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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

急性脑血管疾病

• 英文名称

• 俗称:急性脑血管疾病

• 就诊科室:内科,外科,神经内科

• 常见症状:头痛,嗜睡,偏盲,动脉硬化,偏瘫,头晕,肢体麻木,桥脑出血

• 传染性:不会传染

• 患病部位:心血管

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  急性脑血管疾病不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。急性脑血管疾病属于非遗传性疾病。

• 环境因素

  急性脑血管疾病不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。急性脑血管疾病是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。

症状

• 头痛,嗜睡,偏盲,动脉硬化,偏瘫,头晕,肢体麻木,桥脑出血

  1.急性脑血管疾病的常见症状:

  1.1.年龄及病史 多数发生于50岁以上的中老年人,多数有高血压、动脉粥样硬化、器质性心脏病、糖尿病等病史。但蛛网膜下腔出血和脑栓塞可发生于青壮年。

  1.2.发病形式多为急性起病,但脑血栓形成起病相对缓慢。

  1.3.先驱症状头晕、头痛、肢体麻木或无力。但蛛网膜下腔出血及脑栓塞多无先驱症状。

  1.4.诱因 出血性脑血管疾病多有突然用力,过度疲劳、激动、兴奋等诱因。

  1.5.定位症状 一侧肢体偏瘫、甚至偏视或偏盲,浅表感觉减退,伴有语言不利或运动性失语。

  1.6.神经系统症状 出血性脑血管疾病多数有头痛、呕吐、烦躁甚至嗜睡、昏迷等症,缺血性较少出现,但大面积脑缺血可出现头痛、呕吐等症状。

  2.急性脑血管疾病的临床体征:

  2.1.肢体 一侧肢体瘫痪或活动障碍,但蛛网膜下腔出血少见。

  2.2.脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血、脑出血多见,大面积脑缺血也偶可出现。

  2.3.瞳孔 脑疝形成时双侧瞳孔不等圆等大,桥脑出血时双侧瞳孔极度缩小如针尖样。

  2.4.病理性神经反射霍夫曼征、巴彬斯基征、欧本海姆征、高登征均可出现一个或一个以上阳性,也可能一个也未能引出。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.实验室及其他检查:

  1.1.脑脊液检查:出血性者压力增高,蛛网膜下腔出血压力增高常超过1.96kPa,呈均匀血性。缺血性者一般压力不高,呈无色透明。

  1.2.脑电图检查:出血性多见异常脑电图,缺血性者多正常。

  1.3.颅脑CT与核磁共振:可以显示病变性质、部位、范围、脑水肿的程度及脑室系统情况。

  1.4.脑动脉造影:可以发现血管畸形、移位或闭塞狭窄部位、脑水肿所致血管受压、移位及侧支循环情况。还可了解供血动脉和引流静脉的情况,对蛛网膜下腔出血有病因诊断意义。

  1.5.血常规:脑出血急性期常有白细胞增多可达20×10^9/L,并可出现蛋白尿,糖尿及尿素氮增加,但均为一过性。

  2.临床诊断思维:

  2.1.诊断

  2.1.1.一般根据病史、年龄、发病情况及明显的脑神经定位症状可以作初步诊断。

  2.1.2.初步区分出血性或缺血性脑血管疾病,一般活动中或情绪过激中起病多为出血性;安静中起病,病程发展相对缓慢者多为缺血性。

  2.1.3.颅脑CT或核磁共振检查可以确诊。

  2.1.4.若考虑急性脑血管疾病而无条件行CT或核磁共振查检、或不宜搬动的病人,可以进行腰椎穿刺术,做脑脊液检查可以确诊。若压力高呈均匀血性者为出血性,压力不高且脑脊液无改变的为缺血性。

  2.1.5.症状突然发作,在1分钟内达到高峰,一般时间不超过15分钟,个别可达2小时,症状持续不超过24小时,发作停止后体征与症状完全消失,不遗留后遗症,为急性脑血管短暂缺血。

