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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

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6 饮食

慢性肝炎

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,肝病科,肛肠外科

• 常见症状:黄疸,肝区痛,肝掌,蜘蛛痣,下肢水肿,脾肿大,纳差,腹胀,荨麻疹

• 传染性:传染性

• 患病部位:腹部

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  慢性肝炎不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。慢性肝炎属于非遗传性疾病,病因如下:

  慢性肝炎是指由不同病因引起的,病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症,如感染肝炎病毒(乙肝病毒,丙肝病毒),长期饮酒,服用肝毒性药物等。临床上可有相应的症状、体征和肝生化检查异常,也可以无明显临床症状,仅有肝组织的坏死和炎症。病程呈波动性或持续进行性,如不进行适当的治疗,部分患者可进展为肝硬化。

• 环境因素

  慢性肝炎会传染,有较强的传染性,是一种可造成人群流行的传染病。慢性肝炎是一种传染病,传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。有些传染病,防疫部门必须及时掌握其发病情况,及时采取对策,因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告,称为法定传染病。具体发病原因如下:

  慢性肝炎是指由不同病因引起的,病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症,如感染肝炎病毒(乙肝病毒,丙肝病毒),长期饮酒,服用肝毒性药物等。临床上可有相应的症状、体征和肝生化检查异常,也可以无明显临床症状,仅有肝组织的坏死和炎症。病程呈波动性或持续进行性,如不进行适当的治疗,部分患者可进展为肝硬化。

症状

• 黄疸,肝区痛,肝掌,蜘蛛痣,下肢水肿,脾肿大,纳差,腹胀,荨麻疹

  慢性肝炎的临床表现:

  1.临床症状:许多慢性肝炎病人全然无任何症状。

  轻度慢性肝炎症状较轻,乏力、食欲减退、厌油、肝区隐痛不适,可伴腹胀、恶心、腹泻等;肝脏大小正常或稍肿大、质软有轻度压痛,脾脏多无肿大。

  中、重度慢性肝炎症状较重,多有中度黄疸,疲乏无力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区隐痛;常有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮下出血,肝脏肿大、质地中等,有压痛和叩痛,大多有脾肿大,部分患者伴腹水。严重者可出现下肢浮肿、出血倾向及肝性脑病。可伴有肝外表现如发热、关节炎、胸膜炎、皮肤病变、肾小球肾炎、闭经等。自身免疫性慢性肝炎全身及肝外表现更多见。

  2.体征:肝脏呈轻度至中度肿大,质地中等或充实感,合并肝硬化者偏硬,且有结节感及脾大;晚期可发生下肢水肿、出血倾向及门静脉高压的体征。

  3.肝外表现:多见肾脏改变(20%~30%)、丘疹性肢皮炎;其他少见的有溶血性贫血、再生障碍性贫血等等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.慢性肝炎的诊断:

  1.1.组织病理学检查

  慢性肝炎的基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴有不同程度的肝纤维化,根据其程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。

  1.2.辅助检查

  1.2.1.生化学检查:

  ALT和AST血清水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。

  胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高,也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

  凝血酶原时间(PT)也是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。

  胆碱酯酶、血清白蛋白反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。

  甲胎蛋白(㈣明显升高往往提示HCC,故用于监测HCC的发生;AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。

  HBV血清学检测:HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM,目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。

  HBVDNA、基因型和变异检测:

  HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的检测,以及抗病毒疗效。

  HBV基因分型常用的方法有:

  基因型特异性引物PCR法;

  限制性片段长度多态性分析法(RFLP);

  线性探针反向杂交法(INNO-LiPA):

  PCR微量板核酸杂交酶联免疫法:

  基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。

  HBV耐药突变株检测常用的方法有:

  HBV聚合酶区基因序列分析法;

  限制性片段长度多态性分析法(RFLP);

  荧光实时PCR法;

