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大肠癌

• 英文名称:carcinoma of large intestine

• 俗称

• 就诊科室:内科,外科,消化内科,胃肠外科

• 常见症状:便血,便秘,腹痛,排气障碍,腹水,慢性失血性贫血,肝肿大,肠鸣音亢进,肛门痛,果酱样大便,里急后重

• 传染性:不会传染

• 患病部位:腹部

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人,老年人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  大肠癌不是遗传病,但是具备遗传倾向。遗传倾向即有遗传的可能性,父母遗传给下一代的不是疾病的本身,而是遗传容易发生大肠癌的体质,即遗传易感性。遗传是发病的一个重要重要原因,但不是唯一因素。具体病因如下:

  大肠癌的发生与遗传因素高脂肪低纤维素饮食、大肠慢性炎症、大肠腺瘤、和其他因素如:血吸虫病、盆腔放射、环境因素(如土壤中缺钼)、吸烟等有关。大肠癌是常见的恶性肿瘤,包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。

• 环境因素

  大肠癌不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。大肠癌是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  大肠癌的发生与遗传因素高脂肪低纤维素饮食、大肠慢性炎症、大肠腺瘤、和其他因素如:血吸虫病、盆腔放射、环境因素(如土壤中缺钼)、吸烟等有关。大肠癌是常见的恶性肿瘤,包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。

症状

• 便血,便秘,腹痛,排气障碍,腹水,慢性失血性贫血,肝肿大,肠鸣音亢进,肛门痛,果酱样大便,里急后重

  国外报道本病男女差别不大,但在我国则以男性较多见,男女之比约2:1。我国发病年龄多在40~60岁,发病高峰在50岁左右,但30岁以下的青年大肠癌并不少见。大肠癌的中位发病年龄在我国比欧美提前约十年,且青年人患大畅癌比欧美多见,这是本病在我国的一个特点。大肠癌出现在家族性多发性肠息肉患者基础上者,其发病年龄也较早。大肠癌起病隐匿,早期常仅见粪便隐血阳性,随后出现下列临床表现。

  1.临床表现:

  1.1.排便习惯与粪便性状改变

  排便习惯的改变可能是大肠癌最早的症状,多数病人表现大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及黏液。有时表现为顽固性便秘,大便形状变细,是由大肠远段癌引起的肠腔狭窄所致。也可表现为腹泻与糊状大便,或腹泻与便秘交替,粪质无明显粘液脓血,多因癌位于结肠上段,表面糜烂、炎症可导致肠功能紊乱。

  1.2.便血

  常以血便为突出表现,或有痢疾样脓血便、里急后重,系因结肠下段或直肠癌糜烂坏死造成。肿瘤破溃出血,吸时鲜红或较暗,一般出血量不多,间歇性出现。如肿瘤位置较高,血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为粘液血便。

  1.3.腹痛

  常有糜烂、坏死与继发感染,使相应的肠段蠕动增加、肠曲痉挛,多引起不同性质与程度的腹痛。一般见于右侧大肠癌,表现为右腹钝痛,或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强,则出现餐后腹痛。左侧大肠癌常并发肠梗阻,有腹绞痛,伴有腹胀、肠鸣音亢进及肠形。晚期患者因有腹膜后转移,可浸润腰骶神经丛,常有腰骶部持续性疼痛。

  1.4.腹部肿块

  多见于右腹,是右侧结肠癌的表现之一,提示已届中晚期,癌体积较大,已有肠壁外局部转移。肿块位置取决于癌的部位,盲肠、升结肠、结肠肝曲癌的肿块分别位于右下、右中、右上腹,横结肠癌的肿块可在脐周扪到。肿块质坚,大小不等,表面呈结节感,一般可以推动,但至后期则固定。合并感染者可有压痛。

  1.5.肠梗阻

  肠梗阻一般是晚期结肠癌的表现。左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻,常为慢性不完全性机械性肠梗阻,先出现腹胀、腹部不适,然后出现阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘或粪便变细(铅笔状、羊粪状)以至排气排便停止。

  1.6.肛门疼痛及肛门失禁

  直肠下段癌如浸润肛管可引起局部疼痛,如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁.脓血便经常流出,污染内裤;癌肿感染或转移,可引起腹股沟淋巴结增大。

  1.7.全身情况

  可出现进行性贫血,系癌糜烂而有小量慢性出血所致。癌坏死或有继发感染,可出现低热。以上表现多见于右侧大肠癌。如临床上以贫血与低热为主要表现,而腹泻轻,腹痛不明显,易被误诊为全身性疾病。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。

  2.临床类型:

