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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

产后出血

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:贫血,面色苍白,阴道出血

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  产后出血不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。产后出血属于非遗传性疾病,病因如下:

  产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。宫缩乏力占70%。常见的因素有全身因素、产科因素、子宫因素。胎盘因素占产后出血原因的20%左右。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素:外阴组织弹性差,外阴、阴道炎症改变;阴道手术助产;缝合、止血不彻底等。常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍,少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。子宫内翻少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。

• 环境因素

  产后出血不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。产后出血是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。宫缩乏力占70%。常见的因素有全身因素、产科因素、子宫因素。胎盘因素占产后出血原因的20%左右。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素:外阴组织弹性差,外阴、阴道炎症改变;阴道手术助产;缝合、止血不彻底等。常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍,少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。子宫内翻少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。

症状

• 贫血,面色苍白,阴道出血

  临床表现:

  产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,失血性休克、继发贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异。

  1.子宫收缩乏力:

  出血多为间歇性阴道流血,血色暗红,有血凝块口有时阴道流血量不多,但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多,出血速度快,产妇可迅速出现休克表现,如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高,子宫松软如袋状,甚至子宫轮廓不清,摸不到宫底,

  2.胎盘因素:

  胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。根据胎盘尚未娩出,或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜,容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。

  3.软产道裂伤:

  出血发生在胎儿娩出后,持续不断,血色鲜红能自凝。检查子宫收缩良好,仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。会阴裂伤按程度分3度Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂,末达肌层,一般出血不多;Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁黏膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤多不规则,使原解剖结构不易辨认,出血较多。Ⅲ度系指肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重,出血量却不一定多。

  4.凝血功能障碍:

  在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  1.1.首要检查:经腹部按摩子宫,检查子宫轮廓是否清晰、子宫收缩是否有力。

  1.2.次要检查

  1.2.1.检查胎盘:如有胎盘或胎膜不完整,考虑有胎盘胎膜部分残留。

  1.2.2.仔细检查软产道:如有软产道损伤可发现宫颈、阴道、会阴裂伤。

  1.2.3.实验室检查查血小板计数,凝血酶原时间,纤维蛋白原,血浆鱼精蛋白副凝实验等判断是否有凝血功能障碍。

  2.诊断:依据上述典型的临床表现及原因,同时结合出血量的测量和估计,即可诊断产后出血,临床上测量和估计出血量的方法如下。

  2.1.称重法:在分娩前将用于产妇的所有敷料和消毒单巾一一称重,产后再次称重,两者相减,依据血液比重为1.05 g/ml,将重量换算为体积。

  2.2.容积法:用弯盘或专用的产后接血容器,收集产后出血,然后用量杯测量出血量。

  2.3.休克指数(S1):休克指数=脉率/收缩压,该指数对于粗略估计失血量极为有意义。

  SI=0.5,血容量正常

  S1=1.0,失血量10%~30%(500~1 500 ml)

  SI=1.5,失血量30%~50%(1 500~2 500 ml)

  SI=2.0,失血量50%~70%(2 500~3 500 ml)

  3.鉴别诊断:产后出血易于诊断,主要是各种产后出血原因的诊断不明导致的误诊。

  3.1.宫缩乏力

  3.1.1.出血特点是胎盘剥离延缓,在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血,胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。

  3.1.2.产妇可出现失血性休克症状:面色苍白、心悸、出冷汗、头晕、脉搏弱及血压下降。

  3.1.3.检查腹部时往往感到子宫轮廓不清,摸不到宫底,系因子宫松软不收缩的缘故。

  3.1.4.有时胎盘已剥离,怛子宫无力将其排出,血液积聚于腔内,按摩推压宫底部,可将胎盘及积血压出。

  3.2.软产道损伤:软产道损伤以宫颈裂伤、阴道裂伤最常见,如软产道检查不仔细,检查方法不正确可导致误诊。误诊误治典型病例为产后有活动性阴道出血,仅靠徒手检查宫颈及阴道,可致使将阴道裂伤的出血误认为子宫收缩乏力引起。软产道损伤出血发生在胎儿娩出后,持续不断,血色鲜红能自凝。检查子宫收缩好,再仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。

  3.3.胎盘因素:胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑胎盘因素所致。宫腔探查或徒手剥离胎盘可发现胎盘滞留、胎盘部分粘连或植入。胎盘娩出后检查胎盘或胎膜不完整,考虑有胎盘胎膜部分残留。若胎盘完整娩出,宫缩改善后出血立即停止。

  3.4.凝血功能障碍

  3.4.1.有血液病史。

  3.4.2.有引起DIC的产科合并症或并发症:如重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、妊娠期脂肪肝和严重感染等。

  3.4.3.分娩前已有易于出血的倾向:表现为全身不同部位出血、皮肤出血点、瘀斑,穿刺针孔出血不止、呕血、便血、尿血、产后阴道大量出血、切口创面渗血不止。

  3.4.4.实验室检查:血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血浆鱼精蛋白副凝实验等有关凝血功能的检查可明确诊断。

治疗

• 一般治疗

  产后出血的治疗概要:

  产后出血原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。填塞宫腔、结扎盆腔血管止血、切除子宫等。处理胎盘剥离未排出,用手按摩使子宫收缩。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。应注意对病因治疗。


  产后出血的详细治疗:

    治疗:原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。

  1.宫缩乏力:助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有节律地按摩宫底,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止。在按摩的同时,:可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U(加入10%~25%葡萄糖液20ml内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(心脏病者慎用)。然后将缩宫素10~30U加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。前列腺素有较强的子宫收缩作用,可给予卡孕栓1mg舌下含化。

  通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

  1.1.填塞宫腔

  术者一手在腹部固定宫底,另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送入宫腔内,自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小,警惕因填塞不紧,宫腔内继续出血而阴道不流血的假象。

  1.2.结扎盆腔血管止血

  结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉,主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。

  1.3.切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术,若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。

  2.胎盘因素出血的处理:胎盘剥离未排出,用手按摩使子宫收缩,另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,应人工徒手剥离胎盘。剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密,界线不清,难以剥离,牵拉脐带,子宫壁与胎盘一起内陷,可能为胎盘植入,应立即停止剥离,考虑行子宫切除术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,效果甚佳。残留胎盘胎膜组织徒手取出困难者,可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,可在静脉全身麻醉下,待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。

  3.软产道裂伤:及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。

  3.1.宫颈裂伤 疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若裂伤浅且无明显出血,可不予缝合也不作宫颈裂伤诊断,若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0. 5cm处止,以防发生宫颈狭窄。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时,可开腹行裂伤修补术;

  3.2.阴道裂伤 缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠。

  3.3.会阴裂伤 按解剖部位缝合肌层及黏膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

  4.凝血功能障碍:如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证,在妊娠早期,应在内科医师协助下,尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者,应积极治疗,争取去除病因,尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血处,还应注意对病因治疗,如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分血等,如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。

  5.治疗注意事项:

  5.1.重视各种产后出血原因之间的鉴别,警惕两种或两种以上因素并存的可能。能及时准确的鉴别各种产后出血因素,不仪要有坚实的理论基础,还应该具有丰富的产科临床经验;在临床实践中往往有两种或两种以上因素并存的可能,因此要注意判断。

  5.2.产后要严密观察和及时处理病情变化。产后应仔细检查胎盘,及时发现胎盘残留,避免因之而导致的宫缩乏力,产后出血增加。胎盘娩出后,产妇应继续在产房观察2小时,因产后出血约80%发生在产后2小时内,故应重点监护,密切观察一般情况、生命体征、阴道流血和宫编惰况。但也不能忽视产后2小时以后的出血情况,应向产妇交待注意事项,医务人员应定期巡视,发现问题及早处理。

  5.3.产后除密切注意阴道流血外,还应注意子宫收缩情况,应警惕隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。有时胎盘虽已排出,但子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔内,而阴道流血仅少量。

  5.4.产妇一般情况与外出血量不符时,除注意接产者对出血量低估外,应考虑隐性出血,如子宫底升高应注意子宫腔积血,患有肛门坠胀痛者要注意有无阴道壁血肿。

用药

缩宫素:可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U(加入10%~25%葡萄糖液20ml内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(心脏病者慎用)。然后将缩宫素10~30U加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。同时可给予卡孕栓1mg舌下含化。

饮食

• 饮食保健

  药膳食疗

  1.人参糯米粥:

  [原料]人参3g,糯米50g,冰糖少许。

  [制法]人参、糯米同入锅中,加水500ml,以小火炖至米烂粥稠时,徐徐加入适量冰糖末即可食用。

  [功效]补气固脱。适用于气虚产后出血。

  [服法]清晨空腹食用。

  2.黄芪粥:

  [原料]黄芪20g,粳米50g。红糖少许。

  [制法]黄芪、清水200mL,煎至100mL,去渣留汁;粳米50g煮粥,待

  熟时加入药汁和少许红糖,稍炖即可。

  [功效]健脾益气,生血止晕。适用于脾气亏虚,产后出血。

  [服法]2次/d,早晚分服。

  3.莲子粉粥:

  [原料]莲子、面粉各15g,粳米30g,红糖少许。

  [制法]莲子研为粉,同粳米入锅中,加清水500mL煮粥,熟后加入红糖少许,稍炖即可。

  [功效]健脾益气,补血养营。适用于脾气亏虚,产后出血。

  [服法]2次/d,早晚分服。

  4.桂圆枣仁芡实汤:

  [原料]龙眼(桂圆)肉、炒酸枣仁各10g,芡实12g。

  [制法]上3味同入锅中,加水400mL煎,去渣取汁饮服。

  [功效]健脾补虚,安神益智。适用于心脾两虚,产后出血。

  [服法]1剂/d,连服5—7日。

  5.乌鸡汤:

  [原料]乌雄鸡1只(约300g),陈皮、高良姜各3g,胡椒6g,葱2根,醋少许,食盐、味精等调料适量。

  [制法]乌鸡去毛、开腹、去肠杂,洗净切块,与陈皮、高良姜、胡椒布包同入锅内,加水适量,大火烧开后,小火再慢炖2小时,至肉烂离火,放入葱、食盐、睬精、醋等调料,调适口味即可。

