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1 感染途径

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3 检查指标

4 治疗

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6 饮食

前置胎盘

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:孕妇贫血,阴道出血

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:女性,孕妇

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  前置胎盘不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。前置胎盘属于非遗传性疾病,病因如下:

  目前原因尚不清楚,常与如下因素有关:1多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等,均可以引起子宫内膜受损,当受精卵植入子宫蜕膜时,因血液供给不足,为了摄取足够营养而胎盘面积扩大,甚至伸展到子宫下段。2当受精卵抵达子宫腔时,其滋养层发育迟缓,尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。3有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血,胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积,有可能覆盖子宫颈内口,形成前置胎盘。4多胎妊娠由于胎盘面积大,延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。

• 环境因素

  前置胎盘不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。前置胎盘是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  目前原因尚不清楚,常与如下因素有关:1多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等,均可以引起子宫内膜受损,当受精卵植入子宫蜕膜时,因血液供给不足,为了摄取足够营养而胎盘面积扩大,甚至伸展到子宫下段。2当受精卵抵达子宫腔时,其滋养层发育迟缓,尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。3有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血,胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积,有可能覆盖子宫颈内口,形成前置胎盘。4多胎妊娠由于胎盘面积大,延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。

症状

• 孕妇贫血,阴道出血

  1.主诉:

  孕妇在妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血,出血量多或反复出血可伴有晕厥、眩晕、口渴、出汗等;前置胎盘合并植入性胎盘时,可在胎儿娩出后导致产后出血量多。

  2.临床表现:

  2.1.主要症状

  2.1.1.无痛性阴道流血 妊娠晚期或临产时,孕妇发生无诱因的无痛性阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血为无痛性、无任何先兆症状,且为外出血。

  阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少,一般与前置胎盘的类型有关。

  完全性前置胎盘初次出血的时间较早,大多在妊娠中期末,反复出血的次数多,出血量也较多。

  边缘性前置胎盘初次出血时间较晚,往往在妊娠末期或临产后,出血量较少。

  部分性前置胎盘的初次出血时间和出血量则介于两者之间。

  边缘性或部分性前置胎盘患者,若胎膜自破而胎先露能迅速下降压迫胎盘,阴道流血可就此停止。

  2.1.2.产后出血 由于子宫下段的蜕膜发育不良,前置胎盘可合并植入性胎盘,因而在子宫下段形成过程中及临产后不发生子宫出血,胎儿娩出后胎盘剥离不全而发生大量出血,难以控制。

  2.2.次要症状

  2.2.1.休克症状 出血量多或反复出血可致贫血及使孕妇陷入休克状态,出现晕厥、眩晕、口渴\出汗等休克症状。

  2.2.2.羊水检塞症状 羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环引起肺栓塞,导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列症状。前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之一。

  2.2.3.发热 前置胎盘的胎盘剥离面的位置低,接近子宫颈外口,细菌易从阴道上行入侵,加之,多数患者因失血而贫血、经剖宫产术终止妊娠,机体抵抗力大大降低,一时不易康复,故产褥期间易发生感染。

  2.3.体征

  2.3.1.全身检查 一般情况随出血量而定,如大量急性出血可有面色苍白、脉搏微弱加快、血压下降等休克现象,10%~25%的患者可能发生休克。

  2.3.2.产科检查

  子宫底高度与孕周数相符。

  因子宫下段有胎盘占位,影响胎先露部入盆,故胎先露高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀先露多见。

  除非母体严重休克,一般情况下胎心均正常。

  胎盘附着于子宫下段前壁时,于耻骨联合上可闻及与母体脉搏一致的胎盘血流音。

  临产后检查宫缩为阵发性,间隙期子宫可以完全放松,无强直性宫缩。

  2.3.4.对母儿的影响:

  失血

  前置胎盘可以引起产前出血,导致孕妇贫血,影响胎儿的发育。产后由于子宫下段菲薄,肌层收缩力差,血窦短时间内不易缩紧闭合,易引起产后出血。在前置胎盘患者中约有10%合并胎盘粘连,从而使产后出血发病率增高。