  2.1.结肠癌的临床表现

  结肠癌患者大多已中年以上,其中位数年龄为45岁,约有5%患者的年龄在30岁以下。结肠癌的临床表现随其病灶大小、所在部位及病理类型而有所不同。不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状,但随着病程的发展和病灶的不断增大,可以产生一系列结肠癌的常见症状,诸如大便次数增多、大便带血和黏液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。整个结肠以横结肠中部为界,分为右半结肠和左半结肠两个部分,此两部癌肿的临床表现确各有其特点,兹分述如下:

  2.1.1.右半结肠癌

  右半结肠肠腔宽大,粪便较稀,肠壁薄易扩张,此部位的癌多为肿块状或溃疡型,较少环状狭窄。故l临床表现多腹痛,便血,贫血,腹部肿块,消瘦和恶病质。

  2.1.1.1.腹部疼痛:多属右中、下腹隐痛,如结肠肝曲癌肿而粪便又较干结也可表现为绞痛。癌肿已穿透肠壁引起局部炎症时,可出现肿块和压痛。

  2.1.1.2.排便习惯改变及便血:溃疡型癌肿易使粪便稀薄,次数增多,并导致血便或大便潜血阳性。经常腹泻或便秘,或腹泻与便秘交替出现。

  2.1.1.3.腹部肿块:癌肿生长到相当大时,可能触摸到腹部肿块,癌肿穿透肠壁浸润肠外组织或有小穿孔时引起局部炎症粘连,也可表现为腹部肿块,并有压痛,常感腹胀。

  2.1.1.4.贫血和恶病质:病人贫血的主要原因是癌肿出血,慢性失血所致。晚期病人因贫血、营养不良、全身消耗,将出现消瘦、乏力、浮肿、低蛋白血症及恶病质表现。

  2.1.2.左半结肠癌

  左半结肠肠腔细,肠内粪便较为干燥硬结。此部位的肿瘤趋向于浸润型,常引起环形狭窄,易导致急、慢性肠梗阻。临床表现主要为腹部绞痛,排便困难,粪便带血或黏液。乙状结肠部位肿瘤在病人消瘦的情况下也可触及腹部包块。

  2.1.2.1.腹部绞痛:是癌肿伴发肠梗阻的主要表现。梗阻可突发,出现腹部绞痛,伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻;慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠呜音亢进、便秘、粪便带血和黏液,部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。

  2.1.2.2.排便困难:半数病人有此症状,随着病程的进展,便秘情况愈见严重。如癌肿位置较低,还可有排便不畅和里急后重的感觉。

  2.1.2.3.粪便带血或黏液:由于左半结肠中的粪便渐趋成形,血液和黏液不与粪便相混,约25%患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和黏液。

  2.2.直肠癌的临床表现

  直肠癌早期病变仅限于黏膜,多无明显症状,或仅有少量肉眼不易察觉的便血和便中挟带黏液,晚期则由于癌肿的迅速增大、溃疡、感染,侵及邻近组织器官而出现局部及全身症状,主要表现为排便习惯改变及便血等。

  2.2.1.排便习惯的改变

  由于病灶刺激肠道而致肠功能紊乱所产生的大便习惯的改变。主要表现为便意频繁,大便次数增多,每日数次至十数次,多者达数十次。次数越多,所含粪汁越少,实际上每次只排出少量血液及黏液。大便变形、带有沟槽或便形变细、排便不尽感,其程度与癌肿大小有关。若便前肛内有明显坠胀感,便时里急后重并有下腹隐痛,估计病变较晚,预后不良。

  2.2.2.便血

  多为鲜血或暗红色血,与大便不相混,系肿瘤坏死脱落形成溃疡面后的渗血,大量出血者少见,之后可有黏液排出。感染严重者,则可出现脓血便,量少,大便次数多,常易与细菌性痢疾相混淆。

  2.2.3.肠道狭窄及梗阻

  癌肿绕肠道周径浸润生长,使肠腔狭窄,尤在直肠与乙状结肠交界处,多为浸润型癌,极易引起梗阻现象。直肠壶腹部癌,因多为溃疡型癌,直肠壶腹部较宽阔,估计l.5~2年左右才引起狭窄梗阻。表现为大便形态变细,排便困难,便秘,腹部胀气不适,阵发性绞痛,肠鸣音亢进等。

  2.2.4.肛门疼痛及肛门失禁

  直肠下段癌如浸润肛管可引起局部疼痛,如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁.脓血便经常流出,污染内裤;癌肿感染或转移,可引起腹股沟淋巴结增大。