  2.2.鉴别诊断:对于急性脑血管疾病,首先必须对本病各种类型进行鉴别,后与其他类似疾病进行鉴别诊断。

  2.2.1.局限性癫痫:各种类型的局限性癫痫,易与短暂性缺血发作相混淆。大多数局限性癫痫继发于脑部病变,其脑电图检查可发现局部脑波异常,临床上常可发现其他神经系统体征,特殊检查可以发现脑的病灶。

  2.2.2.昏厥:与短暂脑缺血发作鉴别。前者呈短暂意识丧失,而后者无意识障碍,通过病史询问及血压检查可以区别。

  2.2.3.老年性痴呆:与缺血性脑血管病鉴别,起病缓慢,病程较长,年龄较大,无明显定位症状,但可有精神症状,颅脑CT或核磁共振可以鉴别。

  2.2.4.颅内占位性变:与缺血性脑血管病鉴别,起病缓慢,呈渐进性,颅脑CT或核磁共振可以鉴别。

  2.2.5.病毒性或散发性脑炎:与脑出血鉴别,前者较年轻,有感染,精神症状等前驱症状,多无高血压史,可作脑脊液检查以确诊。

  2.2.6.颅脑外伤:明显病史,但须查明外伤与出血的发病先后与因果关系。

  2.2.7.颅内肿瘤出血:与脑出血鉴别,前者在脑出血前常有进行性加重的头痛、呕吐、视神经乳头水肿等慢性颅内压增高征和肢体无力,麻木,局限性癫痫等局部脑症状或病史,颅脑CT或核磁共振可以确诊。

  2.3.急性脑血管疾病的危重指标

  2.3.1.起病急骤,病程进展迅速,很快出现深昏迷。

  2.3.2.持续血压升高,一般降压药无效,甚至舒张压常在18.6kPa(140mmHg)以上。

  2.3.3.瞳孔不等圆等大或针尖样瞳孔,对光反射迟钝或消失,呼吸改变,呈潮式呼吸、点头样呼吸或呼吸表浅。

  2.3.4.短时间内出现超高热(中枢性发热),体温高达40℃以上,对降温治疗无效;或呕吐咖啡样胃内容物者。

  2.3.5.颅脑CT或核磁共振证实大量脑出血或大面积脑缺血者。

治疗

• 一般治疗

  1.治疗概要:急性脑血管疾病要注意休息,避免过度刺激。短暂性脑缺血,应积极进行治疗。预防和及时治疗泌尿道感染、褥疮、肺炎等并发症。常用阿斯匹林、潘生丁等抗血小板聚集药。经CT、MRI或血管造影发现动脉瘤适于手术治疗者,应争取早日手术以防再发。

  2.详细治疗:

  2.1.治疗原则:注意休息,避免过度刺激,迅速判断病变性质采取相应措施,防治并发症。脑血栓形成

  2.2.治疗措施

  2.2.1.短暂性脑缺血:对1次以上发作的病人,特别是伴有多种脑卒中危险因素者,应积极进行治疗。

  积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等危险因素并戒烟。

  抗血小板聚集性增高,用肠溶阿斯匹林0.05~0.3g,口服,每日1次,潘生丁25~50mg口服,每日3次,两药可以合用。

  改善微循环:可以选用作用于血管平滑肌,增进脑血流量的药物,用尼莫地平20mg,口服,每日2~3次;或氟桂嗪lOmg,每晚1次;或肉桂苯哌嗪(脑益嗪)25~50mg,口服,每日3次。伴有眩晕、耳鸣者可服用甲胺乙吡啶(抗眩啶、培他啶)4~8mg,每日2~4次。

  其他如体外反搏、抗凝剂等。

  2.2.2.脑血栓形成:脑血栓发病数小时后,梗塞区的核心部分缺血坏死已难逆转,但如合理治疗,其周围边缘带和水肿区可能缓解,使梗塞区域不再扩大,有利于神经功能的代偿与康复。急性期治疗的目的是:增进缺血区的血液供应;增进氧的供应和利用;降低脑代谢,特别是发病后增高的代谢如发热、高血糖等;防止并发症。

  稀释血液和扩充血容量:如无严重脑水肿和心功能不全可用扩容疗法。常用低分子右旋醣酐(分子量4万以下)。给药前应作皮肤过敏试验,每次500ml静脉滴注,每日1~2次,10~14日为1疗程,必要时可重复,以降低血粘度,调整血球容积在40%~42%之间。

  处理脑水肿、降低颅内压:20%甘露醇250ml,或甘油250~500ml静脉滴注,每日1~2次。稍抬高头位。

  调整血压:除非收缩压持续高于26.7kPa(200mmHg)不宜迅速降压,可以逐步调整至21.3kPa(160mmHg)左右(不宜低于中风前的血压水平)。

  保持呼吸道畅通,保证氧气供应,吸氧,必要时行气管切开和人工呼吸。有助于对抗脑水肿,纠正脑缺氧。.