  胎盘植入

  前置胎盘患者中有1%~5%并发胎盘植入,极少数还可能侵犯膀胱,可发生致命性产后出血,胎盘植入尤其是伴有膀胱侵犯时,子宫切除率明显增高。

  产褥感染

  前置胎盘的剥离面位于子宫下段接近宫颈外口,细菌易于自阴道侵入胎盘剥离面,加之产妇贫血、体质弱、抵抗力差,易发生产褥感染。

  对胎婴儿的影响

  胎婴儿并发症增加,主要包括早产、呼吸窘迫综合征和贫血,围产儿死亡率增高。与正常妊娠相比,胎儿生长受限的发生率无明显增加,新生儿出生体重多与孕龄相符。由于早产发生率高,早产儿成活率低,使围产儿死亡率增加。妊娠晚期孕妇大量出血,供氧不足,出生时手术操作可能损伤胎盘小叶而发生新生儿失血,可致新生儿出生后迅速死亡。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.主诉:

  孕妇在妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血,出血量多或反复出血可伴有晕厥、眩晕、口渴、出汗等;前置胎盘合并植入性胎盘时,可在胎儿娩出后导致产后出血量多。

  2.临床表现:

  2.1.主要症状

  2.1.1.无痛性阴道流血 妊娠晚期或临产时,孕妇发生无诱因的无痛性阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血为无痛性、无任何先兆症状,且为外出血。

  阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少,一般与前置胎盘的类型有关。

  完全性前置胎盘初次出血的时间较早,大多在妊娠中期末,反复出血的次数多,出血量也较多。

  边缘性前置胎盘初次出血时间较晚,往往在妊娠末期或临产后,出血量较少。

  部分性前置胎盘的初次出血时间和出血量则介于两者之间。

  边缘性或部分性前置胎盘患者,若胎膜自破而胎先露能迅速下降压迫胎盘,阴道流血可就此停止。

  2.1.2.产后出血 由于子宫下段的蜕膜发育不良,前置胎盘可合并植入性胎盘,因而在子宫下段形成过程中及临产后不发生子宫出血,胎儿娩出后胎盘剥离不全而发生大量出血,难以控制。

  2.2.次要症状

  2.2.1.休克症状 出血量多或反复出血可致贫血及使孕妇陷入休克状态,出现晕厥、眩晕、口渴\出汗等休克症状。

  2.2.2.羊水检塞症状 羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环引起肺栓塞,导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列症状。前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之一。

  2.2.3.发热 前置胎盘的胎盘剥离面的位置低,接近子宫颈外口,细菌易从阴道上行入侵,加之,多数患者因失血而贫血、经剖宫产术终止妊娠,机体抵抗力大大降低,一时不易康复,故产褥期间易发生感染。

  2.3.体征

  2.3.1.全身检查 一般情况随出血量而定,如大量急性出血可有面色苍白、脉搏微弱加快、血压下降等休克现象,10%~25%的患者可能发生休克。

  2.3.2.产科检查

  子宫底高度与孕周数相符。

  因子宫下段有胎盘占位,影响胎先露部入盆,故胎先露高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀先露多见。

  除非母体严重休克,一般情况下胎心均正常。

  胎盘附着于子宫下段前壁时,于耻骨联合上可闻及与母体脉搏一致的胎盘血流音。

  临产后检查宫缩为阵发性,间隙期子宫可以完全放松,无强直性宫缩。

  2.3.4.对母儿的影响:

  失血

  前置胎盘可以引起产前出血,导致孕妇贫血,影响胎儿的发育。产后由于子宫下段菲薄,肌层收缩力差,血窦短时间内不易缩紧闭合,易引起产后出血。在前置胎盘患者中约有10%合并胎盘粘连,从而使产后出血发病率增高。

  胎盘植入

  前置胎盘患者中有1%~5%并发胎盘植入,极少数还可能侵犯膀胱,可发生致命性产后出血,胎盘植入尤其是伴有膀胱侵犯时,子宫切除率明显增高。

  产褥感染

  前置胎盘的剥离面位于子宫下段接近宫颈外口,细菌易于自阴道侵入胎盘剥离面,加之产妇贫血、体质弱、抵抗力差,易发生产褥感染。

  对胎婴儿的影响

  胎婴儿并发症增加,主要包括早产、呼吸窘迫综合征和贫血,围产儿死亡率增高。与正常妊娠相比,胎儿生长受限的发生率无明显增加,新生儿出生体重多与孕龄相符。由于早产发生率高,早产儿成活率低,使围产儿死亡率增加。妊娠晚期孕妇大量出血,供氧不足,出生时手术操作可能损伤胎盘小叶而发生新生儿失血,可致新生儿出生后迅速死亡。

