1.诊断:
1.1.问诊要点
1.1.1.神经病变的症状
感觉减退、感觉过敏、感觉异常、神经过敏性疼痛、出汗减少。
1.1.2.外周血管病变的症状
大多下肢动脉粥样硬化的患者无任何症状。有些患者可有缺血性的症状,如间歇性跛行、静息痛甚至抽搐、足部溃疡不愈合等。
1.2.查体要点
1.2.1.评估溃疡和下肢的一般情况。注意皮肤温度。
1.2.2.评估下肢血管情况口特别注意足背动脉、胫后动脉搏动情况。踝动脉一肱动脉血压比值(AB1)。
1.2.3.评估外周神经病变。音叉检查测定振动觉、位置觉、肌腱反射、感觉(10g尼龙丝试验)的减退甚至缺失。某些患者出现肌肉萎缩。
1.2.4.糖尿病可能出现的其他体征。
1.3.进一步检查
1.3.1.首要检查
肢端检查 视诊可见皮肤干燥、指趾甲变形、皮肤颜色改变;触诊可见皮肤凉、弹性差、足背动脉搏动减弱或消失;叩诊深浅反射减弱或消失;听诊可闻及动脉狭窄处血管杂音。
神经系统检查 神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。较为简便的方法是用10g尼龙丝检查,异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者(周围神经病变)。此法简单易行,重复性好。另一种检查周围神经的方法是利用音义测定振动觉。其功能类似于音叉,探头接触于皮肤(通常为大足趾),然后调整电压,振动觉随电压增大而增强,由此可以定量测出患者的振动感觉。
皮肤温度检查 温度觉的测定可分为定性测定和定量测定两种。定性测定很简单,如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中,取出后测定患者不同部位的皮肤感觉,同时与正常人(检查者)的感觉进行比较。
周围血管检查 触诊足背动脉和(或)胫后动脉的搏动来了解足部大血管病变,动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变,需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉-肱动脉血压比值(AB1)反映下肢血压与血管状态,正常值为1.0~1.4;<0.9为轻度缺血,0.5~0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。
糖尿病足溃疡合并感染的检查 局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛,但这些体征可以不明显甚至缺乏(尤其是神经病变性足溃疡)。脓性分泌物渗出、捻发音(产气细菌所致)或深部窦道表明感染的存在。应用探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡深部的标本作细菌培养(针吸取样),皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染所致,缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。X线平片可发现局部组织内的气体,说明患者有深部感染。
肢体血管彩色多普勒超声显像 可显示动脉结构及功能异常:①动脉内膜粗糙,不光滑,管壁增厚;②管腔不规则、狭窄伴节段性扩张,管径小,管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓形成;③血管行走迂曲,血管狭窄处血流变细,频谱增宽。严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流。血流波形异常;④收缩期峰值流速增快,狭窄远端血流减慢;⑤静脉血流障碍。
X线检查 可显示局部骨质破坏,骨髓炎、骨关节病变,以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。
神经电生理检查 了解神经传导速度,肌肉功能状态等。
多功能血管病变诊断仪 可观察下列指标。
趾压指数(TP1):即趾动脉压/踝动脉压比值。
踝压指数(AP1):即踝动脉压/肱动脉压比值。评判标准:以API或TPI值为标准,<0.9为轻度供血不足;0.5~0.7易出现间歇性跛行;0.3~0.5可产生静息性足痛;<0.3提示发生肢端坏疽的可能性很大。
1.3.2.次要检查
压力测定 其原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上,或在平板上行走,通过扫描成像,传送给计算机,在屏幕上显示出颜色不同的脚印,如红色部分为主要受力区域,蓝色部分为非受力区域,借此了解患者有否足部压力异常。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积,尽量减少局部受压点的压力,避免局部发生压迫性溃疡。
血管造影 可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位,可为截肢平面或血管旁路手术提供依据。
跨皮氧分压(TcPO2) 反映微循环状态,因此也反映了周围动脉的供血状况。正常人足背TcPO2大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡或已有溃疡形成;TcPO2小于20mmHg,足溃疡愈合的可能性很小,需要进行血管手术。如吸入100%氧气后,TcPO2提高10mmHg,则说明溃疡预后较好。
