃.少数病人热型呈弛张热或不规则热型,发热持续在10~14 d以上。

  1.2.2.消化道症状,可有食欲不振、腹胀、便秘,少数病人以腹泻为主。

  1.2.3.神经系统症状,病人可有精神恍惚、表情淡漠(无欲貌)、呆滞、反应迟钝、听力减退(重听),重者可出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。

  1.2.4.循环系统症状,常有相对缓脉或重脉。

  1.2.5.肝脾肿大,病程第一周末在侧卧位可能触及脾脏,质软且有压痛,此为伤寒早期的重要体征之一,具有诊断价值。肝亦肿大,质软有压痛。ALT可升高。

  1.2.6.玫瑰疹,在病程第7~1 3d,在脚腹部可见淡红色小斑丘疹。直径2~4mm,压之褪色,多在l0个以下。

  1.2.7.伤寒舌,舌苔黄、厚、腻,舌边无苔,舌质红绛。

  1.2.8.肠出血,多发生在病程第2~3周,轻重不一,从大便隐血阳性直至大量便血。

  1.2.9.肠穿孔,为本病最为严重井发症,多见于病程第2~3周,好发于回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛或腹泻、肠出血等。穿孔发生时.突然腹痛、冷汗、脉快、体温和血压下降,随后出现腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象。

  1.2.10.中毒性心肌炎,见于病程第2~3周,有严重毒血症、第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有P—R间期延长、ST段下降或平坦以及T波改变等。

  1.3.实验室检查

  1.3.1.血像 白细胞减少,一般在(3~5)×10^9/L,中性粒细胞增多。

  1.3.2.伤寒杆菌培养

  血培养:以病程第1周阳性率70%~80%;

  粪培养:以第3~5周阳性率最高,可达85%;

  骨髓培养:第1周阳性率90%,第5周阳性率仍可达50%左右;

  尿培养:于病程第3~4周行尿培养,阳性率25%左右。

  1.3.3.免疫学诊断

  肥达反应:一般认为“O”凝集价>1:80;“H”凝集价> 1:160;甲、乙、丙副伤寒杆菌“H”凝集价,各>1:80才有诊断价值。一般“O”抗体比“H”抗体出现为早,后者存在时间较长。如果只有“O”抗体增高,而“H”抗体不高,见于伤寒早期;只有“H”抗体增高,而“O”抗体不高,可能不久前患过伤寒或注射过伤寒杆菌预防接种;早期使用有效抗菌药物,因细菌迅速被消灭,故抗体常不增高。某些疾病如慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、急性血吸虫病,旋毛虫病等,因人体免疫功能紊乱所产生的免疫球蛋白可导致假阳性反应,而全身情况差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者可出现假阴性。

  被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,阳性率为98.35%,假阳性率低,诊断伤寒的特异性与敏感性优于肥达反应。

  酶免疫吸附试验(ELISA):用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,用双抗体夹心ELISA法检测伤寒杆菌蛋白抗原,敏感性87.7%,特异性89.04%。国内有人用ELISA法检测伤寒病人尿液中菌体多糖抗原,确诊者阳性率94.4%。

  2.鉴别诊断:

  诊断伤寒时应与下列疾病相鉴别。

  2.1.病毒感染 病毒感染常有发热、白细胞减少、或有腹痛、腹泻,如见于上感、肠病毒感染,这些病例一般肝脾不大,无玫瑰疹,也无伤寒的中毒症状,病程不超过1~2周。抗病毒治疗有效。

  2.2.病毒性肝炎 重型病毒性肝炎时常有白细胞减少、消化道症状、转氨酶增高等,与伤寒易于混淆,但病毒性肝炎时除转氨酶增高外尚有其他肝功能损害,常伴有黄疸、出血倾向,一般脾不大,肝大,有叩击痛。病程较长,恢复慢,可并发肝性脑病。病毒性肝炎血清标记阳性。

  2.3.钩端螺旋体病 有疫水接触史。起病急骤,发热伴有寒战、腓肠肌痛与压痛、眼结合膜充血,部分病例有尿少、尿蛋白及管型、白细胞数增高,并有核左移。血、尿接种豚鼠可分离出病原体。

  2.4.斑疹伤寒 本病多发生于冬春季节,有被虱叮咬史。起病急、高热伴寒战、脉搏较快、皮疹出现较早,第5~6天出现,至第8天达高峰,且广泛而密集、多为出血性、压之不退色。白细胞正常或稍高。外斐反应(变形杆菌OX19凝聚反应)阳性,病程约2周,发热多急退。

  2.5.肺结核 有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热较不规则,以下午为著,盗汗或有结核中毒症状。常有呼吸系症状,血沉加快,白细胞正常,淋巴细胞常增高。胸片肺部可见结核灶。

