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1 感染途径

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6 饮食

亚急性甲状腺炎

• 英文名称

• 俗称:De QuerVain甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺

• 就诊科室:内科,内分泌科

• 常见症状:发热,水肿,心悸,甲状腺肿大,吞咽困难,声音嘶哑,甲状腺结节,颈部淋巴结肿大

• 传染性:不会传染

• 患病部位:内分泌系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  亚急性甲状腺炎不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。亚急性甲状腺炎属于非遗传性疾病,病因如下:

  一般认为和病毒感染有关。证据有:发病前患者常有上呼吸道感染史,发病常随季节变动、且具有一定的流行性。患者血中有病毒抗体存在(抗体的效价高度和病期相一致),最常见的是柯萨奇病毒抗体,其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告,从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒,但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。中国人,日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关连,提示对病毒的易感染性具有遗传因素,但也有患者与上述HLA-Bw35无关。

• 环境因素

  亚急性甲状腺炎不是传染病,是感染病。传染病是由传染源携带的病原体,通过一定的传播途径进行播散的疾病。亚急性甲状腺炎是感染性疾病,是由于体质和抵抗病菌能力较差,而被感染的疾病,只见于伤病者,免疫力低下者,不会从人传染到人,也不会引起流行。感染病不仅包括了传统的传染病和寄生虫病,而且还包括了一般情况下对健康人并无危害的条件致病菌的感染,同时还包括以往不由传染病科收治的有明确病原体感染的疾病,多种条件性致病菌感染、住院病人中在住院期间引起的各种感染等。具体病因如下:

  一般认为和病毒感染有关。证据有:发病前患者常有上呼吸道感染史,发病常随季节变动、且具有一定的流行性。患者血中有病毒抗体存在(抗体的效价高度和病期相一致),最常见的是柯萨奇病毒抗体,其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告,从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒,但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。中国人,日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关连,提示对病毒的易感染性具有遗传因素,但也有患者与上述HLA-Bw35无关。

症状

• 发热,水肿,心悸,甲状腺肿大,吞咽困难,声音嘶哑,甲状腺结节,颈部淋巴结肿大

  【临床表现】

  1.主要表现:

  1.1.起病较急,多有发热、寒战、咽痛、肌肉酸痛、周身不适、疲乏无力等上呼吸道感染症状,体温早不同程度升高,3~4日后达到高峰,可伴有颈部淋巴结肿大。发病前1~3周常有上呼吸道病毒感染史。疼痛可从颈部一侧到另一侧,向颌部和两耳放射,转动头部或吞咽时疼痛加重。病初,常与口腔、咽部或耳部炎症相混淆。

  1.2.最具特征性的表现为颈前甲状腺及周围区域不同程度的疼痛,逐渐发生的隐痛不适,或突然发生较剧烈胀痛,于转颈、咀嚼、吞咽时加重,常向同侧耳、咽喉部位放射。伴有短期内甲状腺轻中度肿大,弥漫或不对称,质地较硬,触痛明显,无震颤及血管杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。

  1.3.半数以上的患者发病后2~8周内可出现心悸、怕热、容易激动、体重减轻等短暂性甲状腺功能亢进症状。

  1.4.多数呈自限性,6~12个月完全缓解,甲状腺功能恢复正常。

  2.次要表现

  2.1.部分患者甲状腺疼痛累及范围较广,可放射至同侧耳、咽喉、前颏、下颌角、后枕部、甚至胸背部等处。

  2.2.少数患者还表现声音嘶哑、吞咽困难。

  2.3.较多患者甲状腺肿大.超声检查发现有甲状腺结节。

  2.4.与甲状腺破坏与修复过程相关,约1/4的患者在病程6~8周后出现水肿、怕冷、便秘等甲状腺功能减退症状,2~4个月逐渐恢复至正常。1/10左右因甲状腺损坏严重导致永久性甲状腺功能减退。

