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肺癌

• 英文名称:carcinoma of the lungs

• 俗称:原发性支气管肺癌

• 就诊科室:内科,呼吸内科

• 常见症状:咳嗽,咯血,干性咳嗽,胸痛,呼吸困难,上肢水肿,声音嘶哑,腹水,喘鸣,气急,胸闷,咳血痰,心包积液,癌性发热,淋巴结肿大,气胸

• 传染性:不会传染

• 患病部位:胸部

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  肺癌不是遗传病,但是具备遗传倾向。遗传倾向即有遗传的可能性,父母遗传给下一代的不是疾病的本身,而是遗传容易发生肺癌的体质,即遗传易感性。遗传是发病的一个重要重要原因,但不是唯一因素。具体病因如下:

  吸烟:肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍-13倍;物理化学致癌因子:目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍、煤体育体焦油、烟炱和煤的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等;大气污染;肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系;慢性肺疾患:肺结核、慢性支气管炎。

• 环境因素

  肺癌不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。肺癌是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  吸烟:肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍-13倍;物理化学致癌因子:目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍、煤体育体焦油、烟炱和煤的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等;大气污染;肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系;慢性肺疾患:肺结核、慢性支气管炎。

症状

• 咳嗽,咯血,干性咳嗽,胸痛,呼吸困难,上肢水肿,声音嘶哑,腹水,喘鸣,气急,胸闷,咳血痰,心包积液,癌性发热,淋巴结肿大,气胸

  肺癌的早期症状

  持续2,3个月以上的刺激性干咳(常由于外部刺激如冷空气,运动后,气味,呼吸感染诱发的无痰的咳嗽),咳痰(黏液痰,痰中带血)、胸痛(不规则的隐痛或钝痛)、胸闷、气急、肺反复发生炎症。尤其是40岁以上的中老年人,咳嗽声音如果呈高音调金属音时,要高度警惕肺癌的可能性。肺腺癌早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部 X 线检查时被发现。小细胞肺癌早期可无症状,诊断时最常见的症状为乏力、咳嗽、气短、体重下降、疼痛、咯血。

  肺癌的晚期症状

  肺腺癌,小细胞肺癌等不同类型的肺癌晚期症状类似,表现为常规治疗无效的或是反复发作咳嗽,发热,恒定的钻痛样胸痛,咯血,喘鸣,声音嘶哑,检查可发现大量胸腔积液或心包积液,自发性气胸,由于肿瘤毒素和消耗的原因,并有感染、疼痛所致的食欲减退,可表现恶液质(极度消瘦,皮包骨头,贫血,无力,卧床,精神衰颓,全身衰竭等)。

  肺癌的症状

  1.由原发肿瘤引起的症状

  (1)咳嗽:为常见的早期症状,肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量黏液痰。肺泡癌可有大量黏液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄,咳嗽加重,多为持续性,且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时,痰最增高,且呈黏液脓性。

  (2)咯血:由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见,多为痰中带血或间断血痰,常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管,可引起大咯血。

  (3)喘鸣:由于肿瘤引起支气管部分阻塞,约有2%的患者,可引起局限性喘鸣音。

  (4)胸闷、气急:肿瘤引起支气管狭窄,特别是中央型肺癌,或肿瘤转移到肺门淋巴结.肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突,或转移至胸膜,发生大量胸腔积液,或转移至心包发生心包积液,或有腺麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累,均可影响肺功能,发生胸闷、气急,如果原有慢性阻塞性肺病,或合并有自发性气胸,胸闷、气急更为严重。

  (5)体重下降消瘦:为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期,由于肿瘤毒素和消耗的原因,并有感染、疼痛所致的食欲减退,可表现为消瘦或恶液质。

  (6)发热:一般肿瘤可因坏死引起发热,多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致,抗生素药物治疗疗效不住。

  2.肿瘤局部扩展引起的症状

  (1)胸痛:约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁,可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时,则产生不规则的钝痛或隐痛,疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时.则有压痛点,而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经,胸痛可累及其分布区。

  (2)呼吸困难:肿瘤压迫大气道.可出现吸气性呼吸困难。

  (3)咽下困难:癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难,尚可引起支气管一食管瘘.导致肺部感染。