  2.2.5.其他表现

  直肠癌晚期如浸润其他脏器及组织,可引起该处病变症状,侵犯骶神经丛可使骶部及会阴部疼痛,类似坐骨神经部疼痛;侵犯膀胱、前列腺、可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘,女性可引起阴道直肠瘘,阴道内排出粪便及黏液和脓血。肝转移可引起肝肿大、黄疸、腹水等症状,全身症状可有贫血、消瘦、乏力、体重减轻等恶病质现象,有时还可出现急性肠梗阻、下消化道大出血及穿孔后引起弥漫性腹膜炎等症状。

检查指标及确诊

• 检查指标

  大肠癌检查

  1.粪便隐血检查:粪便隐血试验对大肠癌的诊断虽尢特异性,但方法简便易行,可作为普查筛检或早期诊断的线索。一般用愈创木脂或联苯胺化学法;应用抗人血红蛋白抗体免疫法作隐血试验,不受食物中动物血或铁剂等药物干扰,减少假阳性结果。

  2.血、尿常规:大肠癌患者由于长期慢性出血及肿瘤生长消耗体内营养引起病人贫血,特别是右半结肠癌更易引起贫血。因此,应常规检查血常规,了解贫血状况。大肠癌患者应常规检查尿常规以了解肾功能。此外,大肠癌患者伴发糖尿病的比率高于普通人群,应注意尿糖的情况。

  3.结肠镜检查:是大肠癌确诊的最好方法。通过结肠镜能直接观察全结肠的肠壁、肠腔的改变,并确定肿瘤部位、大小及浸润范围,取活检可获确诊。一般采用中、长型结肠镜进行详细检查,因为结肠癌可以表现为多发性,或者伴有有癌变危险的腺瘤性息肉。60cm纤维结肠镜方便安全,多用于普查,因约2,3大肠癌在直肠、乙状结肠。

  4.大肠癌的x线钡剂灌肠:最好采用气钡双重造影,可发现充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象,显示癌的部位和范围。对结畅镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者,钡剂灌肠检查对肠镜未及肠段尤为重要。钡剂灌肠对肿瘤定位较肠镜准确,但对小的病变较易漏诊,故两种检查方法有互补作用。

  5.CT:主要用于了解火肠癌肠外浸润及转移情况,有助于进行临床病理分期,以制定治疗方案,对术后随访亦有价值。近年超声结肠镜应用,可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况,对术前癌的分期颇有帮助。

  5.1.超声显像:

  ——经腹壁检测大肠肿瘤的要点

  大肠肿瘤梋肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、草伞型和乳头型4种超声影像特征。

  超声所证实的肠壁增厚并非恶性病变的特异征象。因此必须结合临床表现鉴别炎性增生、肠壁水肿和肠套叠(显示靶形及“双环状”)。

  ——经直肠检测

  直肠腔内超声检测能清楚显示肠壁5层结构。除提供肿瘤大小、形态及与肛门距离外,尚可判断肿瘤浸润深度及周围受侵情况。此法方便迅速,无侵袭性。

  5.2.CT及MRI检查:CT及MRI检查主要适合于了解肿瘤对肠管外浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移,可为术前分期及术后复查提供依据。CT、MRI对诊断直肠癌术后局部复发有一定的价值。

  5.3.纤维结肠镜检查:可达到回盲部,并可观察到全部结肠,可以在直视下钳取可疑病变或收集冲洗或擦刷下来的脱落细胞进行检查。可使检查准确率达80~90%。

  6.血清癌胚抗原:对大肠癌的诊断不具有特异性,但定量动态观察,对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视,均有价值。大肠癌经手术将癌完全切除后,血清CEA逐渐下降,如有复发可再度升高。有人根据大肠癌与癌前病变的结肠分泌粘液可出现T-抗原表达这一特征,提出了直肠粘液T-抗原试验,方法简便,可作为筛检大肠癌的一种方法。

  7.细胞学及病理学检查:纤维肠镜活检可发现癌细胞;手术标本病理检查可证实。

  8.病理分类:

  8.1.组织类型

  ——腺上皮癌

  乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构,发生率为0.8%~18.2%。

  管状腺癌:肿瘤组织形成腺管状结构,发生率为66.9%~82.1%。此型又可分为三级,①高分化腺癌,②中分化腺癌,③低分化腺癌。

  粘液腺癌:癌细胞分泌大量粘液并形成“粘液糊”。

  印戒细胞癌:肿瘤由印戒细胞构成,无腺管状结构。

  未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。

  腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

  ——鳞状细胞癌癌中以鳞状细胞为主。

  ——类癌起源于神经脊来源的神经内分泌细胞,也可由腺上皮衍化而来。

  8.2.病理分型——肉眼大体类型

  ——早期癌

  息肉隆起型(I型)又可分为有蒂型(Is)或广基型,多为粘膜内癌。

  扁平型:多为粘膜内癌。

  扁平隆起型(Ⅱa)大体呈分币状。此型多累及粘膜下层。

  扁平隆起溃疡型(Ⅱa+Ⅱc)大体如小盘状,此型累及粘膜下层。

  ——中晚期大肠癌

  隆起型:呈球形或半球形向腔内生长,表现有多数小溃疡,易出血。

  溃疡型:初起为扁平状肿块,以后中央部坏死,形成大溃疡,边缘外翻呈蝶性,表面易出血、感染。

  浸润型:癌组织主要沿肠壁浸润生长。有明显纤维组织反应,引起肠管狭窄和肠梗阻,淋巴转移较早,预后较差。

  8.3.临床分期

  TNM国际分期(UICC,1997)

  T——原发肿瘤

  Tx 原发肿瘤不能确定

  T0 在切除标本中未发现原发肿瘤

  Tis 原位癌

  T1 癌灶侵犯至粘膜下层

  T2 癌灶侵犯肌层

  T3 穿透肌层进入浆膜下.进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织,但在肠系膜范围之内

  T4 穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官

  在无浆膜结直肠处:如远端2/3直肠,左或右结肠的后面。T3;穿透肌层;T4侵犯其他器官(阴道、前列腺、输尿管、肾)

  N——区域淋巴结

  Nx 区域淋巴结转移不能确定(例如仅行肿瘤局部切除)

  No 无区域性淋巴结转移

  N1 有1~3个淋巴结转移

  N2 4个或4个以上淋巴结转移

  N3 沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移

  M——远处转移

  Mx: 远处转移不能确定

  Mo 无远处转移

  M1 有远处转移

  Dukes分期

  Dukes A期:癌瘤浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。

  Dukes B期:癌瘤已穿出深肌层,并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织,尚能完整切除,但无淋巴结转移。

  Dukes C期:癌瘤伴有淋巴结转移。又分为:

  Cl期 癌瘤伴有邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结);

  C2期 癌瘤伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。

  Dukes D期:癌瘤伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。

  9.大肠癌的诊断:对有症状者,根据病史、体征、X线和内镜检查,可作出诊断,但重要的是作出早期诊断。因此,对中年或中年以上近期出现原因不明的便血、腹痛、排便习惯改变者,应进行直肠指检及内窥镜、X线检查。

  10.大肠癌的鉴别诊断:

  10.1.痔:直肠癌常被误为痔.一般内痔多为无痛性出血,色鲜不与大便相混,而肠癌患者的便血常伴有粘液和直肠刺激症状,直肠指检和乙状结肠镜检可资鉴别。

  10.2.阿米巴肠炎:当病变演变成慢性期,溃疡基底部肉芽组织增生及周围纤维增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易被误诊为癌肿,此时须作活检。

  10.3.肠结核:发病年龄较轻,既往多有其他器官结核史,好发于回盲部。但增生性肠结核,由于大量结核性肉芽肿和纤维组织增生,使肠壁变厚、变硬,易与盲肠癌混淆,须作病理活检才能明确诊断,X线钡餐检查,可发现病灶处的激惹现象或跳跃现象,对诊断有帮助。

  10.4.局限性肠炎:好发于青年,常见有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐、腹块及瘘管形成等症状和体征,经X线钡餐和纤维结肠镜可以鉴别。

  10.5.慢性菌痢:患者可表现腹痛、腹泻、少有脓血便,轻度里急后重,经大便培养,钡餐灌肠及内窥镜检查,不难作出论断。

  10.6.溃疡性结肠炎:症状颇似慢性菌痢,但有反复发作史,大便培养阴性,乙状结肠镜检可见粘膜呈颗粒状改变,血管纹理消失,伴红斑状充血以及椭圆形小溃疡,其表面常覆以黄白色渗出物,严重者有大的不规则溃疡。

  10.7.阑尾炎、结肠crohn病:右下腹痛、腹部包块时需与阑尾炎、阑尾脓肿、crohn病等鉴别;左半结肠及直肠癌需与阿米巴肉芽肿、血吸虫肉芽肿鉴别;女性患者结肠癌性肿块还应与卵巢肿瘤鉴别。

  10.8. 肠梗阻:大肠癌肿生长到一定体积时可发生肠梗阻,尤其好发干乙状结肠转弯处和回肓瓣等狭窄部位,常伴有鲜血便和排便习惯改变。确诊依据x线、肠镜检查加活检。

  10.9.血吸虫病: 血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠,虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死,当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡,临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状。

  10.10.肠易激综合征:腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现:但一般情况良好,多次粪常规及培养均阴性,X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