  线性探针反向杂交法等。

  1.2.2.病原学检查:病毒性慢性肝炎有相应病毒血清学标志阳性结果,自身免疫性慢性肝炎有多种自身抗体阳性,如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、线粒体抗体(AMA)、肝细胞膜抗体(LSP抗体和抗LMA),但病毒性慢性肝炎偶尔可测到某些自身抗体低浓度升高。

  1.2.3.超声检查可供分度参考:轻度:肝脾无明显异常改变;中度:可见肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽;重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝;肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

  2.诊断:

  2.1.临床及组织学诊断

  2.1.1.诊断依据:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HB5Ag携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超综合分析,亦可作出相应诊断。

  2.1.2.临床分三度:

  轻度(相当于原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动肝炎):症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;组织学为G1~2、S0~2;B超示肝脾无明显异常改变。

  中度(相当于原中型慢性活动性肝炎):症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;组织学为G3、S1~3;B超示肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。

  重度(相当于原重型慢性活动性肝炎):有明显或持续的肝炎症状和体征.实验室检查血清ALT和(或)AST反复持续开高、白蛋白降低或A/G比值异常;除前述多件外,凡白蛋白≤32g/L、胆红紊>5倍正常值上限、凝血酶原活动度为60%~40%、胆碱酯酶≤2500U/L.四项中有一项达到上述程度者即可诊断;组织学为G4、S2~4;B超示肝回声明显增粗,分布不均匀,肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲,门静脉和脾静脉内径增宽,脾脏肿大,胆囊有时可见“双层征”。

  2.2.病原学诊断

  2.2.1.慢性乙型肝炎

  临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。即:

  血清HBsAg阳性。

  血清HBVDNA阳性。

  血清抗一HBc IgM阳性。

  肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性或HBVDNA阳性。

  2.2.2.慢性丙型肝炎

  临床符合慢性肝炎,血清抗-HCV阳性.或血清和(或)肝内HCVRNA阳性。

  2.2.3.慢性丁型肝炎

  临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,血清HDVDNA持续阳性,肝内HDV RNA和(或)HDVAg阳性。

  2.3.诊断要点

  2.3.1.按病因分类.如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型),自身免疫性慢性肝炎,药物性慢性肝炎等;

  2.3.2.按照病变程度分为轻、中、重3度

  轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;

  中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;

  重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。

  2.3.3.并以组织学炎症坏死程度分级(G1~4级)。以肝纤维化程度分期(S1~4期)。

  2.4.诊断

  2.4.1.慢性迁延型肝炎:

  急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者:如无急性乙肝史,乙肝病程超过半年未痊愈者;病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者;

  肝功能检查ALT持续或间歇异常;

  HBV标记物检查:符合慢性乙肝的病原学指标,抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性,血清HBsAg或HBV-DNA任何—项阳性,病程持续半年以上;

  肝脏病理组织检查可出现三类情况:慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死;慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔;慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润,致使门脉区增大。

  疑似病例:1)+2)+3)。

  确诊病例:疑似病例+4)或3)+4)。

  2.4.2.慢性活动性肝炎:有明显的肝炎症状。

  体征:可有肝病面容,肝掌,蜘蛛痔,脾肿大或黄疸(排除其他原因)

  肝功能检查:ALT反复和/或持续升高,血浆蛋白降低,A/G蛋白比例失常,r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。

  HBV标记物检测:符合慢性乙肝的病原学指标,抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性,血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性,病程持续半年以上;

  肝脏病理组织学特征:临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别,确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征,小叶内点状或灶状坏死,其至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并侬据坏死程度分为轻型,中型和重型慢活肝。

  疑似病例:1)+2)+3)+4)。

  确诊病例:疑似病例+5)或4)+5)。

  2.4.3.重型肝炎;

  急性重肝:

  A.既往无乙肝病史,以急性黄疸型肝炎起病,并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ度以上的肝性脑病),黄疸迅速加深,严重的消化道症状;B.体征:肝浊音界迅速缩小等;

  C.肝功能异常:特别是凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%;