微循环检测 甲襞微循环测定简便、无创,出结果快,但特异性不高,微循环障碍时表现:①管袢减少,动脉端变细、异形管袢及袢顶瘀血;②血流速度缓慢,呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流;③管袢周边有出血、渗出。
1.3.3.检查注意事项
糖尿病患者伴周围神经病变时对温度的敏感性减弱,做温度觉实验时应避免将患者烫伤。
糖尿病足合并感染时应用探针检查时应分层检查,避免造成医源性骨髓炎。
神经电生理检查时应避免患者处于心脑血管病变的急性期,或支架术后早期。
血管造影是血管病变诊断的金标准,但是造影可能造成过敏及肾脏功能的损伤,且有创伤性,价格昂贵,造影造成的血管痉挛可能加重肢体缺血。
1.4.诊断
1.4.1.分类
糖尿病足的病因主要是神经病变、血管病变和感染。根据病因或病变性质,可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。
1.4.2.分级
目前应用较多的是Wagner分级。
0级:是指存在发生足溃疡的危险因素者。对于这些患者应加强教育,定期随访,积极预防糖尿病足的发生。
1级:足部皮肤表面溃疡,但无感染的表现。突出表现为神经性溃疡,好发于足的突出部位,即压力承受点(如足跟部、足或趾底部),溃疡多被胼胝包围。
2级:较深的穿透性溃疡,常合并软组织感染,但无骨髓炎或深部脓肿。致病菌多为厌氧菌或产气菌等。
3级:深部溃疡常影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎。
4级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。其特征为缺血性溃疡伴坏疽,通常合并神经病变(无严重疼痛的坏疽即提示神经病变),坏死组织的表面可有感染。
5级:全足坏疽。坏疽影响到整个足部,病变广泛而严重。
2.鉴别诊断:下肢麻木、发凉、疼痛、乏力、酸胀等应与某些血管病变如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、原发性红斑性肢痛症相鉴别;亦应与某些神经病变相鉴别如单神经炎、免疫介导的周围神经病、遗传性周围神经病、营养性周围神经病等;皮肤水疱、血疱应与皮炎、大疱性脓疱疮等相鉴别;皮肤的红肿热痛应与丹毒、蜂窝织炎相鉴别。
临床上常见的容易误诊的疾病及其特点如下。
2.1.血栓闭塞性脉管炎 发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;多发生于青壮年男性,多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体,尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉,管腔内有血栓形成,管腔呈现进行性狭窄以致完全闭塞,引起肢体缺血而产生疼痛,严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。
2.2.闭塞性动脉硬化 是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。随着病情的发展,缺血程度加重,出现下肢持续的静息痛,常在肢体抬高位时加重,下垂位时减轻,疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。
2.3.红斑性肢痛 本病是一种外周血管神经功能障碍性疾病,以阵发性肢体末稍发红、肿胀、皮肤温度升高和剧烈烧灼痛为特征。红斑性肢痛主要是由于肢端血管发生过度扩张引起,常在高温环境中诱发,以足底、足趾为著。临床上有原发性红斑肢痛与继发性红斑肢痛两种,其中以原发性红斑肢痛较多见,约占60%左右。
2.4.多发性单神经炎 通常不对称,可不同时发生,常见于糖尿病、尿毒症、类风湿性关节炎等。病变为多系统性,累及下肢则可出现下肢麻木、疼痛及某些营养性改变。
2.5.免疫介导的周围神经病 可分为急性感染性多发性神经根神经炎、慢性感染型脱髓鞘性多发性闭塞神经炎等。急性者根据病前2~4周感染史、对称性四肢下运动神经元性瘫痪、末梢型感觉减退和脑脊液中细胞蛋白分离等特征,一般诊断不难。
2.6.大疱性脓疱疮 主要由噬菌体11组71型金黄色葡萄球菌引起。皮肤为散在性大疱,直径为1~10mm或更大,壁薄,周围红晕不显,破裂后形成大片糜烂,干燥后结痂,不易剥去。有时大疱中央自愈。脓疱边缘向四周扩展呈环状。本病好发于颜面、躯干、四肢等。患者一般无糖尿病。
2.7.丹毒 是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,好发于下肢和面部。其临床表现为起病急,局部出现界限清楚的片状红疹,颜色鲜红,并稍隆起,压之褪色。皮肤表面紧张炽热,迅速向四周蔓延,有烧灼样痛,伴高热畏寒及头痛等。
2.8.蜂窝织炎 是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎,常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。表浅的急性蜂窝织炎,局部明显红肿、剧痛,并向四周迅速扩大,病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。