治疗

• 一般治疗

  前置胎盘的治疗概要:

  前置胎盘治疗原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血。通过积极治疗等待胎儿生长,延长孕龄。出现宫缩,可酌情选用宫缩抑制剂。有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种。前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染。


  前置胎盘的详细治疗:

   治疗:

  1.治疗原则:治疗原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血,预防感染及延长孕周,促胎肺成熟,即采取积极的期待疗法,降低围生儿病死率。在期待过程中,根据失血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,选择最佳分娩时期。

  2.期待疗法:目的是保证母体安全的情况下,通过积极治疗等待胎儿生长,延长孕龄,提高围产儿的存活率,适用于妊娠<36周,胎儿体重估计<2300g,存活,阴道流血不多,一般情况良好,无需紧急分娩的孕妇。主张住院观察并采取以下措施。

  2.1.绝对卧床休息 出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压,增加回心血量;纠正妊娠子宫的右旋,以利子宫胎盘血液循环,提高灌注量,增加胎儿的氧供和营养。密切注意阴道流血,保留24小时会阴垫,以观察每日出血量。禁止直肠指检、灌肠。排便不畅或便秘者,予以润肠通便药,如石蜡油、开塞露,禁止用力屏气。检查血常规、尿常规,血小板计数,测出、凝血时间,备血。

  2.2.纠正贫血 患者血红蛋白下降至80g/L以下,或血细胞比容低于30%,或心率>110次/分,或收缩压下降15~20mmHg,应输血以维持正常血容量,改善胎儿宫内环境。

  2.3.间断吸氧 每日3次,定时吸氧,每次30分钟,以提高胎儿血氧供应。监护胎儿情况,包括胎心率、胎动计数及无应激试验(NST)。

  2.4.抑制宫缩 在期待过程中,应密切注意宫缩情况。如出现宫缩,可酌情选用宫缩抑制剂,争取延长妊娠至少24~72小时,以防胎盘进一步剥离引起再出血,使胎儿能在宫内继续生长,为促胎肺成熟治疗创造条件。

  2.4.1.硫酸镁:镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子的促子宫肌收缩效应,从而可抑制子宫收缩。常用剂量为25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖溶液l000ml中,以每小时1~1.5g的速度静脉滴注,直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸(每分钟不少于16次)、尿量(每小时不少于25ml),定时检查膝腱反射是否存在。

  2.4.2.B受体激动剂:通过与子宫平滑肌细胞膜上的B2受体结合,激活腺苷环化酶,使肌细胞中的环磷酸腺苷(CAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙离子,细胞质内钙离子含量减少,致平滑肌松弛而抑制子宫收缩。该类药物可抑制血管平滑肌而扩张血管,周围血管阻力降低,致使母儿心率加速,孕妇血压下降、心悸、胸闷。少数人可有恶心、呕吐、头昏、面色潮红、出汗等不良反应。

  2.4.2.1.沙丁胺醇(舒喘灵):首次剂量4.8 mg,顿服,如无不良反应,每6~8小时口服2.4mg,直至宫缩停止。该药心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。

  2.4.2.2.利托君(羟苄羟麻黄碱):150mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中,稀释成0.3m/ml溶液静脉滴注。初始量为0.05mg/min。根据效果每10分钟增加0.05mg/min,直至宫缩停止。有效剂量通常为0.15~0.35mg/min。宫缩抑制后,持续滴注12~18小时。在终止静脉滴注前30分钟开始口服利托君片,最初24小时口服剂量为10mg/2h,以后为10~20mg/4~6h。静脉给药时,宜采取左侧卧位,每15分钟测血压、心率和胎心率。

  2.4.3.钙拮抗剂:硝苯地平(心痛定)为二氧吡啶类钙离子拮抗剂,阻止钙离子内流进入子宫肌细胞膜,使子宫松弛;抑制缩宫素及前列腺素的释放。舌下含服作用较口服迅速,每日3次,每次10mg。由于阻止钙离子内流,能松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉及全身小动脉,导致冠状动脉血流增加和血压下降,可有面部潮红、心悸、窦性心动过速等不良反应。