  D.HBV检测:符合急性乙肝的病原学指标,但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性;

  E.肝病理组织特点:有条件者可做肝活检,急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀,胞膜明显,胞浆淡染或近似透明,细胞相互挤压呈多边形,小叶结构紊乱,小叶中有少数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆,急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死,坏死处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。

  疑似病例:

  A+B+C。

  确诊病例:疑似病例+D或C+D。

  亚急性重型肝炎:

  A.以急性黄疸型肝炎起病,病程在10天以上8周以内,出现意识障碍(Ⅱ度以上的肝性脑病),同时黄疸迅速升高,并有出血倾向;

  B.实验室检测:肝功能全面损害,血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%:

  C.HBV标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;

  D.肝脏病理组织学特点:可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团,呈假小叶样结构。

  疑似病例:A+B。

  确诊病例:疑似病例+C或C+D

  慢性重型肝炎:在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生,临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎。

  2.4.4.淤胆型肝炎:

  急性黄疸型肝炎起病,黄疸持续2~4个月或更长;

  临床表现为肝内梗阻型黄疸,并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸;

  实验室检查:血清胆红素升高以直接胆红素为主,碱性磷酸酶,r-GT,胆固醇明显升高;

  HBV标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;

  肝脏病理组织学特点:必要时可做肝脏活检,其表现与急性黄疸型肝炎相似,并有毛细胆管内胆栓形成,该细胞内胆色素滞留,肝细胞内出现小点状颗粒,汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。

  疑似病例:1)+2)+3)。

  确诊病例:疑似病例4)或疑似病例+4)+5)。

  3.鉴别诊断:

  首先应作病因学鉴别(病毒性、自身免疫性、药物性、酒精性等),根据病史及实验室检查一般不难鉴别。此外,应与下列疾病鉴别:

  3.1.隐匿性肝硬化:有乏力、纳差、肝区痛等病史,肝功能正常或轻度异常,鉴别有困难时须做肝活检或做腹腔镜检查。

  3.2.非特异性反应性肝炎:系由全身性疾病所引起的肝非特异性炎症,临床和病理与慢性肝炎相似,通过了解原发病而鉴别。

  3.3.肝炎后综合征:在急性病毒性肝炎恢复后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不适等症状,但肝功能正常,肝活检亦无异常发现。

  1.慢性肝炎的诊断:

  1.1.组织病理学检查

  慢性肝炎的基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴有不同程度的肝纤维化,根据其程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。

  1.2.辅助检查

  1.2.1.生化学检查:

  ALT和AST血清水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。

  胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高,也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

  凝血酶原时间(PT)也是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。

  胆碱酯酶、血清白蛋白反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。

  甲胎蛋白(㈣明显升高往往提示HCC,故用于监测HCC的发生;AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。

  1.2.2.HBV血清学检测:HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM,目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。

  1.2.3. HBVDNA、基因型和变异检测:

  HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的检测,以及抗病毒疗效。

  HBV基因分型常用的方法有:

  1.基因型特异性引物PCR法;

  1.限制性片段长度多态性分析法(RFLP);

  1.线性探针反向杂交法(INNO-LiPA):

  1.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法:

  1.基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。

  HBV耐药突变株检测常用的方法有:

  HBV聚合酶区基因序列分析法;

  限制性片段长度多态性分析法(RFLP);

  荧光实时PCR法;

  线性探针反向杂交法等。

  (2)病原学检查:病毒性慢性肝炎有相应病毒血清学标志阳性结果,自身免疫性慢性肝炎有多种自身抗体阳性,如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、线粒体抗体(AMA)、肝细胞膜抗体(LSP抗体和抗LMA),但病毒性慢性肝炎偶尔可测到某些自身抗体低浓度升高。

  (3)超声检查可供分度参考:轻度:肝脾无明显异常改变;中度:可见肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽;重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝;肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

  2.诊断:

  2.1.临床及组织学诊断

  诊断依据:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HB5Ag携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超综合分析,亦可作出相应诊断。