  2.6.败血症 起病急,有寒战及不规则高热或稽留热,常有皮下出血,白细胞总数及中性粒细胞多增高。可有皮肤感染外伤史,或拔牙、手术史,或有胆道、呼吸道、肺病等原发病灶,血培养可发现致病菌而得到确诊。

  2.7.传染性单核细胞增多症 有不规则发热,颈部及他处表浅淋巴结肿大,活动而有轻压痛,肝大或伴肝功能异常,淋巴细胞和单核细胞占50%,异形淋巴在10%以上,嗜异凝集试验阳性反应在112倍以上,也可出现皮疹,血沉加快。

  2.8.恶性网状细胞病 病人有不规则高热,进行性贫血,继之白细胞和血小板减少,脾肿大较明显,淋巴结肿大,病程通常为数月。骨髓检查可见异常网状细胞和(或)多核巨型网状细胞可与伤寒鉴别。

治疗

• 一般治疗

  伤寒的治疗概要:

  伤寒可针对病原体治疗,隔离至临床症状消失。应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。高热时可用冰敷和酒精拭浴,不宜用大量退热剂以免发生虚脱。并发症应予积极处理。也可通过慢性带菌者的治疗。


  伤寒的详细治疗:

    【治疗】

  1.针对病原体治疗:

  1.1.氯霉素:疗效确切,改善了预后;但也会导致复发率上升,骨髓抑制,疗程2~3周。

  1.2.喹诺酮类:耐药患者可使用喹诺酮类如氧氟沙星、环丙氟哌酸、氟哌酸等。

  1.3.头孢菌素:特别是第三代的头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他定在组织、体液及胆汁中的浓度高。仅用于病情严重、有并发症、其他药物无效者,不作为首选药物。

  2.一般治疗及对症治疗:

  2.1.隔离至临床症状消失后复查2次粪便培养连续阴性为止。

  2.2.护理:卧床休息,保持大便通畅。注意粪便变化及腹部情况,严格执行隔离消毒制度,避免交叉感染。

  2.3.饮食:应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。发热期给予流质或半流质.多进水分,给予葡萄糖液维持足够热最[每口7000kJ(1600kcal)左右]和水、电解质平衡。体温下降后可改为无渣半流质;恢复期可进食无渣软饭,逐渐恢复到正常饮食。恢复期病人食欲亢进,但此时肠道未痊愈,如饮食不当,有诱发肠出血、肠穿孔的危险。

  2.4.肾上腺皮质激素:用于严重毒血症,可短程使用地塞米松。

  2.5.对症治疗包括:高热时可用冰敷和酒精拭浴,不宜用大量退热剂以免发生虚脱。便秘时用开塞露入肛或生理盐水低压灌肠,禁用泻药。毒血症严重病人,在抗生素治疗的同时,可加用氯化可的松50mg静滴,每日 1次,联用2~3 d。

  3.并发症应予积极处理:

  3.1.肠出血:禁食、镇静、补液、止血、输血,—般保守疗法效果较好。

  3.2.肠穿孔:禁食、胃肠减压、抗感染,并立即手术治疗。

  3.3.心肌炎;绝对卧床休息,静脉滴注高渗葡萄糖加维生素C,或静脉滴注能量合剂,也可静脉或肌肉注射复方丹参液,亦可肌注辅酶/Q10°

  4.慢性带菌者的治疗:较困难,可予氨苄西林、复方磺胺甲恶唑或喹诺酮类抗生素。

  疗程如下:氨苄西林4~6周,复方磺胺甲恶唑1~3个月,喹诺酮类抗生素儿童病人慎用。

用药

氯霉素:疗效确切,改善了预后;但也会导致复发率上升,骨髓抑制,疗程2~3周。喹诺酮类:耐药患者可使用喹诺酮类如氧氟沙星、环丙氟哌酸、氟哌酸等。头孢菌素:特别是第三代的头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他定在组织、体液及胆汁中的浓度高。仅用于病情严重、有并发症、其他药物无效者,不作为首选药物。

饮食

• 饮食保健

  1.西瓜汁:

  [原料]西瓜1个(约1 200 g),最好用白皮、白瓤、白籽的三白西瓜。

  [制法]取西瓜瓤,然后去耔,用洁净纱布包好后绞出汁液即可。

  [功效]止渴生精,清热利暑。用于伤寒、副伤寒早期的病症。

  [服法]将汁代茶饮用。

  2.西瓜番茄汁:

  [原料]西瓜1个(约l 000 g),番茄500 g。

  [制法]西瓜取出瓤去掉籽,用洁净纱布包扎后绞出汁液,待用。番茄用开水冲洗剥皮,去籽,也用洁净纱布包扎绞出汁液即可。

  [功效]清热利暑,祛热除烦。用于伤寒引起的病症。

  [服法]将两汁合并混合,代茶饮用,每日数次。

  3.芦根荸荠液:

  [原料]鲜芦根50 g,梨子50 g,荸荠50 g,鲜藕50 g,鲜麦冬20 g。

  [制法]将芦根洗净,梨子削皮去核,荸荠去皮。鲜藕去节洗净,然后将这些药物食料切成细末,用洁净纱布包扎绞汁即可。

  [功效]清热除烦,利湿消肿,生精止渴。用于发热,头痛,全身无力,食欲缺乏。恶心呕吐。腹胀腹泻等症。

  [服法]随意饮用汁液,每日数次。

  4.橘皮汤:

  [原料]干橘皮或鲜桔皮50 g,白糖适量。

  [制法]将橘皮洗净切成细末放入锅内,加入大约橘皮质量l/2的白糖,添水浸过橘皮,加热煮沸后,再用微火煮,至余液将干时。将橘皮盛出放在盘中待冷,再投入大约橘皮质量1/2的白糖,拌匀即可。

  [功效]清热利暑,理气止痛。用于发热,腹胀,恶心呕吐,食欲缺乏。

  [服法]2次/d,早、晚各1次。

  5.穿心莲液:

  [原料]穿心莲30~60 g。

  [制法]将穿心莲洗净,加入清水煎煮20分钟左右。

  [功效]清热除烦。用于高热不退,伴头痛、全身无力、腹泻等症。

  [服法]1剂?d,水煎服,连服5~7日。

  6.马齿苋合剂:

  [原料]马齿苋、败酱草、红藤各30 g,茯苓、地榆各15 g。

  [制法]把上述药物洗净,红藤切细,同时放入沙锅内煎熬20分钟左右即可。可适当加白糖。

  [功效]清热除烦,镇静安神。用于伤寒出现的表情淡漠、反应迟钝、神昏谵语、昏迷等症状。

  [服法]1次/d,连服5~7日。

  7.绿豆粥:

  [原料]绿豆250 g。

  [制法]将绿豆洗净,加水煮粥。

  [功效]清热,解毒,止渴。用于伤寒热病烦渴。

  [服法]每次服适量,3~4次/d。

  8.百合粥:

  [原料]百合60 g,白糖60 g,糯米50 g。

  [制法]把百合捣成细末,糯米煎熬成粥,拌白糖搅匀。

  [功效]滋润除烦,缓中止痛。用于伤寒,腹中满痛。

  [服法]温顿服之,1次/d。

  9.山楂橘皮饮:

  [原料]鲜山楂500 g,橘皮、青皮、砂仁、石榴皮、乌梅各10 g,白糖适量。

  [制法]山楂洗净去核,碾成泥状,各种药物加糖后放入l 000 mL水中煮30分钟,滤汁去渣。

  [功效]理气疏肝,扶脾止泻。用于肝郁气滞型伤寒。

  [服法]代茶饮,2次/d。

  10.乌梅蜜膏:

  [原料]乌梅500 g,蜂蜜1 000 g。

  [制法]乌梅先用冷水泡发去核,加水适量,先大火煮沸,再以小火煎煮,每20分钟取煎液1次,再加水继续煮,其取煎汁3次;合并煎液再以小火煎熬至稠膏状态时,对入蜂蜜,煮沸后停火,冷却后装瓶备用。

  [功效]健脾止泻。用于脾胃虚寒型伤寒。

  [服法]每次l匙,以沸水冲服,2~3次/d,连服8~10日。

  11.石榴皮蜜膏:

  [原料]鲜石榴皮100g(下品500 g),蜂蜜300 g。

  [制法]将石榴皮洗净后切碎,加水煮煎,每30分钟取煎汁1次,加水再煮,共取煎汁2次,合并煎汁以小火煎熬至黏稠时加蜂蜜,至沸停火,冷却后装瓶待用。

  [功效]理气疏肝。用于脾虚肝郁型伤寒症。

  [服法]用沸水冲开后服用,连服7~10日。

  12.乌梅汤:

  [原料]乌梅5~6个。

  [制法]把乌梅洗净。煎成浓汁。

  [功效]健脾止泻,收敛。用于预防和治疗伤寒。

  [服法]饭前空服饮。

  13.马齿苋煎:

  [原料]马齿苋6~10 g(鲜品加倍),扁豆花10~20 g。

  [制法]把上述2味药洗净,用水煎熬20分钟成汤,或马齿苋烧灰存性研末。

  [功效]疏肝止泻。用于伤寒泄泻不止。

  [服法]汤液加红糖,每日分2次服用。灰末则以糖调服,6 g/次,2次/d。

  14.大蒜片:

  [原料]大蒜片3 g。

  [制法]把新鲜大蒜洗净切成薄片。

  [功效]杀菌止痢止泻。用于伤寒。

  [服法]每次4小片,服至体温正常后继续用药7~9日,9~16日为1个疗程。