  调整脑代谢:代谢亢进的神经元易受缺血低氧损害。急性期应保持体温正常,及时控制癫痫发作,避免过多补液和大量输入葡萄糖和盐水。经常监测血气分析将血液生化指标调整至正常范围,而不宜应用各种脑代谢促进剂如ATP等。

  急性期不宜用血管护张剂,如二氧化碳吸入,静脉注射碳酸氢钠、烟酸、罂粟碱等,因有可能促进脑水肿、脑内盗血和降低血压,而产生不良影响。

  抗凝治疗:应用虽久,利弊互见。一般认为对进展型脑梗塞可有一定疗效。但必须在有经验的医生主持下,有可靠的实验条件,严格掌握适应症和禁忌症,以免诱发出血等并发病,故不宜普遍使用。现较常用阿斯匹林、潘生丁等抗血小板聚集药。

  正规的抗凝疗法可用:

  A.肝素12500单位加入10%葡萄糖溶液1000ml中,以每分钟20滴的速度缓慢静脉滴注,并选用下列一种抗凝剂口服:新双香豆素300mg、华法令4~6mg,新抗凝8mg。抗凝治疗开始时应每天检查凝血酶原时间和凝血酶原活性,稳定后可每周查1次,以调整15服药物的剂量。肝素一般仅用1日或2日,要求凝血酶活性在20%~30%之间,凝血酶原时间保持为正常值的2~2.5倍。以后维持量一般为上述剂量的一半,可视凝血酶原活性随时调整。

  B.单用口服抗凝剂,第一日用量和以后的维持量以及调整药物剂量的方法同上,治疗期间应经常注意皮肤、粘膜是否有出血点、反复检查尿、粪中有无红细胞、并注意可能发生的其他脏腑出血,如发现异常及时停药。抗凝治疗过程中应避免针灸、脑血管造影、注射和腰穿等,以免引起出血。结束治疗时,应逐步减少药量至停用,使凝血酶原逐渐回升至正常。

  其他药物治疗

  A.溶血栓剂:尿激酶每次1~3万单位,静脉滴注,每日1~2次,7~10次为1疗程。适用于发病早期,但疗效未肯定。

  B.钙通道阻滞剂:尼莫地平每日60~120mg分3次口服,氟桂嗪lOmg,每晚1次。

  C.自由基清除剂:维生素E、甘露醇、维生素C、地塞米松等有清除自由基的作用,从而保护细胞膜,限制脑梗塞区的扩展,但疗效尚未肯定。

  D.高压氧治疗。

  人工辅助循环和体外反搏及介入放射治疗已进入临床试用。适用症、疗效以及利弊有待进一步确定。

  2.2.3.脑栓塞

  治疗脑梗塞:与脑血栓形成大致相同。抗凝治疗只能在确诊无出血倾向,无感染并发症时方可使用。

  原发栓子疾病及并发症的治疗:治疗原发病,根据栓子来源如对心脏病积极进行内、外科处理,非常重要。对亚急性细菌性心内膜炎及其他感染并发症采用有效和足量的抗生素治疗。如病人抽搐发作,应给予苯妥英钠0.1g,每日3次,并按癫痫治疗原则处理。

  2.2.4.脑出血对确诊为脑出血的第一手抢救旨在稳定出血所引起的急性脑功能紊乱,赢得时间,选择最佳处理方案。药物止血往往无效。

  一般处理:保持安静,颈部抬高30°,尽量避免不必要的搬动,保持呼吸道通畅,防止脑缺氧加重。监察生命体征,包括意识、瞳孔、血压、心律等。禁食24小时,定时翻身,预防和及时治疗泌尿道感染、褥疮、肺炎等并发症。