  10.11.其他:如花柳性淋巴肉芽肿,直肠子宫内膜异位症,结肠憩室炎等,可借助症状、体征、X线检查和纤维肠镜检查以资鉴别。

治疗

• 一般治疗

  1.治疗概要:手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段,一般要求距肿瘤边缘10cm,还应包括切除区域的全部系膜,并清扫主动脉旁淋巴结。直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。大肠癌对化学药物一般不很敏感,是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。

  2.详细治疗:

  2.1.预防:

  2.1.1.一级预防:减少、消除大肠癌的致病因素,抑制正常细胞的癌变过程。

  饮食调整:虽然大肠癌有一定的遗传倾向,但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素,特别是饮食因素密切相关,对饮食干预,可以降低大肠癌的发病率。

  改变生活习惯

  ——肥胖与运动:肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素,体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出,从而达到预防大肠癌的作用。

  ——吸烟:吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定.但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,目前研究认为,吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素,但需要经过大约40年的时间才能发生作用。

  ——饮酒:酒精的摄入量与大肠癌的有关系,酒精也是大肠腺瘤的危险因素,但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。

  ——生殖因素:激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生,美国研究表明,单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性,有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。

  药物:许多流行病学研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,太肠癌发病率降低。每月服用l0~15次小剂量阿司匹林,可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法,并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。

  治疗癌前病变:大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者,大肠癌发病率明显增加,通过普查与随访,尽早切除腺瘤,治疗结肠炎,可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者,通过遗传学检查,筛查处高危人群,进行结肠镜检查,是大肠癌预防工作的重要方面。

  2.1.2.二级预防:肿瘤的二级预防,即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。大肠癌的发生、发展是一个相对漫长的过程,从癌前病变到浸润性癌,估计需要经过10~15年的时间,这为普查发现早期病变提供机会。普查是二级预防的重要手段。

  2.1.3.三级预防:三级预防对肿瘤患者积极治疗,以提高患者生活质量,延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主,辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗,以提高大肠癌的治疗效果。

  2.2.治疗

  2.2.1.外科治疗:手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段,一般要求距肿瘤边缘10cm,还应包括切除区域的全部系膜,并清扫主动脉旁淋巴结。直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。1982年Heald等报道认为直肠癌根治术时,切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜,对于降低术后复发率具有重要意义。临床上称为全直肠系膜切除术。

  结肠癌的外科治疗

  手术前准备:主要是肠道准备,是保证手术后吻合口一期愈合的关键。

  1)机械性肠道清洁:手术前3天起进低渣或无渣半流质,术前两天改为流汁,并适量补液。同时内服蓖麻油60ml,每日 1次,连续2天,或用番泻叶10g,冲泡,连服2天。如第一天服药后导泻作用剧烈,第二天可服用半量泻药或只用一天泻药,如导泻作用轻微,则连服2天,并将第二天泻药改在上午服用,无需灌肠。如连服2天,导泻作用不明显,则于第二天下午加服20%甘露醇500ml。

  2)肠道制菌准备:手术前一天内服甲硝唑0.4g,加卡那霉素0.5g(或庆大霉素8万U),每4小时1次,共服4次。

  根治性手术:根治性右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、肝曲部肿瘤,切除范围包括回肠末端10~20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜;根治性横结肠切除术,适用于横结肠中部肿瘤,切除大网膜、横结肠及系膜以及部分升降结肠;根治性左半结肠切除术,适用于结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌,切除范围为左半部横结肠、乙状结肠及降结肠。另外,癌肿广泛者可采用根治性全结肠切除术等。

  姑息性手术:癌肿已有肝脏或远处转移,而结肠癌的局部病变尚可切除时争取做姑息性切除以缓解症状,术后辅以其他抗癌治疗,可延长生存期。单个的肝内转移灶,其所在部位切除困难不大时,可同时切除。如病变广泛浸润和固定而不能切除可在癌肿部位的远近端肠段做捷径吻合手术,或在癌肿近端行双管造口,以解除梗阻。

  结肠癌穿孔的处理:结肠癌穿孔大多发生在急性肠梗阻,因回盲瓣关系,呈闭袢性梗阻,肠腔压力过高,穿孔大多发生在盲肠,处理可遵循以下原则:急诊剖腹,按情酌处:

  右侧结肠癌穿孔,可行右半结肠切除,一期吻合,彻底清理腹腔,并置引流。

  左侧结肠癌穿孔,能切除者亦宜行左半结肠切除,近侧断端造口,如远端以下肠腔无梗阻,可暂缝闭,二期吻合。或双断端造口,二期吻合。癌肿溃破,局部或全身情况不允许作切除病例,结肠造口宜尽量选在肿瘤近端,并清除造口远端内粪汁,因其不能下排,以免术后粪汁随肠逆蠕动而不断污染切口或腹腔的可能。

