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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

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6 饮食

胎盘早剥

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:腹痛,孕妇贫血,阴道出血,恶心与呕吐

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:女性,孕妇

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  胎盘早剥不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。胎盘早剥属于非遗传性疾病,病因如下:

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。常见血管病变,机械性因素,子宫静脉压突然升高,吸烟,胎膜早破,滥用可卡因,孕妇年龄及产次。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。

• 环境因素

  胎盘早剥不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。胎盘早剥是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。常见血管病变,机械性因素,子宫静脉压突然升高,吸烟,胎膜早破,滥用可卡因,孕妇年龄及产次。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。

症状

• 腹痛,孕妇贫血,阴道出血,恶心与呕吐

  1.胎盘早剥的症状:

  1.1. 轻型 以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,分娩期多见。主要症状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显,仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。

  1.2. 重型 以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征,主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关,严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:子宫硬如板状,有压痛,以胎盘附着处最著,若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛不明显,但子宫比妊娠周数大,宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩。子宫多处于高张状态,子宫收缩间歇期不能放松,因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿因缺氧死亡,故重型患者的胎心多已消失。

  2.并发症:

  2.1.弥散性血管内凝血(DIC)

  重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC,出现皮下、黏膜、注射部位出血,子宫出血不凝或较软的凝血块,还可出现血尿、咯血及呕血现象,对胎盘早剥患者从入院到产后,均应密切观察,结合化验,积极防治。

  2.2.产后出血

  子宫胎盘卒中可引起子宫收缩乏力而导致产后出血,一旦发生DIC,产后出血不可避免,且多较严重,必须提高警惕。

  2.3.急性肾功能衰竭

  胎盘早剥由于失血过多、休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量,造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。伴妊高征的胎盘早剥在肾脏病变的基础上肾血流量更加减少,更易发生肾功能衰竭。

  2.4.胎儿宫内死亡

  胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时,胎儿多因缺氧死亡。

  3.分型:

  3.1.根据出血特点分型 胎盘早剥可分为显性出血型、隐性出血型及混合性出血型。

  3.1.1.显性出血型:约占80%。胎盘剥离面的位置大多偏离胎盘中央,故胎盘后方的出血易于冲开胎盘边缘及胎膜,经子宫颈外流而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早剥,且并发症少而轻。

  3.1.2.隐性出血型:约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央,出血积聚于胎盘后方或宫腔,无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大,甚至完全剥离而伴有严重并发症。

  3.1.3.混合性出血型:既有显性出血又有隐性出血。一般先有内出血,后因胎盘后方积血过多,血液冲开胎盘边缘及胎膜,经子宫颈口外流而有外出血。由于病情发展至如此严重程度才就诊者很少,故而发病率不高。并发症轻重取决于内出血量及病因。

  3.2.目前我国采用Sher分度,依据病情严重程度,将胎盘早剥分为三度。

  3.2.1.I度:盘剥离面小,无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显;子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心正常;产后见胎盘母体面有凝血块及压迹,多见于分娩期。

  3.2.2.Ⅱ度:突发持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。检查可见子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可查及,胎儿存活。

  3.2.3.Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积的l/2,临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。检查可见子宫硬如板状,宫缩间歇时不能放松,胎位触不清,胎心消失。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.胎盘早剥的诊断:本病的诊断主要依靠病史、症状及体征。轻型胎盘早剥的症状与体征不太明显时,确诊有赖于临床症状、体征及B超检查,排除前置胎盘等其他出血原因。重型胎盘早剥诊断多无困难,但应同时注意凝血功能是否异常、肾功能变化等。

  1.1.首要检查

  B型超声检查:重型胎盘早剥根据临床症状和体征即可确诊。对于症状轻、不典型,经临床检查不能确诊的病例应行B型超声检查。B型超声图像可有以下表现:

  1.1.1.胎盘后血肿,在胎盘基底板与子宫壁间出现形态不规则的液性出血暗区并凸向胎盘,与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。

  1.1.2.胎盘比一般增厚。

  1.1.3.绒毛膜板下血肿,当底蜕膜血管破裂,血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘胎儿面时,在绒毛膜板下形成血肿,超声图像为气状的液性暗区,使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。

  1.1.4.后壁胎盘早剥时,胎儿多靠近子宫前壁。羊水内异常回声,如血液沿胎盘边缘渗入羊膜,可使羊水变为血性,超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声分布稀疏,多集中于病灶附近。

  1.2.次要检查

  1.2.1.实验室检查 主要了解贫血程度及凝血功能。重型患者应作弥散性血管内凝血(DIC)筛选试验,包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定,以及纤溶确诊试验、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验),凝血酶时间,优球蛋白溶解时间等。情况紧急时,可行血小板计数、全血凝块观察及溶解试验监测凝血功能,及早诊断凝血功能障碍。