  调控血压:如收缩压持续在21.3kPa(160mmHg)以上,可按病情肌肉注射或静脉注射降压药,选用硫酸镁、利血平、立其丁、硝普钠或适当加用利尿药如速尿、双氢克尿塞等。使血压缓降并降定在21.3kPa(160mmHg)水平。以后可以用口服降压药维持。如发病不久后血压低于正常,也属不利,应调整使之上升至正常或病前水平。

  特别是在非高血压性脑出血时,更应注意。

  控制脑水肿、降低颅内压脑出血者大多在早期即有颅内压增高,如意识障碍、呕吐频繁、血压升高、以及心率减缓,提示脑水肿加重,颅内压进一步增高。宜在降血压、利尿、供氧等措施外,加用抗脑水肿的药物如20%甘露醇250ml,每日2~4次静脉滴注或10%甘油500ml,每日1~2次;或地塞米松lOmg加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1次;或20%~25%白蛋白50ml静脉滴注,每日1~2次,同时注意调整水电解质平衡,尤其是钾的补充。

  手术治疗如经以上内科处理,病情不见稳定、好转,有脑疝形成的趋势如意识障碍加深,一侧瞳孔变化(缩小、光反应迟钝或消失或开始扩大),而其他生命体征如血压、心律、呼吸尚无严重紊乱,病人一般体质尚可,无严重心、肾、肺功能障碍者,应把握时机进行颅脑手术,清除血肿,并制止活动性出血,防止病情继续恶化。小脑出血如经确诊,应积极采用手术治疗。

  2.2.5.蛛网膜下腔出血:治疗的目的是阻止继续出血,预防再出血和缓解症状。

  保持安静,尽量减少搬动,应卧床休息3~4周,以利自然止血,使破裂血管得以充分修复。特别要避免情绪激动和突然用力,不要过早下床活动。保持大使通畅。

  止血剂常用的有:

  A.6一氨基乙酸(EACA)10~24g,静脉滴注,每日1次,连用7~10日后减量,视病情决定停药时间。该药可预防血管再破裂和缓解脑血管痉挛。口服每次2g,每日4次。

  B.抗血纤溶芳酸(PAMBA),用法同上,每次量200~400mg。

  降压:有意识障碍,因脑水肿颅内压明显增高和血压过高者,用降颅内压和降血压药物,药物及用法参照脑出血。

  外科治疗:经CT、MRI或血管造影发现动脉瘤适于手术治疗者,应争取早日手术以防再发。如动静脉畸形,可等至一般情况好转后手术。并发有大脑内血肿者也是手术治疗的指征。

用药

吡拉西坦注射液:肝肾功能障碍者慎用并应适当减少剂量;本品易通过胎盘屏障,故孕妇禁用;哺乳期妇女用药指征尚不明确;新生儿禁用;锥体外系疾病, Huntington 舞蹈症者禁用本品,以免加重症状。不良反应:停药后以上症状消失。偶见轻度肝功能损害,表现为轻度转氨酶升高,但与药物剂量无关。

饮食

• 饮食保健

  饮食护理要点:饮食以清淡,少油腻、低糖、低胆固醇,易消化的新鲜米面、蔬菜水果为主;忌肥甘、辛辣等刺激之品,禁烟酒;少食多餐,进食不宜过快、防止误吸。

  1.中经络:饮食宜清淡,宜食香菇、木耳、冬瓜、梨、桃、山楂等活血化瘀之品,忌食动风之品,如公鸡肉、猪头肉。食疗方:百合玉竹粳米粥。

  2.中脏腑:昏迷和吞咽困难者。可给予鼻饲饮食。如混合奶、米汤、果汁、豆浆、菜汤、藕粉等。食疗方:南瓜粥、茯苓粥。

  3.中风恢复期:宜食蛋类、肝类、海参、山楂、木耳、萝卜、玉米、百合、花生、大枣等补养气血、滋补肝肾之品。食疗方:黄芪桂枝粥(用黄芪、桂枝、白芍、生姜与大米、大枣共煮),山药葛粉羹(用山药、葛根粉、小米煮粥服用)。