  (4)声音嘶哑:癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧),可发生声音嘶哑。

  (5)上腔静脉阻塞综合征:癌肿侵犯纵隔,压迫上腔静脉时,上腔静脉回流受阻,产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张.可引起头痛或头昏或眩晕。

  (6)Horner综合征:位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)。可压迫颈部交感神经,引起病侧跟睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗,也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛,在夜间尤甚。

  3.由癌肿远处转移引起的症状

  (1)肺癌转移至胸、中枢神经系统时,可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。

  (2)转移至骨骼,特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时,则有局部疼痛和压痛。

  (3)转移至肝时,呵有厌食.肝区疼痛,肝肿大、黄疸和腹水等。

  (4)肺癌转移至淋巴结,锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位.可以毫无症状,病人白已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区,固定而坚硬,逐渐增大、增多,可

  (3)分泌促肾上腺皮质激索样物,可引起Cushing综合征,表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。

  (4)分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症

  表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状,称抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of in—appropriate antidiuretic hormonesecretion,SIADH)。

  (5)神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年,也可作为一症状与肿瘤同时发生;在手术切除后尚可发生,或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌,但多见于小细胞未分化癌。

  (6)高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏,或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生,多见于鳞癌。肺癌手术切除后,血钙可恢复正常,肿瘤复发又可引起血钙增高。

  4.体征:

  肺癌继发感染时可肺部听诊可闻及干湿啰音.转移至胸膜或心包可并发胸腔积液或心包积液,肿瘤压迫上腔静脉时可发生面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张,肿瘤转移至锁骨上淋巴结可出现淋巴结肿大.肿瘤转移至脑、骨、肝等部位也可引起相应的症状和体征。

检查指标及确诊

• 检查指标

  诊断检查:

  (一)病史采集要点

  虽然大部分的肺癌只有在已经扩散的时候才产生症状,一些最常见的症状是因为癌症在肺里生长并且侵犯附近的组织。应警惕下列症状:长期干咳或有粘液痰,尤其是痰中带血时应予警惕,特别是40岁以上的中老年人,但青年人并不排除患肺癌的可能性。慢性咳嗽的患者,当咳嗽性质发生变化,或某一肺叶、肺段反复发生炎症时。应考虑肺癌的可能性。长期吸烟、慢性咳嗽和家族肿瘤病史、以及某些职业如接触放射性物质、石棉尘、制造重铬酸盐等的工作人员应列为重点普查人群,最好每半年检查1次。“肺结核”患者,正规抗结核治疗无效,或X线检查发现肿块影进行性增大,有节段性肺炎或不张,肺门阴影增大,不规则偏心厚壁空洞者,应重视进一步检查明确诊断。

  肺癌扩散到其它器官可导致下列症状:骨痛;手或者脚无力或者麻木,头昏;皮肤或者眼睛变黄色(黄疸);体表肿块,由癌症扩散到皮肤、颈部或锁骨上淋巴结所致;副癌综合征等。

  (二)检查

  1.体格检查要点

  支气管肺癌在早期没有特殊的体征。癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象。对肺癌病人进行体格检查时要全面细致,特别应注意颈部有无肿大淋巴结,肝是否肿大等常见的转移病灶。另外需检查:

  (1)局限性喘鸣音:为局限性哮呜音,多在吸气阶段出现,咳嗽后并不消失。

  (2)声音嘶哑:淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。

  (3)上腔静脉综合征:肿瘤压迫或侵犯上腔静脉回流受阻,产生头面、颈、上肢水肿,上胸部静脉曲张并水肿,伴头晕、胸闷、气急等症状。

  (4)Horner综合征:肺尖痛压迫或侵犯颈交感神经节时,出现患侧眼球凹陷,上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。

  (5)肩臂疼痛:肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时,出现该侧肩部上肢放射状疼痛。

  (6)膈神经麻痹:膈神经受侵时出现气急胸闷,X线透视示膈肌矛盾运动。

  (7)吞咽困难:纵隔淋巴节结肿大压迫食管所致,压迫气管可致呼吸困难,甚至窒息死亡。

  (8)心包受侵:心包受侵时出现心包积液、气急、心律失常,心功能不全等临床表现。

  (9)胸膜转移:可见胸痛,癌性胸水等。

  (10)肺癌转移:肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等,另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。

