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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

鼻出血

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:五官科,耳鼻咽喉科

• 常见症状:鼻腔中后部出血,口鼻血性分泌物

• 传染性:不会传染

• 患病部位:鼻

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  鼻出血不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。鼻出血属于非遗传性疾病,病因如下:

  鼻部特异性感染:结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染,因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。鼻部损伤:机械性创伤、鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血、放疗性损伤。鼻中隔偏曲:多发生在骨嵴或骨棘(矩状突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,该处黏膜较薄,以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者,可引起反复鼻出血。鼻部炎症:鼻部非特异性炎症。鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤:其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。鼻腔异物:常见于儿童,多为单侧鼻出血,因鼻腔异物长期存留于鼻腔内,可致鼻腔黏膜糜烂出血。

• 环境因素

  鼻出血不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。鼻出血是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  鼻部特异性感染:结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染,因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。鼻部损伤:机械性创伤、鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血、放疗性损伤。鼻中隔偏曲:多发生在骨嵴或骨棘(矩状突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,该处黏膜较薄,以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者,可引起反复鼻出血。鼻部炎症:鼻部非特异性炎症。鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤:其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。鼻腔异物:常见于儿童,多为单侧鼻出血,因鼻腔异物长期存留于鼻腔内,可致鼻腔黏膜糜烂出血。

症状

• 鼻腔中后部出血,口鼻血性分泌物

  患者常表现为单侧鼻腔出血,或自口中吐血。如发现两鼻孔皆有血液,常为一侧鼻腔的血液向后流,由后鼻孔反流到对侧。

  1.体征:

  出血可发生在鼻腔的任何部位,但以鼻中隔前下区最为多见,有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部,从口吐出。一般说来,局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔内交替或同时出血。

  2.并发症:

  鼻出血难以控制,无论是来势凶猛的严重出血,还是经久不愈的顽固性出血,可对机体造成严重损害,影响主要有:失血性贫血,急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息,胎儿窘迫,严重者可有生命危险。有时大量血液被咽下,不可误认为出血量不多,以后可呕出多量咖啡色胃内容物。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:

  1.1.临床表现:一般多为单侧出血,但也可为两侧性,可反复间歇或持续出血,血液可从前鼻孔流出,亦可自后鼻孔流入咽部。

  1.2.辅助检查:对于出血严重而来诊紧急的鼻出血患者,常不允许在止血前做详细体格检查和实验室检查,而需采取以下诊断步骤。

  1.2.1.询间简要病史:出血严重者就诊时往往两侧鼻孔皆有血液流出,需通过询问病史了解首先出血的一侧,多数即为出血侧鼻腔,以便立即着手止血。同时,对既往主要的相关疾病如高血压、血液病、肿瘤等,以及此次发病的可能原因如外伤等病史进行简要询问,以便在止血时做到心中有数。

  1.2.2.迅速找出血位置:行鼻腔检查前应清除鼻内的凝血块,并用浸有l‰的肾上腺素棉片置于患侧,数分钟后取出,可使出血减少,以便观察鼻内情况。

  鼻中隔前下方:为青少年最易出血的部位。该处鼻黏膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支,在黏膜浅层互相吻合成网状。该处称为Kjesselbach区或Little区,是常见的出血部位。

  鼻中隔前端底部:若该处有搏动性出血,可用手指压迫该侧上唇。如果出血减少或停止,表示上唇动脉鼻中隔支破裂,治疗时须考虑上唇动脉结扎术。

  鼻腔顶部:头面部创伤时应注意鼻腔顶部检查,血液自鼻腔顶部下流,提示筛前动脉破裂。筛前动脉在筛窦气房中走行,筛窦骨折时可发生严重出血。

  鼻腔后部:多见于老年人。出血源于鼻腔后部、下鼻道后部近下鼻甲后端的鼻-鼻咽静脉丛。

  创伤:如于头部外伤后数日或数月,突然发生严重鼻出血,要警惕颅中窝骨折致颈内动脉破裂形成假性动脉瘤的可能性。此时需注意有无以下诊断依据:①视力减退或失明;②动眼神经麻痹表现;③颅内血管杂音;④必要时行颅内血管造影显示动脉瘤影。

  鼻内窦镜检查:如出血发生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后缘、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁,可借助鼻内窥镜发现确切的出血部位。