  [功效]健脾行气补虚。适用于脾虚气滞产后出血。

  [服法]吃肉喝汤,1料/次,2次/周。

  6.桂圆莲子大枣粥:

  [原料]龙眼(桂圆)肉12g,莲子15g,,大枣10个,粳米50g,食盐或糖适量。

  [制法]上4味入锅中加水800mL煮粥,粥成时放入食盐或糖即可。

  [功效]健脾益气,调补冲任。适用于脾气亏虚,冲任不固,产后出血。

  [服法]清晨空腹食用。

  7.当归羊肉芪姜汤:

  [原料]羊肉,500g,当归60g,生姜、黄芪各30g,大枣10个,食盐、味精、香麻油、酱油等调料适量。

  [制法]羊肉洗净切片与当归、生姜、黄芪同入锅中加水2000mL;小火炖煮至肉烂加入调料,调适口味即可。

  [功效]益气养血。活血温寒。适用于气血亏虚,阳虚内寒,产后出血。

  [服法]吃肉喝汤。

  8.山药莲芡葡萄汤:

  [原料]山药、葡萄干各30g,莲子、芡实各15g。

  [制法]上4味同入锅内,加水1000mL煮汤。

  [功效]健脾益气养血。适用于脾气虚产后出血。

  [服法]1剂/d,连用4~6日。

  9.黄芪炖母鸡:

  [原料]老母鸡1只,黄芪120g,生姜5片,料酒2匙,葱段1根。八角及食盐少许。

  [制法]鸡去毛、开腹、弃肠杂,洗净备用;黄芪切成小节装入鸡腹内以白线缝合;鸡放锅内,加姜、葱、料酒、食盐等调料;大火烧开后小火慢炖至肉烂即可。

  [功效]健脾益气养血。适用于脾虚不运,气血亏虚产后出血。

  [服法]吃鸡肉喝汤。

  10.骨杞汤:

  [原料]生猪骨(或羊骨、牛骨)250g,枸杞子15g,黑豆30g,大枣10个,食盐、味精、酱油等调料适量。

  [制法]上4味同入锅中,加水2000mL煮至烂熟,调适口味即可。

  [功效]补益肝肾,健脾生血。适用于肝肾不足,脾气亏虚,产后出血。

  [服法]喝汤吃枸杞子、大枣、黑豆,连服10日。

  11.归药羊肉汤:

  [原料]当归、生姜各15g,羊肉250g,山药30g。食盐、味精、酱油等调料适量。

  [制法]将羊肉洗净切块,当归用纱布包好;与山药、姜片同放沙锅内加水1500mL炖汤,烂熟后放调味品,调适口味即可。

  [功效]益气补血。适用于气血亏虚,产后出血。

  [服法]喝汤吃肉,3—4次/周。连服4周。

  12.豆腐猪血汤:

  [原料]豆腐250g,猪血(或羊血、牛血)400g。大枣10个,食盐或糖适量。

  [制法]上3味同煮汤,用盐或糖调味即可。

  [功效]生血补血。适用于气血亏虚产后出血。

  [服法]1料/次,可常服。

  13.枸杞花生蛋汤:

  [原料]花生仁100g,鸡蛋2个,枸杞子10g,红糖50g,大枣10个。

  [制法]先将花生仁、枸杞子煮熟,然后放入红糖、大枣、鸡蛋,再煮片刻即可。

  [功效]健肝调中,益气补血。适用于肝脾两虚,产后出血。

  [服法]1次1/d,连服15~20日。

  14.阿胶肉汤:

  [原料]瘦猪肉100g,阿胶10g,食盐、味精等调料适量。

  [制法]先将猪肉放沙锅内,加水500mL,用小火炖至烂熟;加入阿胶烊化,调料调味后即可。

  [功效]健脾调中补血。适用于脾气亏虚,产后出血。

  [服法]吃肉喝汤,隔日1次,连服20日。

  15.山楂桃仁煎:

  [原料]山楂30g,桃仁13g,红糖少许。

  [制法]山楂、桃仁同人锅中,加水500mL煎汁,加入红糖即可。

  [功效]行血化瘀,消食除积。适用于宿食,瘀血内停,产后出血。

  [服法]1剂/d,当茶饮,连服3—5日。

  16.黑豆红花汤:

  [原料]黑豆30g,红花6g,红糖508。

  [制法]黑豆、红花同入锅中,清水500mL煎去渣留汁,放入红糖后即可。

  [功效]活血化瘀。适用于瘀血阻滞,产后出血。

  [服法]当茶饮,1剂/d,连用4—6日。

  17.三七鸡汤:

  [原料]子鸡1只(约300g),姜3片,葱2根,食盐少量,三七末2g。

  [制法]子鸡去毛、开腹、去肠杂,洗净切块,入锅中加水适量,加姜、葱、盐共炖烂熟,取汤冲服三七末即成。

  [功效]补中益气。适用于脾虚气弱,产后出血。

  [服法]饮汤、吃鸡肉,1料/次,2次/周。