  临床分三度:①轻度(相当于原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动肝炎):症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;组织学为G1~2、S0~2;B超示肝脾无明显异常改变。②中度(相当于原中型慢性活动性肝炎):症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;组织学为G3、S1~3;B超示肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度(相当于原重型慢性活动性肝炎):有明显或持续的肝炎症状和体征.实验室检查血清ALT和(或)AST反复持续开高、白蛋白降低或A/G比值异常;除前述多件外,凡白蛋白≤32g/L、胆红紊>5倍正常值上限、凝血酶原活动度为60%~40%、胆碱酯酶≤2500U/L.四项中有一项达到上述程度者即可诊断;组织学为G4、S2~4;B超示肝回声明显增粗,分布不均匀,肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲,门静脉和脾静脉内径增宽,脾脏肿大,胆囊有时可见“双层征”。

  2.2.病原学诊断

  (1)慢性乙型肝炎

  临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。即:①血清HBsAg阳性。②血清HBVDNA阳性。③血清抗一HBc IgM阳性。④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性或HBVDNA阳性。

  (2)慢性丙型肝炎

  临床符合慢性肝炎,血清抗-HCV阳性.或血清和(或)肝内HCVRNA阳性。

  (3)慢性丁型肝炎

  临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,血清HDVDNA持续阳性,肝内HDV RNA和(或)HDVAg阳性。

  2.3.诊断要点

  按病因分类.如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型),自身免疫性慢性肝炎,药物性慢性肝炎等;

  按照病变程度分为轻、中、重3度

  (1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;

  (2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;

  (3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。

  并以组织学炎症坏死程度分级(G1~4级)。以肝纤维化程度分期(S1~4期)。

  2.4.诊断

  (1)慢性迁延型肝炎:

  1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者:如无急性乙肝史,乙肝病程超过半年未痊愈者;病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者;2)肝功能检查ALT持续或间歇异常;

  3) HBV标记物检查:符合慢性乙肝的病原学指标,抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性,血清HBsAg或HBV-DNA任何—项阳性,病程持续半年以上;

  4)肝脏病理组织检查可出现三类情况:慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死;慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔;慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润,致使门脉区增大。

  疑似病例:1)+2)+3)。

  确诊病例:疑似病例+4)或3)+4)。

  (2)慢性活动性肝炎:有明显的肝炎症状。

  1)体征:可有肝病面容,肝掌,蜘蛛痔,脾肿大或黄疸(排除其他原因)

  2)肝功能检查:ALT反复和/或持续升高,血浆蛋白降低,A/G蛋白比例失常,r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。

  3) HBV标记物检测:符合慢性乙肝的病原学指标,抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性,血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性,病程持续半年以上;

  4)肝脏病理组织学特征:临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别,确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征,小叶内点状或灶状坏死,其至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并侬据坏死程度分为轻型,中型和重型慢活肝。

  疑似病例:1)+2)+3)+4)。

  确诊病例:疑似病例+5)或4)+5)。

  (3)重型肝炎;

  1)急性重肝:

  A.既往无乙肝病史,以急性黄疸型肝炎起病,并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ度以上的肝性脑病),黄疸迅速加深,严重的消化道症状;B.体征:肝浊音界迅速缩小等;

  C.肝功能异常:特别是凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%;

  D.HBV检测:符合急性乙肝的病原学指标,但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性;

  E.肝病理组织特点:有条件者可做肝活检,急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀,胞膜明显,胞浆淡染或近似透明,细胞相互挤压呈多边形,小叶结构紊乱,小叶中有少数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆,急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死,坏死处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。

  疑似病例:

  A+B+C。

  确诊病例:疑似病例+D或C+D。

  2)亚急性重型肝炎:

  A.以急性黄疸型肝炎起病,病程在10天以上8周以内,出现意识障碍(Ⅱ度以上的肝性脑病),同时黄疸迅速升高,并有出血倾向;