  1.2.3.实验室检查出、凝血时间,血小板计数,毛细血管脆性试验。

  1.2.4.如时间允许,应行鼻窦X线照片。

  1.2.5.严重鼻出血者,应迅速了解其全身状况。

  体温、脉搏、心脏、血压和血常规化验。

  观察周身皮肤、眼结膜、口腔黏膜等处有无出血或淤斑,明确有无血液疾病。

  对意识不清醒的鼻出血患者,需观察有无频繁的吞咽动作,必须行口咽部检查,以判断鼻出血是否继续进行而经咽部流入胃部。

  1.2.6.若出血较剧,不允许从容地进行检查,应立即采取止血措施,并迅速判断是否有出血性休克,同时要注意:

  休克时,鼻出血可因血压下降而自行停止,不可误认为已经止血。

  高血压鼻出血病人,可能因出血过多,血压下降,不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。

  要重视病人所诉出血量,不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后,其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。

  2.鉴别诊断:

  2.1.呼吸道痰中带血:分泌物因咳嗽而出,而不是因吸鼻后吐痰而出。

  2.2.消化道出血(呕血):多有胃溃疡病史或引起食管静脉曲线的原发病症,呕血量多,呕出物中多有鲜血;因鼻腔大出血吞入胃部后,因刺激所致,常可由胃部反出,多在鼻腔大出血之后间隔一定时间,血色暗滞不鲜。

治疗

• 一般治疗

  治疗

  1.一般原则:

  1.1.鼻出血属于急诊。病人情绪紧张、恐惧,医务人员首先予安慰,使之镇静;问清出血情况,详细检查鼻腔,采取适当方法止血。

  1.2.严重鼻出血可使大脑皮质供血不足,患者常出现烦躁不安,可注射镇静剂,一般用巴比妥类药物,但对老年人以用地西泮或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时,忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者,用降压药物时应慎重,因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者,在心脏供血不足时,不应将血压降得过低.否则可能造成动脉血栓形成。

  1.3.已出现休克症状者,应注意呼吸道情况,对合并有呼吸道阻塞者,应首先予以解除,同时进行有效地抗休克治疗。

  1.4.遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血,导致严重的贫血,不易用铁剂纠正,出血部位用皮肤移植片修补,以矫正贫血。

  1.5.有严重肝脏疾病的患者有出血倾向,大量的血液吞入肠内,被细菌分解为氨,并被吸收入血,可加重病情,甚至昏迷。所以,应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外,应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多,应行输血治疗。

  2.局部止血方法:按病因和病情不同区别对待。

  2.1.指压法:此法作为临时急救措施,用手指压紧出血侧和鼻翼10~15分钟,然后再进一步处理。适用于鼻中隔前端的小出血。

  2.2.收敛法:用浸以1%~2%麻黄碱液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血,然后寻找出血点。

  2.3.烧灼法:适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后,可用药物、微波、激光、冷冻、射频等进行烧灼。用30%~50%硝酸银珠或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止,及时用棉花蘸去多余的药物,注意不可使药物流到他处,也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼,以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用复方薄荷油等油剂滴鼻以防局部干燥。

  2.4.玲冻止血法:对鼻腔前部出血较为适宜。在表面麻醉下,用咽鼓管导管端置于出血点,将液氮自管内连续注入约lmin,待复温后取出导管。

  2.5.翼腭管注射法(腭大孔注射法):对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在迟牙内侧刺入腭大孔内,注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头剌入不宜超过28mm,以免将药液注入圆孔或眶内。

  2.6.填塞法:此法是利用填塞物填塞鼻腔,晤迫出血部位,使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

  2.6.1.简易塞鼻法:以脱脂棉或蘸1%~2%麻黄碱、止血药粉,或用明胶海绵,塞入鼻腔,压迫出血点。

  2.6.2.鼻腔填塞法(nasal packing):常用凡士林纱条或高分子膨胀海绵填塞。经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时,纱条远端固定,逐渐由后向前,由上向下,折叠填塞可避免纱条坠人鼻咽部或堵在鼻前庭。此法对鼻腔前部出血效果较好。现鼻腔可吸收性填塞物的出现,常用吸收性明胶海绵、可吸收性止血绫等或医用生物胶粘合,亦可用来行鼻腔填塞。局部压迫止血后,出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶,具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填人鼻腔,注入空气或水使气囊膨胀,进行压迫止血。若为血液病等短期内不能止血的患者,可用涂有抗生素软膏的碘仿纱条填塞。

  2.6.3.后鼻孔填塞法(postnasal packing):适用于前鼻孔填塞不能止血,或后鼻孔大量出血者。方法是先将凡士林纱条或消毒纱布卷叠成块形或圆锥形,长约3.5cm,直径约2.5cm,用粗线缝紧,两端各有约25cm长的双线,消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜,咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部,用镊子将导管从口腔拉出,导尿管尾端则留于前鼻孔外,再将填塞物上的双线系于导尿管,此时将填塞物由口腔送入鼻咽部,填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦,可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方,再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球,将双线系于其上,以做固定,口腔端的线头可剪短留在口咽部,便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后,一般都需加行前鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于24-48小时内取出或更换,以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。