  (11)肺外体征:常见有四肢关节疼痛或杵状指,多发性神经炎,重症肌无力,库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症或低钙血症、精神异常等。88.9%~100%。

  2.X线检查

  X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块,但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

  3.肺癌的CT表现

  近年来电子计算机断层扫描(CT)已在临床上广泛推广应用。这种检查方法能显示薄层横断面三维结构图像,避免病变与正常组织的影像互相重叠,对早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜,心脏后方,纵隔等处)的肺癌病变,明确纵隔淋巴结是否增大等,很有诊断价值。

  4.支气管镜检查

  支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度,必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。

  5.痰等细胞学检查  

  多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞,并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。

  6.积液检查

  肺癌转移到胸膜腔或心包腔,产生胸膜或心包腔积液的病例,抽取部分积液,经离心处理后取沉淀作涂片检查,找到癌细胞,即可明确诊断。

  7.放射性核素检查

  67Ga一枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力,静脉注射后能在癌肿中浓聚,可用于肺癌的定位,显示癌病的范围,阳性率可达90%左右。骨扫描对判断骨转移亦有一定意义。

  8.PET在肺癌诊断与分期中的应用

  PET在肺癌的诊断、分期、再分期、预后评估、疗效判断等方面具有重要的作用。

  9.经皮穿刺肺活组织检查

  靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺癌或弥漫型细支气管肺泡癌,应用其他诊断方法未能明确病变性质,病人的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例,可采用经皮穿刺肺组织活检。

  10.纵隔镜检查

  纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。

  11.剖胸探查术

  肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质,肺癌的可能性又不能排除,如病人全身情况许可,应作剖胸探查术。

  临床分期:

  目前国际通用的是1997年的肺癌TNM分期,为了实用,小细胞肺癌通常简化为两期;局限期和广泛期。局限期是指小细胞肺癌局限于同侧胸腔、纵隔和锁骨上;广泛期是指病变超越了上述范围。

  1.TNM定义

  原发肿瘤(T)

  Tx:原发肿瘤不能评价或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。

  T0:没有原发肿瘤的证据。

  Tis:原位癌。

  T1:肿瘤最大径≤3厘米,周围为肺或脏层胸膜所包绕,镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管)。

  T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径>3厘米;累及主支气管,但距隆突≥2厘米;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。

  T3;任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包,肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突:全肺的肺不张或阻塞性炎症。

  T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突:恶性胸水或恶性心包积液#;原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。

  区域淋巴结(N)

  Nx:区域淋巴结不能评价。

  N0:没有区域淋巴结转移。

  N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和原发肿瘤直接侵及肺内淋结。

  N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。

  N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

  远处转移(M)

  Mx:远处转移不能评价。

  Mo:没有远处转移。

  M1:有远处转移。

  说明:任何大小的非常见的表浅肿瘤,只要局限于支气管,即使累及主支气管,也定又为T1。

  大部分肺癌病人是由肿瘤所引起的,但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸水又是非血性和非渗出性的,临床判断该胸水与肿瘤无关,这种类型的胸水不影响分期。同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定又为Ml。

  2.TNM分期

  ——隐性癌TxN0Mo

  ——O期TisNoMo

  ——I期

  IA期T1NoMo

  IB期T2NoMo

  ——II期

  IIA期T1N1Mo

  IIB期T2NlMo,T3NOMo

  ——III期

  IIIA期T1-3N2Mo,T3N1Mo

  IIIB期任何TN3Mo,T4任何NMo

  ——IV期任何T任何NM1

  中医辨证:

  1.脾虚痰湿证:咳嗽痰多,色白而粘.脾闷气短,腹胀纳差,神疲乏力,面色无华.大便溏薄,舌淡胖有齿痕,舌苔白腻,脉濡缓或濡滑。

  2.阴虚内热证:咳嗽无痰或痰少而粘.痰中带血,口干,低热盗汗.心烦失眠,胸痛气急,舌质红或暗红,少苔或光剥无苔,脉细数。

  3.气阴两虚证:咳嗽痰少,咳声低弱,痰中带血或咯血,神疲乏力气短,面色苍白,自汗盗汗,口干咽燥,舌淡红或舌红有齿痕,舌苔薄,脉细弱。

  4.阴阳两虚证:咳嗽气急,动则喘促,胸闷,腰酸耳鸣,畏寒肢冷,或心烦盗汗,夜间尿频,舌质淡红或暗红,舌苔薄白,脉沉细。

  5.气滞血瘀证:咯痰不畅,痰中带暗血或血块,胸肋胀痛或刺痛,痛有定处,颈部及胸壁青筋显露,唇甲紫暗,舌暗红或青紫,有瘀点或瘀斑,舌苔薄黄,脉细弦或涩。

  鉴别诊断:

  1.肺结核病

  (1)肺结核球:易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。

  (2)粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

  (3)肺门淋巴结结核:在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。

  值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。

  2.肺部炎症

  (1)支气管肺炎:早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。

  (2)肺脓肿:肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞,并常伴有支气管扩张。

  3.其他胸部肿瘤

  (1)肺部良性肿瘤:肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状,生长缓慢,病程长。在X线片上显示接近圆形的块影,可有钙化点,轮廓整齐,边界清楚,多无分叶状。

  (2)肺部孤立性转移性癌:肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血,痰细胞学检查不易找到癌细胞。

  (3)纵隔肿瘤:中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血,痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜榆查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人,常为双侧性病变,可有发热等全身症状。

治疗

• 一般治疗

  肺癌的治愈率?

  肺癌Ⅱ期患者的治愈率(即五年生存率)不到30%,Ⅰb期患者的治愈率稍高于Ⅱ期患者,而Ⅰa期患者的治愈率超出60%~70%。肺癌的Ⅲ期或Ⅳ期一般无法治愈,平均生存期为几个月至几年。肺癌中75%为非小细胞肺癌,五年生存率ⅠA期为67%。ⅠB期57%,ⅡA期55%,ⅡB期39%,ⅢA期23%。

  肺癌晚期能活多久?

  大多数患者在发现肺癌时,已处于肺癌的晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)。预测这些患者的生存期为几个月至几年。有一小部分(5%~20%)的肺癌患者可以有较长时间的完全缓解,这种情况可以认为是治愈。在老年患者中更多见。肺腺癌的预后要好于其他类型的肺癌,早期根治术后5年生存率约45%左右,晚期平均生存10-12个月。小细胞肺癌平均生存12-20个月,5年生存率10-20%。

  肺癌的治疗方法:

  肺腺癌,小细胞肺癌等不同类型的肺癌治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。外科手术治疗是肺癌治疗中的首选方法和基本手段。但仅20%~30%的病例有手术指征,约65%~70%的病例为不适宜手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。即使能够手术,手术后约有70%的患者发生复发和转移。化疗和放射治疗可以明显提高患者的近期生存率。目前尚不能在肺癌发生的细胞水平采取阻断措施。

  肺癌的详细治疗:

  一、治疗对策

  肺癌治疗目前倡导多学科综合治疗。主要根据分期制订相应的综合治疗方案。治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

  基于美国同立癌症研究所提出的治疗方案,以下为分期治疗细则:

  (1)分期:

  O期NSCLC可外科切除。

  1A和lB期:手术是lA和lB期NSCLC病人的首选治疗。不能手术或切缘阳性的病人可给予放疗以期得到治疗效果,其可一般程度增加5年存活率。lB期切除术后病人应考虑试验性化疗,以减少转移的机会,但目前的辅助放疗使生存率更低。

  2A和2B期:2A和2B期NSCLC,其以治疗为目的的手术、放疗和术后临床试验性辅助化疗和放疗的治疗方案,基本类似于1A和lB期NSCLC,而且,在术前应对病人做认真的术前评估。肺上沟瘤常由于局部侵犯较重、而远处转移较少,难以处理,因此,这类肿瘤的局部治疗似乎更能够达到治疗目的,术前同步放化疗及手术可能对部分病例达到治疗效果,肿瘤直接侵犯胸壁,采用切除手术,对部分病人常可达到治疗性效果。