  2.5.还有少数病例反复加重,病程迁延数月至2年不等。年复发率为2%~4%,极少数病例反复发作。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  1.1.问诊要点:

  1.1.1.上呼吸道感染症状如发热、咽痛、肌肉疼痛、疲劳、倦怠等。可伴颈部淋巴结肿大。

  1.1.2.甲状腺疼痛可逐渐或突然发生,程度不等,在吞咽时尤其明显,可放射至耳、下颌、颏、枕部。少数可有声音嘶哑、吞咽困难。

  1.1.3.甲状腺毒症症状如怕热、心动过速、体重减轻等,常为一过性。如果甲状腺毒症症状持续超过2个月,提示患者并非亚急性甲状腺炎。

  1.1.4.甲减症状如怕冷、便秘、水肿等。

  1.1.5.近期分娩史(1~6个月),提示产后甲状腺炎。

  1.2.查体要点:

  1.2.1.甲状腺可见弥漫或不对称肿大,触诊可有明显疼痛,可触及结节,无震颤及杂音。

  1.2.2.可有甲亢或甲减的体征。

  1.2.3.亚急性甲状腺炎的患者常无甲状腺相关性眼病的症状和体征。如果存在双眼突出、甲状腺肿大且患者甲状腺激素水平升高,则高度提示Graves病。

  1.3.进一步检查:

  1.3.1.首要检查:

  血常规:急性期白细胞总数中度升高,中性粒细胞升高。

  ESR病程早期增快明显,如>50mm/h时对本病诊断有支持意义,如不增快不能除外本病。

  甲状腺激素及促甲状腺激素:一过性甲状腺功能亢进症期(病初2~8周)呈现血清T4、T3、FT4、FT3浓度升高,TSH水平降低,血清T3/T4比值常<20°一过性甲状腺功能减退期(病程的2~4个月),血清T4、T3、FT4、FT3浓度降低,TSH水平升高。当进入恢复期后,血清T4、T3、FT4、FT3和TSH水平逐渐恢复正常。

  放射性131I摄取率:在一过性甲状腺功能亢进症期甲状腺对131I摄取率显著降低,常低于2%,如在过渡至甲状腺功能减退期前检查131I摄取率也可在2%~5%,呈现与血清T4、T3浓度升高的双向分离现象,为本病特征性改变,对确诊有重要意义。在甲状腺功能减退期和恢复期131I摄取率增高或轻度增高。

  甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查:早期典型细胞学涂片可见特征性多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞,或可见到肉芽肿样改变;晚期典型表现少见。

  1.3.2.次要检查:

  血清甲状腺球蛋白(Tg):Tg水平明显增高,并与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢。

  甲状腺自身抗体:甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低,对本病与其他疾病相鉴别有意义。

  甲状腺放射性核素扫描(99mTc或1231):早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助,可见甲状腺显影不均或图像残缺。

  1.3.3.检查注意事项:

  甲状腺功能减退期放射性131I摄取率减低时,放射性核素131I不能用于扫描,应进行甲状腺99mTc或123I核素扫描。

  放射性核素扫描和FNAC检查小作为诊断本病的常规检查。

  对于各项辅助检查结果,一定要结合患者具体病情、所处病程阶段进行综合分析、判断。

  1.4.诊断:根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬,结合血沉显著增快,血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。

  2.鉴别诊断:根据急性起病、发热等全身症状及病毒感染史,甲状腺肿痛、触痛且质硬,红细胞沉降率(ESR)显著增快,血清T4、T3升高,而131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。但因亚急性甲状腺炎临床表现轻重差异较大,典型的自然病程经历甲状腺功能亢进症期、甲状腺功能减退期、恢复期三个阶段,因此,临床表现变化多样,易与其他甲状腺疾病混淆而发生误诊。临床常见易被误诊为以下疾病。