  2.7.吹药粉法:用云南白药(20)、田三七粉、马勃粉、血余炭粉、生蒲黄粉、生大黄粉之类,吹入鼻腔出血处。

  2.8.翼腭管注射法:在硬腭与软腭交界处的前方、第三磨牙内侧,用手触摸时可感到此处黏膜下有一浅凹,即腭大孔,将注射针自腭大孔刺入,深度不超过28mm,如抽吸无回血,缓缓注入含少许肾上腺素的l%赛罗卡因3ml(注射时若出现复视,示药液注入眶内,可将针头退出约5mm后再注),用以封闭蝶腭动脉。如有效,多在3min内止血。

  2.9.气囊或水囊压迫止血:用橡皮膜制成的各种形状的止血气囊,置于鼻腔内出血部位,套内充气或充水压迫止血。此法可用于代替后鼻孔填塞术。现有特制的鼻腔和后鼻孔止血气囊。

  3.全身治疗:

  3.1.半坐位休息。注意营养,给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者。注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况,并及时处理。失血严重者,须予输血、输液。

  3.2.寻找出血病因,进行病因治疗。

  3.3.给予适量的镇静剂,用于反复大出血者。①苯巴比妥15~30mg;②利眠宁5~10mg;③地西泮0.2mg;④奋乃静2mg,任选一种,口服,每日1~3次。

  3.4.静脉注射50%葡萄糖液、5%氯化钙液或凝血质(3~4ml,肌内注射,每日2次),以促进凝血。

  3.5.适当应用止血剂,用于反复大出血或出血难止者。①安络血5mg,肌注,每日4次;②抗血纤溶芳酸0.1~0.2g,缓慢静脉注射(如加入5%葡萄糖生理盐水中滴注),每日2次;③凝血质2~4ml,肌注,每日2次。失血量较多,有休克倾向者宣补液或抗休克治疗。

  3.6.反复鼻腔填塞时间较长者,应加用抗生素预防感染。

  3.7.维生素C 300~500mg,维生素K 4mg,维生素P20mg,口服,每日3次。

  4.手术疗法:手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血,可考虑鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术,使该处形成瘢痕组织,闭塞血管而止血。若为鼻部外伤或手术等原因,致大血管破裂,出血猛烈,填塞无效,根据出血部位不同,或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或DSA超选择性动脉栓塞等。

  颈外动脉结扎术是预防和治疗头面部出血的重要方法。动脉性出血,采用其他止血方法无效者,可考虑采用动脉结扎术止血,如上唇动脉、筛前动脉、上颌动脉、颈外动脉结扎术等。

  血管结扎法:对严重创伤,肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂所致的出血使用该法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颔动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上的出血者则应结扎筛前动脉;鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。

  血管栓塞法:严重的鼻出血可用介入放射法找到责任血管并进行栓塞。

  反复严重的鼻出血可行局部硬化疗法、鼻中隔黏膜下剥离术、鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔皮片成形术。对鼻腔或鼻窦肿痛引起的鼻出血,应视具体情况,或先止血,或施用手术加以切除,或采用放疗。

  5.中医治疗:中医对鼻出血辨证分型较多。临床常见者,若发热、口渴、便结,舌红苔黄,脉滑数,多为肺胃热盛,用麻杏石甘汤或调胃承气汤合星角地黄汤加减;若口苦、咽干、烦躁、易怒,舌红苔黄,脉弦数,多为肝火上犯,用龙胆泻肝汤加减;妇女“倒经”,多属肝郁化火,用丹栀逍遥散加减;高血压病伴头晕耳鸣,烦躁易怒,上重下轻,多属阴虚阳亢,宜镇肝熄风汤或豢龙汤加减;亦有肝肾阴虚者,宜知柏地黄汤加减;脾不统血者,宜归脾汤加减等。

  6.其他处理:

  6.1.因失血过多出现休克症状者,应及时采取补液、输血等措施。

  6.2.鼻后部出血,如因鼻中隔偏曲致压迫填塞难于有效操作者,偶需先行鼻中隔矫正术,再行止血者,则需采用血管结扎术。根据出血部位不同,考虑所需结扎的血管亦各异。

用药

镇静剂:苯巴比妥15~30mg;利眠宁5~10mg;地西泮0.2mg;奋乃静2mg,任选一种,口服,每日1~3次。静脉注射50%葡萄糖液、5%氯化钙液或凝血质(3~4ml,肌内注射,每日2次),以促进凝血。止血剂:安络血5mg,肌注,每日4次;抗血纤溶芳酸0.1~0.2g,缓慢静脉注射(如加入5%葡萄糖生理盐水中滴注),每日2次;凝血质2~4ml,肌注,每日2次。