  B.实验室检测:肝功能全面损害,血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%:

  C.HBV标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;

  D.肝脏病理组织学特点:可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团,呈假小叶样结构。

  疑似病例:A+B。

  确诊病例:疑似病例+C或C+D

  3)慢性重型肝炎:在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生,临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎。

  4.淤胆型肝炎:

  1)急性黄疸型肝炎起病,黄疸持续2~4个月或更长;

  2)临床表现为肝内梗阻型黄疸,并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸;

  3)实验室检查:血清胆红素升高以直接胆红素为主,碱性磷酸酶,r-GT,胆固醇明显升高;

  4) HBV标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;

  5)肝脏病理组织学特点:必要时可做肝脏活检,其表现与急性黄疸型肝炎相似,并有毛细胆管内胆栓形成,该细胞内胆色素滞留,肝细胞内出现小点状颗粒,汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。

  疑似病例:1)+2)+3)。

  确诊病例:疑似病例4)或疑似病例+4)+5)。

  3.鉴别诊断:

  首先应作病因学鉴别(病毒性、自身免疫性、药物性、酒精性等),根据病史及实验室检查一般不难鉴别。此外,应与下列疾病鉴别:

  3.1.隐匿性肝硬化:有乏力、纳差、肝区痛等病史,肝功能正常或轻度异常,鉴别有困难时须做肝活检或做腹腔镜检查。

  3.2.非特异性反应性肝炎:系由全身性疾病所引起的肝非特异性炎症,临床和病理与慢性肝炎相似,通过了解原发病而鉴别。

  3.3.肝炎后综合征:在急性病毒性肝炎恢复后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不适等症状,但肝功能正常,肝活检亦无异常发现。

治疗

• 一般治疗

  慢性肝炎的治疗概要:

  慢性肝炎应动员其做肝组织学检查,需要较长期治疗,最好选用IFN-α或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生。对于其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂。目前治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。以上慢性乙型肝炎患儿,其普通IFN-α治疗的适应证、疗效。


  慢性肝炎的详细治疗:

    慢性肝炎的治疗:

  在卫生部和中华医学会的领导下,由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会,中国肝炎防治基金会联合制订的《慢性乙肝防治指南》关于抗病毒治疗的推荐意见:

  1.慢性HBV携带者携带者:对慢性HBV携带者,应动员其做肝组织学检查,如肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎症坏死者,需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者,建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者—般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,一旦出现ALT≥2×ULN,且同时HBV DNA阳性,可用IFN-α或核苷(酸)类似物治疗。

  1.1.α-干扰素

  1.1.1.慢性乙型肝炎:

  治疗指征:①HBV复制:HBeAg阳性及HBVDNA阳性;②血清ALT异常。

  符合上述条件但是有下列情况之一者不宜用:①血清胆红素升高>2倍正常值上限;②失代偿性肝硬化;③自身免疫性疾病;④有重要脏器病变(严重心、肾疾患,糖尿病、甲状腺功能亢进或低下,神经精神异常等)。

  剂量与疗程:①剂量:每次5万~10万U/kg。②用法:每周3次,皮下或肌内注射,疗程4~6个月,可根据病情延长疗程至一年。诱导治疗,即在治疗开始时,每天用药一次,0.5~1个月后改为每周3次,至疗程结束。

  疗程评定标准:①完全应答(显效):ALT复常、HBVDNA、HbeAg、HbsAg均阴转;②部分应答(有效):ALT复常,HBVDNA和HbeAg阴转,但HbsAg仍阳性;③无应答(无效):未达到上述指标者;④持续应答:完全应答或部分应答者,停药后6~12个月仍为显效或有效者;⑤复发:治疗结束时为显效或有效,停药后6-12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者。

  1.1.2.慢性丙型肝炎:

  治疗指征:①血清HCVRNA阳性和(或)抗HCV阳性;②血清ALT升高(除外其他原因),或肝活检证实为慢性肝炎。

  剂量及疗程:每次5万~8万U/kg,每周三次皮下或肌内注射,治疗4~6个月,无效者停药,有效者继续治疗至12个月,根据病情需要,可延长至18个月。治疗第1个月,每日1次。疗程结束后随访6~12个月。

  疗效判断标准:①完全应答:ALT复常及HCVRNA阴转;②部分应答:ALT复常但HCVRNA未转阴,或HCVRNA转阴但ALT未复常;③无应答:ALT仍异常.HCVRNA仍阳性;④持续应答:停药后6~12个月内仍完全应答者;⑤复发:治疗结束时为完全应答,停药6~12个月内出现ALT异常及HCVRNA阳转者。

  1.2.核苷类似物临床应用

  目前治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。

  拉米夫定有较强的抑制HBV复制的作用,可使HBVDNA水平下降,ALT复常和改善肝组织病变,但需治疗至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清转换,才能考虑停药,在长期治疗中应注意发生病毒变异和产生耐药。儿童16岁以下属研究观察对象,推荐剂量为每天3mg/kg。用单磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV复制及改善肝功能的作用,在治疗过程中,应注意发生神经肌肉疼痛。剂量第一周每天5~8mg/kg肌注或静脉滴注,第2~4周每日肌注3~5mg/kg。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素和三氮唑核苷(利巴韦林),但三氮唑核苷可发生溶血性贫血,当血红蛋白(Hb)≤100g/L时应减量,Hb≤80g/L时应停药

  拉米夫定有较强的抑制HBV复制的作用,可使HBVDNA水平下降,ALT复常和改善肝组织病变,但需治疗至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清转换,才能考虑停药,在长期治疗中应注意发生病毒变异和产生耐药。儿童16岁以下属研究观察对象,推荐剂量为每天3mg/kg。用单磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV复制及改善肝功能的作用,在治疗过程中,应注意发生神经肌肉疼痛。剂量第一周每天5~8mg/kg肌注或静脉滴注,第2~4周每日肌注3~5mg/kg。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素和三氮唑核苷(利巴韦林),但三氮唑核苷可发生溶血性贫血,当血红蛋白(Hb)≤100g/L时应减量,Hb≤80g/L时应停药。

  2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者:对于HBV DNA定量≥1×10^5拷贝/ml,ALT水平≥2×ULN者,或ALT<2×ULN但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎症坏死者,应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿,选用IFN-α(ALT水平应<10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBV DNA阳性但低于1×10^5拷贝/ml者,经监测病情3个月,HBV DNA仍未转阴,且ALT异常,则应抗病毒治疗。

  2.1.普通IFN-α5MU(可根据患者的耐受情况适当调整剂量),每周3次或隔日1次,皮下或肌肉内注射,—般疗程为6个月。如有应答,为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者,可改用其他抗病毒药物。

  2.2.PegIFN-α- 2a180μg,每周1次,皮下注射,疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。

  2.3.拉米呋啶100mg,每日1次口服。治疗1年时,如HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,ALT复常,HBeAg转阴但未出现抗-HBe者,建议继续用药,直至HBeAg血清学转换,经监测2次(每次至少间隔6个月),仍保持不变者可以停药,但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。

  2.4.阿德福韦酯10mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

  2.5.恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg),每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

  3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者:HBV DNA定量≥1×10^4拷贝/ml,ALT水平≥2×ULN者,或ALT<2ULN,但肝组织学检查显示Knodell HAl≥4,或≥G2炎症坏死者,应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点,因此,应治疗至检测不出HBV DNA(PCR),ALT复常。此类患者复发率高,疗程宜长,至少为1年。

  因需要较长期治疗,最好选用IFN-α(ALT水平应<10×ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生。

  率低的核苷(酸)类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者,则应监测病情变化,如持续HBVDNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。