  2.5.促胎肺成熟 若妊娠<34周,根据临床表现,估计近日即需终止妊娠,可静脉注射地塞米松10mg,每日1~2次,连用2~3日;或给予倍他米松2.5~5mg/d,口服,连用2~3日,可促进胎儿肺泡上皮Ⅱ型细胞成熟,分泌足量表面活性物质,以防止出生后肺泡塌陷,发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急,时间仓促,可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。

  2.6.其他 期待过程中,应作B型超声检查系列随访胎盘位置是否迁移、与子宫颈内口的关系有无改变;测量胎头双顶径、股骨长度等,估计胎儿成熟程度。

  3.终止妊娠:如保守治疗成功,应考虑适时分娩。与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比,适时分娩的围生儿病死率和发病率明显降低。原则上,完全性前置胎盘应在妊娠达36~37周、估计胎儿体重接近2500g时;边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。至于部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小,适时计划分娩。若就诊时,阴道出血多,孕妇已有休克征象,或在等待观察期间发生大量流血或反复流血,应以孕妇生命安全为重,不顾虑胎龄,果断终止妊娠。

  3.1.剖宫产 由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿,减少胎儿产伤,可防止宫颈撕裂,可在直视下处理胎盘,达到迅速止血目的,对母儿均较安全,因此已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的首选手段。完全性前置胎盘必须剖宫产,至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多,估计短时间内不能分娩者,亦倾向于行剖宫产终止妊娠。

  3.1.1.切口选择:

  前置胎盘为腹膜外剖宫产术的禁忌证。

  腹膜内剖宫产术,有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种,原则上应尽量避免切断胎盘,否则增加孕妇和胎儿失血。

  ★前壁胎盘:尤其胎盘主体位于子宫前壁下段时,一般认为应作古典式剖宫产术,纵切开子宫体;后壁胎盘或前侧壁胎盘,则可行子宫下段剖宫产术。然而,对于前壁胎盘,剖宫产术式的选择尚存在异议。鉴于子宫体肌壁厚,切口出血多;子宫体切口位置高,距离子宫下段的胎盘剥离面远,视野暴露不佳,局部止血困难,目前临床很少采用古典式剖宫产术。此外,在子宫下段切口的选择方面亦存在争论。有些学者主张行子宫下段纵切口,因为前置胎盘孕妇大多在妊娠37周之前终止妊娠,孕周越小,子宫下段越窄而短;而且局部组织水肿、充血,横切口易于撕裂、损伤子宫血管,纵切子宫下段则留有向宫体延伸的余地。多数学者认为胎盘附着在子宫下段时,往往将子宫下段撑宽,而且胎龄小,胎儿相应亦小,通过子宫下段横切口娩出胎儿一般并不困难;子宫下段纵切口如向下撕裂有损伤膀胱可能,若向上延伸至子宫体,切口上下段的宫壁厚薄不一,在子宫缩复过程中又处于不同状态,不利于切口愈合,故强调以采取横切口为上策。

  ★后壁前置胎盘:取子宫下段横切口。倘若胎盘主体在子宫下段前壁,上界清楚,为避开胎盘,可选择子宫体纵切口;也可在胎盘上界附近作子宫下段横切口,准备推开胎盘边缘、破膜,取出胎儿。如果胎盘上界不清,估计附着在子宫体的下段前壁,选择子宫下段纵切口比较安全,可避免切口撕裂累及一侧或双侧子宫动脉上行支,必要时向上延长切口;或做子宫下段横切口,将胎盘“开窗”-边切断胎盘,边用无齿卵圆钳夹住切缘控制出血,迅速破膜,娩出胎儿。如果胎盘位于子宫下段前壁右侧,从左向右横切开子宫下段;位于左侧,则从右向左横切开子宫下段,先暴露胎膜。继而分离胎盘,向对侧延长切口,破膜,取出胎儿。

  3.1.1.3.关于剖宫产时子宫切口的选择,宜个别病例个别对待。除了参考剖宫产前的B型超声胎盘定位结论之外,开腹后所见有助于决定子宫切口部位。

  ★衡量子宫下段的宽度与长度,横或纵切口能否达到10cm长的要求。

  ★观察子宫下段的血管分布情况。胎盘附着在子宫下段后壁时,其前壁通常无异常征象。胎盘附着在前壁左侧或右侧时,附着侧的子宫下段前壁血管丰富、充盈。如果胎盘附着在正前壁,子宫下段前壁两侧血管全面怒张,趋向中央。