  1.2.2.全血凝块观察及溶解试验抽取2~5ml静脉血放入一小试管内,将试管倾斜。若血液在6分钟内不凝固,或凝固不稳定(于1小时内溶化),提示凝血功能异常。此试验可粗略估计血纤维蛋白原含量。如血液在6分钟内凝固,估计患者的血纤维蛋白原含量在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6分钟,且血凝块不稳定,则患者血纤维蛋白原含量1~1.5g/L;若血液超过30分钟仍不凝固,则患者血纤维蛋白原含量在1g/L以下。

  1.2.3.测定肾功能与二氧化碳结合力 重型患者应了解肾功能有无损害及损害程度。

  1.3.检查注意事项

  如果显性胎盘早剥,血液沿宫颈管外流,不形成胎盘后血肿,无上述超声图像,故B型超声有诊断有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴有胎心、胎动消失。

  2.鉴别诊断:胎盘早剥必须与其他可引起妊娠晚期、分娩期阴道流血的疾病相鉴别,尤其是前置胎盘和先兆子宫破裂。

  2.1.前置胎盘轻型胎盘早剥,也可为无痛性阴道流血,子宫后壁胎盘早剥腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。

  2.2.子宫破裂 当有先兆子宫破裂或子宫不全破裂时,孕妇烦躁不安、呼叫、诉下腹疼痛且拒按,出现胎儿窘迫征象,可有少量阴道流血,其临床表现与重型胎盘早剥较难鉴别。然而,子宫破裂大多发生在分娩过程中,多因梗阻性难产引起或有子宫手术史,检查可发现子宫病理缩复环、宫缩强烈。至于胎盘早剥则多见于重度妊娠期高血压疾病孕妇,检查子宫硬如板样。

治疗

• 一般治疗

  胎盘早剥的治疗概要:

  胎盘早剥其治疗原则为积极纠正休克、及时终止妊娠。破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者均应及时行剖宫产术。分娩后及时应用宫缩剂。纠正缺氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。


  胎盘早剥的详细治疗:

    1.胎盘早剥的预防:

  1.1.建立健全的孕产妇三级保健制度,早期发现治疗妊娠期血管病变。

  1.2.有创性检查或操作时动作应轻柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行;避免腹部外伤等。

  1.3.妊娠晚期或分娩期,避免长时间仰卧,应进行适量的活动。

  2.胎盘早剥的治疗:

  2.1.治疗原则

  胎盘早剥危及母儿生命,母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。因此,其治疗原则为积极纠正休克、及时终止妊娠。

  2.2.积极纠正休克

  患者出血过多、入院时情况危重、已处于休克状态时,应立即予以面罩吸氧、输血。抢救能否成功,关键在于快速补充血容量,输血及补充电解质,使血细胞比容达30%或稍高,尿量至少30ml/h,以纠正休克,改善全身状况。应争取输新鲜血,可补充凝血因子。若并发DIC,应监测中心静脉压以指导补液量,迅速输血、予以平衡液,积极控制出血,可预防致命的肾衰竭。

  2.3.及时终止妊娠

  胎盘一旦早剥,很可能继续剥离,持续时间越长,病情越严重,出现并发症的危险性也越大。因此,确诊后必须及时终止妊娠,娩出胎儿才能控制子宫出血。至于终止妊娠的方法,根据孕妇的胎产次、病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展等决定。

  2.3.1.经阴道分娩 经产妇一般情况较好,病情较轻,以显性出血为主,子宫颈口已扩张,估计短时间内能迅速分娩者,可选择经阴道分娩。应立即人工破膜,使羊水缓慢流出,而子宫容积得以逐渐缩减,并用腹带紧裹产妇腹部加压,可阻止胎盘不再继续剥离,并可促进子宫收缩。若宫缩不见增强,产程进展不理想,可静脉滴注缩宫素,密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度,监测胎心变化。待宫口开全后,酌情缩短第二产程。胎儿娩出后,立即人工剥离胎盘,静脉注射缩宫素10U,无高血压者,可静脉注射麦角新碱0.2mg。产后按摩子宫,密切观察子宫收缩情况及子宫出血量、有无凝血块。

  2.3.2.剖宫产 重型胎盘早剥,尤其初产妇,不可能在短时间内结束分娩者;虽属轻型胎盘早剥,但出现胎儿窘迫征象者;破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者均应及时行剖宫产术。死胎时,由于血容量大幅度下降及严重的消耗性凝血障碍,剖宫产对母亲危险性大,宁可选择经阴道分娩。但出血量大且迅速、大量输血无效或有其他产科并发症阻止阴道分娩者,仍应剖宫产结束妊娠。剖宫取出胎儿后,立即于子宫肌壁注射宫缩剂,人工剥离胎盘,按摩子宫。一般可使子宫收缩良好而控制出血。即使发生子宫胎盘卒中,经上述处理及热盐水湿敷,大多子宫收缩好转,出血停止。万一子宫不收缩而出血多,可行子宫动脉上行支结扎,或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位的浆肌层,多能止血而保留子宫。若属不能控制的出血,或发生DIC,应快速输入新鲜血,急行子宫切除术。