饮食

• 饮食保健

  药膳食疗

  1.茅根竹蔗水:

  [原料]白茅根50~120 g,竹蔗100~300 g。

  [制法]将白茅根、竹蔗分别洗净,放入沙锅中,加适量清水煎煮,去渣取汁即成,待温饮用。

  [功效]清肺凉血止血。适宜肺热型鼻衄。

  [服法]代茶频饮。

  2.藕汁蜜糖露:

  [原料]鲜藕适量。蜂蜜15~30 g。

  [制法]将鲜藕洗净,榨汁100~150mL,加入蜂蜜,调匀即可。

  [功效]清肺凉血止血。适宜肺热型鼻衄。

  [服法]代茶频饮。

  3.旱莲茅根炖肉:

  [原料]红旱莲、白茅根各15~30 g,瘦肉少许,葱花、姜末、食盐、味精各适量。

  [制法]将红旱莲、白茅根和猪肉分别洗净,放入沙锅中,加水3碗,大火炖至1碗半时,调入葱花、姜末、食盐、味精调味即可,待温服食。

  [功效]清胃凉血止血。适宜胃热型鼻衄。

  [服法]1剂/d,分3次服用,服至病愈。

  4.荷叶饮:

  [原料]鲜荷叶半张,竹茹5~10 g,鲜白茅根30~60 g,绿豆15~30 g。

  [制法]先将鲜荷叶、竹茹、鲜白茅根分别洗净备用,再将绿豆先加适量清水煎煮,待绿豆煮开花后,下入其余药味,去渣取汁即成,待温饮用。

  [功效]清胃凉血止血。适宜胃热型鼻衄。

  [服法]1~2剂/d,服至病愈。

  5.栀子仁粥:

  [原料]栀子3~5 g,粳米30~60 g。

  [制法]将栀子研成细末备用。先用适量清水煮粳米为稀粥,待粥将成时调入栀子末,稍煮,调入冰糖即可,待温服食。

  [功效]清肝泻火。适宜肝火旺盛型鼻衄。

  [服法]1剂/d,服至病愈。

  6.鲜藕柏叶汁:

  [原料]鲜藕200~250 g,生侧柏叶30~60 g,白糖少许。

  [制法]将鲜藕洗净,切薄片,放入铝锅中,加适量清水烧沸,改用文火煮约20分钟,去渣取汁。再将侧柏叶捣汁,兑入藕汁中,搅匀,酌加白糖即可,待温饮用。

  [功效]清肝泻火。适宜肝火旺盛型鼻衄。

  [服法]代茶频饮。

  7.生地黄粥:

  [原料]生地黄汁30~50 mL,(或用干地黄35~60 g),粳米30~60 g,生姜1~2片。

  [制法]将新鲜生地黄洗净后切段,榨取生地黄汁40~50mL,或用干地黄煎取药汁待用。将粳米加适量清水煮粥,煮沸后加入地黄汁和生姜片,煮成稀粥即可,待温服食。

  [功效]清热生津,凉血止血。适宜阴虚型鼻衄。

  [服法]1剂/d,服至病愈。

  8.白糖蛋清羹:

  [原料]鸡蛋清1~2牧,白糖25~50 g。

  [服法]将鸡蛋清与白糖调匀,以滚开沸水冲熟,待温即可饮用。

  [功效]润肺清热,滋阴降火。适宜阴虚型鼻衄。

  [服法]2剂/d,服至病愈。

  9.龙眼肉粥:

  [原料]龙眼肉8~15 g,大枣3~5枚,白糖参10~15 g,粳米50~100 g。

  [制法]取连壳龙眼,剥去果皮,去核取肉,将白糖参单煎取汁,然后同大枣、粳米一并煮粥,煮熟即可,待温服食。

  [功效]健脾益气止血。适宜脾虚型鼻衄。

  [服法]1剂/d,服至病愈。

  10.人参红枣粥:

  [原料]人参3~6 g,大枣8~15枚,粳米15~30 g。

  [制法]将大枣去核,与人参、粳米一同放入沙锅中,加适量清水煎煮成粥即可,待温服食。

  [功效]健脾益气止血。适宜脾虚型鼻衄。

  [服法]1剂/d,服至病愈。