  ★触摸子宫下段与胎先露之间有无海绵样厚组织夹杂,如有,辨别其偏向左侧还是右侧,其上界是否清楚。

  3.2.止血方法:

  3.2.1.胎儿娩出后,立即将缩宫素10~20U及麦角新碱0.2~0.4mg注射入子宫体肌壁以增强子宫收缩,用无齿卵圆钳钳夹子宫切缘以止血,迅速徒手剥离胎盘。在此过程中,如果发现合并植入性胎盘,不可强行剥离,根据植入面积大小,分别处理:缝扎局部病灶促其坏死、氩光凝固、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫全切术。

  3.2.2.人工剥离胎盘后,往往子宫体收缩良好而子宫下段的胎盘剥离面出血较多,且非宫缩剂所能解决(包括前列腺素),可采用下列方法。

  ★热盐水纱布垫压迫。

  ★在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶置于出血部位再加纱垫压迫10分钟。

  ★用可吸收线“8”字缝扎开放的血窦。

  ★纱条填塞宫腔,自宫底向下,依次紧紧填塞至子宫下段,观察一段时间,如果不再出血,缝合子宫切口,24小时后经阴道抽出。

  ★在胎盘剥离面的蜕膜下注射加压素,将加压素5U(1ml)用生理盐水10ml稀释后,多点注射,每点注射1ml稀释液,可以促使局部血管收缩而止血。

  ★结扎双侧髂内动脉,子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉血液供应,因此,结扎双侧子宫动脉上行支无多大效果,唯有结扎双侧骼内动脉才有可能达到控制胎盘剥离面出血的目的。

  ★切除子宫。若采取以上各项措施均无效,胎盘剥离面仍然出血不止,唯有立即施行子宫全切除术,切不可为保留子宫和生育能力,犹豫不决而贻误时机。

  3.3.阴道分娩

  3.3.1.阴道分娩处理:确诊为边缘性前置胎盘、胎盘低置,出血少,枕先露;部分性前置胎盘,子宫颈口已扩张,估计短时间内可结束分娩者,可予试产,在输液、备血的条件下,人工破膜。破膜后羊水流出,胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血,并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后,由于胎盘往往不易自行剥离或剥离不全而出血不止,故以人工剥离为宜。但操作必须轻柔,慎防损伤子宫下段,并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后除仔细检查胎盘、胎膜之外,应逐一探查阴道穹隆、子宫颈、子宫下段等处有无裂伤。

  3.3.2.阴道分娩失败改行剖宫产术:若在人工破膜后,胎头下降不理想,仍有出血,产程进展不顺利,应立即改行剖宫产术。

  3.4.紧急转送

  如患者阴道大量流血而当地无条件处理,应予以静脉输液、输血,腹部加压包扎,并在外阴消毒后用无菌纱条填寒阴道以暂时压迫止血,迅速护送转院。

  4.治疗注意事项:前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染:避免局部刺激包括禁止性交,不作直肠指检及阴道检查,因为这些检查均可导致阴道大出血,所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免,但需用窥器检查除外宫颈原因引起的出血,如果需要作阴道检查,一定要在输血和剖宫产准备的条件下,在手术室小心进行检查。因反复阴道出血容易并发感染,在临床上要注意孕妇的脉搏和体温变化,检查血白细胞计数,必要时应用抗生素预防感染。

  5.预防:加强宣教,推广有效的避孕措施,降低非计划妊娠率,降低初产前流产率;严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率;注意宫腔操作的消毒,预防宫腔感染,减少子宫内膜的损伤;对准备妊娠的妇女或孕妇建议停止吸烟及吸食可卡因;在早、中孕期通过产前检查及早筛选出有高危因素者,并加强产前监护或及早终止妊娠,防止更严重的并发症发生。对妊娠晚期出血,应及早明确诊断及治疗。

用药

叶酸片:维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血不能单用叶酸治疗;不宜与维生素B1﹑维生素B2﹑维生素C同管注射;不良反应较少,罕见过敏反应;长期用药可以出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状;大量服用叶酸时,可使尿呈黄色。可供选择的药物有:安胎丸、保胎灵、滋肾育胎丸、嗣育保胎丸、孕妇金花片、天紫红女金胶囊、保胎灵片、保胎灵胶囊、孕康口服液、杜仲颗粒。

饮食

• 饮食保健