  3期(3A。3B);患者均主张行术前同步放化疗或单纯同步放化疗。

  3A期:3A期NSCLC病人的预后差,然而,放疗的病人有5%到10%长期存活。此类病人目前推荐综合治疗,可改善此类病人的生存期,单纯手术适用于特别选择的部分病例,术前同步放化疗有助手术后控制局部肿瘤的发生,术后需行化疗。

  3B期:3B期的最佳治疗是单独采用化疗和放疗,或联合治疗,这要依赖肿瘤的部位和特性。多数疗效好的病例是采用联合治疗.其与单纯放疗相比,可减少lO%的死亡率.疗效差的病例多是采用姑息性放疗的病人。

  4期:4期病人适合于化疗,也可采用放疗,以姑息治疗缓解局部症状,即便其作用有限,且有高度危险性和副作用,有多种疗效相似的联合用药方案。活动度,以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

  (2)肺切除术后对呼吸功能有一定的影响,尤其在切除后作胸廓成形术,影响将更严重。切除的范围越多,影响也就越大。因此,对肺切除的病人,应详细询问以往呼吸系疾病史,检查呼吸功能,必要时进行分侧肺功能检查,以便正确估计术后的呼吸功能。

  (3)合并肺结核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者,应作支气管镜检查,便于确定即将切除的支气管残端黏膜是否正常,以免因有残存支气管内膜结核,术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

  (4)对肺癌合并肺化脓症(包括支气管扩张)的病人,应加强体位引流,并根据痰培养和抗生素敏感试验结果,选用适当的抗生素治疗,争取每日痰量减至最低量(最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次,以免术中痰液阻塞,发生窒息,或流入对侧肺脏继发感染。此类患者术时最好能插双腔管。

  二、治疗方法

  1.手术治疗:外科手术治疗是肺癌治疗中的首选方法和基本手段。早期肺癌的术后五年生存率达到80%~85%。

  肺癌外科手术目的:各期肺癌外科手术可达到以下目的:①切除早期局限性癌肿、达到临床根治目的;②相对彻底切除全部癌组织及胸内淋巴结.争取临床治愈:③切除大部分癌组织,为放疗、化疗、免疫和中医药等治疗创造有利条件;④缓解患者继发和并发的症状,减少痛苦,改善患者生活质量.延长生命。

  手术适应症:(1)临床分期为I期、II期及部分IIIA期非小细胞肺癌患者.有根治性切除可能且全身情况可耐受者:(2)临床分期为I期小细胞肺癌可行根治性切除者;II期小细胞肺癌化疗后可行根治性切除者;(3)肺内孤立性球形病灶性质尚未确定.临床高度怀疑为肺癌或不能排除肺癌的可能者,应积极手术探查.术中作冰冻切片定性再决定手术方式;(4)对肺内孤立的转移性或复发性病灶.而无其他脏器转移的病例.应积极手术。对伴有阻塞性肺炎或肺不张.而无组织学和细胞学诊断的,临床诊断为肺癌的病例.也应考虑手术切除。

  2.放射治疗:对于不能手术切除的局部进展期非小细胞肺癌,或由于机体状况较差不能耐受手术,或不愿接受手术的早期肺癌,胸腔放射治疗可以明显提高患者的近期生存率.同时改善患者生存质量。对于晚期肺癌发生骨、脑等远处转移和上腔静脉压迫症、恶性胸水等患者,局部放射治疗可以起到减轻症状的作用。近年来开展的放射治疗和化疗的联合应用,放疗、化疗和手术的联合应用.更是扩大了放疗在原发性肺癌治疗中的应用范围。

  3.细胞毒化学药物治疗:治疗非小细胞肺癌的细胞毒化学药物治疗可以划分为三代。以甲氨碟呤、阿霉素、环磷酰胺为代表的第一代化疗药,因很少有延长生存期作用,目前已较少使用;以铂类为代表的第二代化疗药物显示较好的抗肿瘤活性,使大部分Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌病人的生存期得以延长:上世纪90年代以来产生的包括紫杉醇、泰索蒂、异长春花碱、吉两他宾等第三代抗肿瘤化疗药物,比单独使用第二代化疗药物有更长的生存期获益和更低的细胞毒性.目前临床上多以第二代联合第三代组成治疗方案应用。