  4.并发症的处理:

  4.1.产后出血 分娩后及时应用宫缩剂,如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等,持续按摩子宫。若子宫出血不能控制,应行子宫切除。如子宫大量出血且血液不凝,按凝血功能障碍处理。

  4.2.DIC及凝血功能障碍 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上采用下列措施。

  4.2.1. DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝至关重要:可阻断DIC的发展。已发生凝血障碍而有活动性出血的患者,不用肝素,否则反而加重出血。

  4.2.2.补充凝血因子:及时、足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血超过4小时,血小板功能即受破坏,效果差。为纠正血小板减少,可输新鲜血小板浓缩液。在不能及时获得新鲜血时,可用新鲜冰冻血浆应急。1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,且可提高凝血因子Ⅴ、Ⅷ至最低有效水平。若输入新鲜血效果不佳,仍有活动性出血且血不凝、血纤维蛋白原<2g/L,应输纤维蛋白原。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。补充4~8g纤维蛋白原不会加剧DIC,也不会使纤维蛋白存积增加及阻塞重要器官(如肾、肾上腺、垂体及脑)的微循环。一般用量为3~6g。

  4.2.3.抗纤溶:若妊娠已终止,而DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段,出血不止,可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子。纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶,纤维蛋白即不溶解。常用氨基己酸4~6g,氨甲环酸0.25~0.5 g或氨甲苯酸0.1~0.2g溶于5%葡萄糖溶液100ml内,静脉滴注。

  4.3.急性肾衰竭 密切注意尿量。若每小时尿量少于30ml,应及时补充血容量;每小时尿量少于17ml或无尿,应考虑有肾衰竭可能。在血容量补足后,予以呋塞米40~80mg,静脉注射,必要时重复使用。一般多能于1~2日内恢复。经处理后尿量在短期内不见增加,血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO2CP下降,提示肾衰竭严重,已出现尿毒症,应行血液透析以抢救患者生命。

  4.4.羊水栓塞 最初阶段主要是纠正缺氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。

  4.4.1.纠正缺氧:立即正压供氧,昏迷者行气管插管或气管切开,以减轻肺水肿,改善脑缺氧。

  4.4.2.抗过敏:静脉注射地塞米松20mg,然后另将20m加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注;亦可用氢化可的松250mg,静脉注射,继而将250mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。肾上腺皮质激素可解除过敏反应。

  4.4.3.解痉:为减轻肺动脉栓塞及阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管平滑肌痉挛,以缓解肺动脉高压及缺氧,须应用解痉药。常用药物有以下几种。

  ★罂粟碱:30~90mg,加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,能解除平滑肌张力,扩张肺、脑血管及冠状动脉,为解除肺高压的首选药物,与阿托品合用,效果更佳。

  ★阿托品:1~2 mg(或山莨菪碱5~10mg)加入10%葡萄糖溶液10ml中,每15~30分钟静脉注射一次,直至患者面色潮红,微循环改善为止,可阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛,也可解除迷走神经对心脏的抑制,故适用于心率慢者。

  ★氨茶碱:250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射,可解除肺血管痉挛,松弛支气管平滑肌,减低静脉压与右心负担,兴奋心肌,增加心搏出量。

  4.4.4.抗休克:除补足血容量外,可考虑应用升压药。常用药物有以下几种。

  ★多巴胺:20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,自每分钟20滴开始,根据血压调整滴速。多巴胺为体内合成肾上腺素的前体,小剂量有正性肌力作用而不影响心率或仅使心率轻度增加;小量至中等量时可扩张肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉使血流增多;大剂量(>每分钟10μg/kg)时主要作用于α受体,引起周围血管收缩,外周阻力增加。临床用于各种类型的休克,对肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增加而已补足血容量的患者特别有效。

  ★间羟胺(阿拉明):20~40mg,加入50%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,用量及滴速根据血压调节。主要能兴奋α受体,升压效果比去甲肾上腺素稍弱,但作用较持久,有中等程度加强心肌收缩的作用,尚可增加脑及冠状动脉的血流量。与多巴胺合用效果较好。

  4.4.5.防止心力衰竭:心率>120次/分者,用毛花苷C0,2~0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中静脉注射,以加强心肌收缩,必要时可重复使用。

  4.4.6.纠正酸中毒:缺氧状况下必然有酸中毒,常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。及早应用可较快纠正休克与代谢失调。

  4.4.7.利尿:呋塞米20~40mg,静脉注射,或依他尼酸25~50mg,静脉注射,有利于消除肺水肿,并防治急性肾衰竭。

  病程第二、三阶段,主要表现为凝血功能障碍、肾衰竭。

用药

可供选择的药物有:纤维蛋白原、新鲜血浆、肝素、6-氨基已酸、安胎丸、保胎灵、滋肾育胎丸、嗣育保胎丸、孕康糖浆、孕妇金花片、天紫红女金胶囊、孕康口服液。

饮食

• 饮食保健