  3.1.普通IFN-α5MU,每周3次或隔日1次,皮下或肌肉内注射,疗程至少1年。

  3.2.PegIFN α-2a180μg,每周1次,皮下注射,疗程至少1年。

  3.3.阿德福韦酯10mg,每日1次口服,疗程至少1年。当监测3次(每次至少间隔6个月)HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可以停药。

  3.4.拉米呋啶100mg,每日1次口服,疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。

  3.5.恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg),每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。

  4.代偿期乙型肝炎肝硬化患者:HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥10^5拷贝/ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥10^4拷贝/ml,ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。

  4.1.拉米呋啶100mg,每日1次口服。无固定疗程,需长期应用。

  4.2.阿德福韦酯10mg,每日1次口服。无固定疗程,需长期应用。

  4.3.干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

  5.失代偿期乙型肝炎肝硬化患者:治疗指征为HBV DNA阳性,ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求,抗病毒治疗只能延缓疾病进展,但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,属禁忌证。

  对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者,在其知情同意的基础上,可给予拉米呋啶治疗,以改善肝功能,但不可随意停药。一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。

  6.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者:对于囚其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者,即使HBV DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前1周开始服用拉米呋啶,每日100mg,化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应根据患者病情决定拉米呋定停药时间(II-1,Ⅱ-3)。对拉米呋啶耐药者,可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应十分注意。

  7.肝移植患者:对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者,应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米呋啶,每日100mg口服,术中无肝期加用HBIG,术后长期使用拉米呋啶和小剂量HBIG(第1周每日8001U,以后每周8001U),并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(—般抗-HBs谷值浓度至少大于100~150mIU/ml,术后半年内最好大于500mIU/ml),但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米呋啶耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。

  8.其他特殊情况的处理:

  8.1.普通IFN-α治疗无应答患者经过规范的普通IFN-α治疗无应答患者,再次应用普通IFN-α,治疗的疗效很低。可试用PegIFNa-2a或核苷(酸)类似物治疗。

  8.2.强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFN-α,连续2~3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一,因此不予推荐。

  8.3.应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗拉米呋啶治疗期间可发生耐药突变,出现“反弹”,建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物并重叠1~3个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米呋啶;也可使用IFN-α(建议重叠用药1~3个月)。

  8.4.停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗如停药前无拉米呋啶耐药,可再用拉米呋啶治疗,或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证,亦可用IFN-α治疗。

  9.儿童患者:12岁以上慢性乙型肝炎患儿,其普通IFN-α治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似,剂量为3~6MU/m2,最大剂量不超过10MU/m2。在知情同意的基础上,也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。

  9.1.抗炎保肝治疗:

  肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础,因而如能有效抑制肝组织炎症,有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗的—部分,并不能取代抗病毒治疗。对于明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。

  9.2.抗纤维化治疗:

  经IFN-α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后,肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻,因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。根据中医学理论和临床经验,肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴,因此,对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗,多以益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾。

用药

最好选用IFN-α或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生。对于其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂。目前治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。以上慢性乙型肝炎患儿,其普通IFN-α治疗的适应证、疗效。

饮食

• 饮食保健

  1.适宜食物:饮食宜高糖、高热量、高蛋白、低脂肪。定量定时,保证充分的维生素、纤维素。急性期饮食宜清淡;宜选用具有治疗作用的食物,如大麦苗、南瓜根、柚子、荸荠、泥鳅、豆腐、蛤蜊、田螺、茭白、甘薯、金针菜、薏米、蚌、玉米须、芹菜;改善肝功能的食物;泥鳅、鲫鱼、鱼鳔、带鱼、瘦猪肉、甲鱼、金针菜、木耳、鸭、沙虫、银鱼、兔肉、红枣、花生、冰糖。

  2.禁忌食物:忌酒、烟;忌辛辣刺激性食物,如葱、蒜、韭菜、桂皮、花椒、辣椒;忌肥腻高脂肪食物,如肥猪肉、狗肉等;腹水病人忌过咸食物,限制水入量;肝硬化病人忌多骨刺、粗纤维食物。