  对于小细胞肺癌,各种化疗药物都可产生较高的治疗反应率.即使70年代应用的化疗药物目前仍在临床使用。有研究提示.拓扑替康作为二线化疗药物具有更好的作用。

  4.介入放射学精疗:随着介入放射学技术的发展.选择性支气管动脉灌注化学药物治疗中、晚期肺癌是近年来肺癌治疗的新途径。目前临床上以DDP60mg;MMC60mg为基本药物,如为肺腺癌则加表阿霉素20~30mg或环磷酰胺60mg.将上述药物分别用生理盐水100ml稀释以5~10mg/分钟的速度从导管注入,每次间隔4周,治疗2~3次后全部或部分缓解率达50%左右。

  5.生物缓解调解剂:生物缓解调解剂为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段.如小剂量干扰素(2×10^6单位)每周3次间歇疗法,转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性,提高疗效。

  6.分子靶向治疗:随着分子生物学的发展.产生针对肿瘤细胞特异分子变化进行的靶向治疗。许多新的靶向性治疗药物的研制,为晚期肺癌治疗提供了新的治疗途径。如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙、厄罗替尼:血管生成抑制剂贝伐单抗等,临床应用显示有明显改善晚期肺癌患者症状、稳定病情的作用,在生存方面获益。

  7.其他肺癌治疗

  冷冻治疗、加热治疗、激光治疗.虽然对肺癌有一定效果,但因各种原因限制,应用不普遍,确切疗效也缺乏有说服力的资料。

  8.肺癌分子靶向治疗

  近几年来,肺癌的分子靶向治疗取得了较大的进展,靶向治疗新药不断涌现,在临床试验或正式临床应用中取得非常鼓舞人心的结果,其中最引人注目的有:Erbitux和Iressa(ZDl839,Gefitinib)、OS1774(Tarceva,erlotinib)、1MC-C225(cetuximah acizumab(Avastin)等。选择肺癌细胞特异的分子靶点,应用针对该靶点的药物进行治疗,在取得明显疗效的同时,又避免对正常细胞的伤害。这种高效低副作用的治疗模式,越来越被肿瘤学术界和广大患者所认同,肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点有:细胞受体、信号传导和抗血管生成等,其中表皮生长因子受体(EGFR)是目前最为主要的靶点,有多种药物均是针对此靶点,且在临床试验或临床应用中取得很好疗效。


用药

目前临床上以DDP60mg;MMC60mg为基本药物,如为肺腺癌则加表阿霉素20~30mg或环磷酰胺60mg.将上述药物分别用生理盐水100ml稀释以5~10mg/分钟的速度从导管注入,每次间隔4周,治疗2~3次后全部或部分缓解率达50%左右。

饮食

• 饮食保健

  饮食护理要点

  饮食宜清淡、营养丰富,忌食煎炒燥热、肥甘厚味、寒湿生冷及辛辣刺激之品。

  1.术后患者:

  饮食宜补气养血为主,如杏仁露、莲藕、鲜白菜、白萝卜等。

  2.放疗时肺阴大伤:

  饮食宜滋阴养血为主,如鲜蔬菜、鲜水果、琵琶果、核桃仁、枸杞果等。

  3.化疗时气血两伤:

  饮食宜补益气血为主,如鲜鲤鱼、白术耳、香菇、燕窝、银杏等。

  4.辩证食疗:

  4.1.肺热痰瘀:宜食清肺理气,除痰散结之品,如花旗参、百合、绿豆等。可选用杏仁川贝老鸭汤(老鸭、北杏仁、党参、熟地黄、川贝母);雪梨鱼腥草饮(雪梨、鱼腥草)。

  4.2.脾虚痰湿:宜食健脾化湿,宣肺豁痰之品,如山药、薏苡仁、冬瓜仁、扁豆、红小豆等。可选用百合肚肺汤(猪肺、猪肚、火腿、百合)。

  4.3.阴虚痰热:宜食滋肾清肺,豁痰散结之品,如薏苡仁、山药等。可选用贝梨猪肺汤(猪肺、川贝母、雪梨);百合琵琶羹(百合、琵琶、鲜藕)。

  4.4.气阴两虚:宜食益气养阴之品,如甲鱼、白果、豆浆等。可选用燕窝银耳粥(猪瘦肉、大米、银耳、燕窝);冬虫夏草鸭。