  直肠癌的外科治疗:结肠梗阻是直肠癌的晚期并发症之一。梗阻的发生可以是突发的或是隐匿的,呈急性或亚急性,完全性或不完全性,进行性不能缓解或间隙性可逆性。鉴于梗阻多发生在癌肿晚期,病人常伴长期慢性消耗、贫血、水电解质紊乱,故多数患者全身情况较差。术前积极准备,并有效地改善全身情况,纠正紊乱的内环境,以提高病人对手术的耐受性和安全性,这是保证手术得以顺利进行的必要条件。

  保留肛门及括约肌的直肠癌根治术:最常用的是直肠经腹低位切除,盆腔内腹膜外吻合术(Dixon氏前切除术)。施行该手术的病人,术后基本上都能保持良好的控制排便和排气功能。适用于直肠上段和中段癌。切除范围是在乙状结肠动脉第一支起点的近端结扎肠系膜下动脉,肠管的上切端在乙状结肠的上、中段交界处,距直肠癌边缘至少5cm以外处切断下端。将乙状结肠中、下段、直肠上中下段及其余腹膜和腹膜外脂肪全部切除。乙状结肠上段和直肠中下段在盆腔腹膜外吻合。国内席忠义等推出直肠癌经腹会阴根治术后会阴部原位人工肛门术,如股薄肌移植术、臀大肌移植术、结肠套叠术等。

  不保留肛门、并作永久性人工肛门的直肠癌根治术:对于直肠下段癌(癌肿下缘距肛缘在6.0cm以下)宜行经腹会阴联合切除术(Miles手术)。本手术是将大部分乙状结肠、直肠、肛管、括约肌的全部,并包括肠系膜、直肠侧韧带、肛提肌和盆筋膜的一部分,坐骨直肠窝内和上述各处的淋巴组织,以及肛门周围皮肤的整块切除,并在腹部作永久性人工肛门。

  直肠癌扩大根治术:手术范围应包括:从肠系膜下动脉根部开始向下清除淋巴结;清除部分腹主动脉旁、双髂总、髂内髂外及闭孔淋巴结;在肠系膜下动脉根部(部分病例在痔上动脉根部)及痔中动脉根部结扎切除;沿骨盆侧壁切断肠侧韧带;沿骨盆壁切断提肛肌;彻底清除坐骨直肠窝中的结缔组织。

  联合脏器切除直肠癌根治术:对于女性中、下段直肠癌或侵及直肠前壁且侵出浆膜层.或已侵及阴道后壁、子宫等,需行盆腔后部内脏整块切除术。对于男性若位于腹膜反折以下,直肠前壁癌已侵及膀胱后壁和前列腺,应作全盆腔清除,尿路改道手术。

  乙状结肠造瘘术:对于癌肿局部浸润固定而无法切除,也可行乙状结肠双腔造瘘术,同时行双恻髂内动脉结扎,直肠动脉插管留待术后持续动脉灌注化疗,以期尽量延长其生存期。

  复发与转移性大肠癌的治疗

  局部复发的手术治疗:盆腔内癌肿浸润,前方的脏器男性有膀胱、前列腺、精囊,女性有子宫、阴道,后方则男女都是骶骨骨膜。直肠癌局部复发的特点常常是多处散在手术后的瘢痕组织中,因此,只能采用合并骶骨的盆腔脏器全切术或合并骶骨的后盆腔脏器切除术。若原为腹会阴联合切除术,男性应采用骶骨合并盆腔脏器全切术;女性应采用骶骨合并后盆腔脏器切除术。如果原手术为直肠低位前切除术,复发的肿物位于直肠后壁和骶骨之间,应采用骶骨合并腹会阴联合直肠切除术,复发的肿物在吻合口,又局限在肠壁内,只采用腹会阴联合直肠切除即可。

  大肠癌肝转移手术:大肠癌肝转移仍首推手术切除,其指征为:

  肝转移灶能切除。

  无其它部位或脏器的转移。

  病人能耐受肝切除术。

  切除后的5年生存率仍可达15%~25%。但大肠癌的肝转移往往呈弥漫性生长,实际上只有10%~15%的病例能进行肝叶切除术,且切除后仍易复发。近年来所作的门静脉、肝动脉插管皮下埋置药泵定期的灌注性化疗,使多数病例获得延长生命的效果。

  大肠癌肺转移的手术治疗:大肠癌肺转移的手术适应证是:

  全身情况良好,能耐受肺切除术。

  原发病灶根治后没有复发。

  没有其它部位转移。

  肺转移灶能够行切除术。对于不能切除的肺转移灶,也可行支气管动脉插管进行灌注性化疗,以控制转移癌的增长。

  2.2.2.化学药物治疗:大肠癌对化学药物一般不很敏感,是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。Dukes B期结肠癌局部无淋巴结转移者,术后是否需用化疗尚无定论。目前化疗主要用于下列情况:

  术前或术中,以利于肿瘤的切除并减少癌扩散的机会。

  对于Dukes c期结肠癌和Dukes B期直肠癌(有时不易恨除),为防止癌灶未切除干净,术后辅以化疗。

  对于晚期不能切除或已有远处转移的大肠癌,作为姑息治疗。

  氟尿嘧啶(5一Fu)至今仍是大肠癌化疗的首选药物,常与其他化疗药联合应用(如MOF方案:5一Fu+长春新碱+司莫司汀),亦可联合细胞毒或非细胞毒药物通过生化调节来提高其抗肿瘤活性(如甲氨蝶呤5一FU序贯给药),亦可与生物反应调节剂联合应用即化学一免疫疗法(如5一Fu与左旋咪唑合并使用)。用药方案的选择、用药剂量与疗程可根据肿瘤类型、病期、个体情况及疗效反应而定。

  区域性化疗:提高结直肠癌的手术切除率,降低术后复发的肝脏转移是结、直肠癌治疗中尚待解决的问题。区域性化疗即可提高局部化疗药物的血药浓度以达治疗的目的,又可避免或降低化疗的毒副反应,目前区域性化疗的方法有动脉插管化疗及门静脉系统化疗。Warren等报告自外科置人的肝动脉导管在24小时内注入5-FUl.5g/m2,在开始的2小时和最后的2小时经静脉注入FA(最大剂量400mg/m2),在6周内每2周进行1次,可评价的31例患者中,CR2例,PRl3例,有效率为48%,中位有效期8个月,中位生存期19个月。亦可用DDP80mg/m2,5一FU600mg/m2,每月重复。有条件则可栓塞治疗,栓子用胶原、顺铂、柔红霉素及丝裂霉素的混合物或碘油及顺铂制成。局部毒性主要表现为化学性肝炎、胆管坏死及硬化性胆管炎等。36%一50%接受肝动脉灌注化学治疗的患者可出现肝外复发,最常见于肺,为了延迟或防止这种肝外转移,可在肝动脉灌注化疗时联合应用全身化疗。

  2.2.3.其他西医疗法

  纤维结肠镜下治疗:包括原位癌的电灼切除、肿瘤姑息电灼、电灼止血、肿瘤局部注射化疗,有一定效果。

  电化学治疗:直肠肛管癌及表浅转移癌以及剖腹直视下的电化学治疗,报道有一定姑息疗效。

  免疫治疗:对根治术后病人能提高免疫功能,从而减少复发转移,对晚期或复发转移癌效果不肯定。常用药物如左旋咪唑、转移因子、刀豆素、卡介苗、干扰素、植物多糖类以及白细胞介素一Ⅱ、LAK细胞、肿瘤细胞坏死因子等。

  支持治疗和对症处理:包括输液、输血、输注营养素、纠正电解质和酸碱平衡失调、止痛、止血,减轻梗阻等措施,对改善全身状态.延长生命等有一定效果。

  2.2.4.放射治疗:用于直肠癌,术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率;术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。

  2.2.5.手术后的肠镜随访:鉴手术后可发生第二处原发大肠癌(异时癌),术中可能漏掉同时存在的第二处癌,故主张在术后3~6个月即行首次结肠镜检查。

用药

开普拓 (盐酸伊立替康注射液):品滴注液应输入外周或中央静脉;不可静脉推注,输液时间不得少于30分钟,亦不得超过90分钟;请勿与其他药物混合输注;以下患者慎用:老年人、肠梗阻患者、肾功能不良的患者、妊娠与哺乳的妇女慎用。可供选择的药物有:格列卫 (甲磺酸伊马替尼片),法益宁 (亚叶酸钙注射液),塞替派注射液,甘露聚糖肽片,得力生注射液。

饮食

• 饮食保健

  药膳食疗

  1.马齿苋绿豆汤:

  [原料]新鲜马齿苋120 g(或干品60 g),绿豆60 g。

  [制法]先把马齿苋洗净、切成段;绿豆洗净与马齿苋一并放入沙锅中加水煎熬成500 mL粥即可。

  [功效]清热解毒。利水消肿。用于湿热蕴结患者较为适宜,对脾胃虚泄者则不宜。

  [服法]1~2次/d,连服3周。

  2.赤小豆米粥:

  [原料]赤小豆50 g,大米50 g,生薏苡仁30 g。

  [制法]先将赤小豆、生薏苡仁洗干净并浸透,以文火煮烂,加大米共煮成粥。

  [功效]清热利水,凉血解毒。用于治疗本病证腹胀的患者。

  [服法]加糖服食,1剂/d,连服10~15日。

  3.佛手柑粥:

  [原料]佛手柑15 g,粳米100 g,冰糖适量。

  [制法]佛手柑洗净,煎熬成汤去渣备用。粳米加水适量煮为粥,粥成入佛手柑汁及冰糖微沸即可。

  [功效]理气止痛,健胃止呕。用于治疗本病证腹胀的患者。

  [服法]1剂/d,连服10~15日。

  4.桃花粥:

  [原料]鲜桃花瓣10 g(干品2 g),粳米30 g。

  [制法]桃花瓣与粳米共煮成稀粥即可。

  [功效]消肿痛,下恶气,利水,消痰饮积滞,治大便艰难。用于本证兼燥热便秘者,便通即停,不可久服。

  [服法]1剂/2 d,连服7~10日。

  5.贞杞猪肝:

  [原料]女贞子30 g,枸杞子30 g,猪肝250 g。

  [制法]先把女贞子、枸杞子洗干净,放入沙锅中加水适量煎熬30分钟,加入用竹签刺过的猪肝,文火煮30分钟,加入调料,即可切片食用。

  [功效]滋肾养肝,滋阴清热。用于大肠癌肝肾亏虚型患者。

  [服法]供佐餐食用。2次/d。

  6.黄芪猴头汤:

  [原料]猴头菌150 g,黄芪30 g,嫩鸡肉250 g,生姜15 g,葱白20 g,小白菜心100 g。

  [制法]猴头菌用温水发涨30分钟后洗净切成2 mm薄片,鸡肉剁成小方块煸炒,用发猴头菌的水及少量清汤文火炖约1小时,捞出鸡块、猴头菌片,汤内下小白菜心略煮即成。

  [功效]提神补脑,补气养血。用于久病气血虚的患者。

  [服法]分多次服食,连服10~15日。

  7.黄芪参枣汤:

  [原料]生黄芪300 g,党参30 g,H‘草15 g,粳米100 g,大枣10枚。

  [制法]将生黄芪、党参、甘草煎取浓汁,粳米、大枣同煮,侍粥成后,对入药汁调匀加入白糖即可。

  [功效]除烦止渴,益气补中。用于本病气血不足者。

  [服法]早、晚服用。连服10~15日。

  8.紫苋粥:

  [原料]新鲜紫苋菜100 g,粳米100 g。

  [制法]将新鲜紫苋菜去根、洗净、切碎,一同与粳米加水,放入沙锅中煮成稀粥即可。

  [功效]清热凉血散瘀。用于本病气血亏虚的患者,可助于大肠癌患者体力的恢复。

  [服法]2次/d,早、晚餐服食,连服10~15日。

  9.杞地鳖肉汤:

  [原料]甲鱼1只,枸杞子30 g,山药30 g,女贞于15 g,熟地黄15 g。

  [制法]将上述5味药去杂质、灰尘。加清水适量,文火炖至烂熟,去女贞子,加调料食用。甲鱼宰杀后,焯水,去皮、内脏,留甲鱼壳,一同煮粥。

  [功效]滋补肝肾。用于肝肾阴虚证大肠癌。

  [服法]1剂/d,分早、晚2次服食,连服半个月以上。

  10.十全大补汤:

  [原料]党参30 g。炙黄芪30 g,肉桂10 g,熟地黄30 g,炒白术30 g,炒川芎10 g,当归10 g,酒白芍30 g,茯苓30 g,炙甘草30 g,猪肉1 000 g,猪肚1 000 g,墨鱼150 g,生姜100 g,杂骨、鸡鸭爪翅、猪皮适量。

  [制法]墨鱼发透、去净骨膜,猪肚、猪肉、鸡鸭爪翅、杂骨、猪肉皮洗净,其他药物用纱布袋装好,诸品共入锅,加水适量,武火加热至沸,转文火炖2小时,将肉、鱼、鸡爪捞出,晾凉切片或丝,再入药汤内即成。

  [功效]补气养血。用于大肠癌气血不足,久病体虚、偏于虚寒见症者。

  [服法]每周1剂,连服3个月。

  11.木香黄连炖大黄:

  [原料]木香10 g,黄连5 g,肥猪大肠30 g(约30 cm长)。

  [制法]将木香、黄连研成细末装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖肠烂熟后,去内药即可。

  [功效]清热和胃,行气止痛。用于大肠癌里急后重明显者。

  [服法]1剂/d,分2次服食,连服1个月以上。