  2.1.甲状腺囊肿或实性结节急性出血:亚急性甲状腺炎以甲状腺局部疼痛、触痛、结节症状突出时,易被误诊为甲状腺囊肿或实性结节急性出血。实性结节突然出血可出现甲状腺疼痛,疼痛多于突然用力后发生,局部常伴波动感,无全身炎症反应,ESR不增快,甲状腺功能正常,甲状腺超声检查见结节内有液性暗区可助于诊断。

  2.2.急性化脓性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎以全身症状明显和甲状腺肿痛为主时,易被误诊为急性化脓性甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身炎症反应更加显著,甲状腺有脓肿形成时可触及波动感,有时可找到其他感染灶,白细胞总数显著增高,核左移,血培养可找到病原菌,甲状腺功能及131I摄取率多数正常。

  2.3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎病程迁延,仅有甲状腺轻微疼痛和触痛、全身症状不明显时,易被误诊为亚急性发作的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例虽可以有甲状腺疼痛,活动期ESR轻度升高,并可出现短暂甲状腺毒症和131I摄取率降低;但无全身症状,血清TgAb、TPOAb滴度显著增高,FNAC检查可见甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润及Hurthle胞的特征性改变。

  2.4.无痛性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎临床可经过短暂甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复三期,易被误诊为无痛性甲状腺炎。无痛性甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的变异类型,临床表现经历与亚急性甲状腺炎相似,其无全身症状,甲状腺无疼痛,ESR不增快,FNAC检查可见局灶性淋巴细胞浸润。

  2.5.甲状腺癌:当亚急性甲状腺炎甲状腺肿大质硬,伴发热,甲状腺扫描为冷结节时易被误诊为甲状腺癌。甲状腺癌常有其他恶性肿瘤的伴发症状,如消瘦、食欲缺乏等,持续性甲状腺疼痛并可进行性加重,不会自行缓解,甲状腺质硬如石,甲状腺超声结节可见钙化,血降钙素升高,FNAC检查可确定诊断。

  2.6.甲状腺功能亢进症:亚急性甲状腺炎的一过性破坏性甲状腺毒症阶段,易被误诊为碘致甲状腺功能亢进症或者甲状腺功能亢进症131I摄取率被外源性碘化物抑制时。这类甲状腺功能亢进症可出现血清T4、T3升高,而131I摄取率降低类似于亚急性甲状腺炎的分离现象。但甲状腺功能亢进症无全身炎症反应,无甲状腺疼痛,无血白细胞及中性粒细胞增高,无ESR增快,血清T3、T4水平升高为非自限性,需ATD治疗方可恢复,可与之鉴别。

治疗

• 一般治疗

  1.亚急性甲状腺炎的治疗概要:

  亚急性甲状腺炎原则为减轻炎症反应,缓解疼痛症状。抗炎止痛治疗。早期治疗以缓解症状为目的。轻症患者可用非甾体抗炎药治疗。甲状腺毒症明显,可以使用β受体阻滞剂治疗。永久性甲状腺功能减退者需长期替代治疗。过快减量、过早停药可使病情反复。一般情况不采用手术治疗。

  2.亚急性甲状腺炎的详细治疗:

  抗炎止痛治疗

  2.1.治疗原则

  亚急性甲状腺炎治疗原则为减轻炎症反应,缓解疼痛症状,酌情替代治疗。

  2.2.具体治疗方法

  2.2.1.抗炎止痛治疗

  2.2.1.1.糖皮质激素:

  症状较重者如甲状腺疼痛剧烈、体温持续显著升高,首选糖皮质激素治疗,可迅速缓解疼痛,减轻甲状腺毒症症状。

  使用水杨酸及其他非甾体抗炎药物治疗无效者,应改用糖皮质激素治疗。

  非甾体抗炎药和糖皮质激素合用,对疼痛症状缓解更快,且可减少复发。

  停止治疗后复发患者,可再选用糖皮质激素治疗。

  少数难于确诊的病例,可用泼尼松试验性治疗,用药1周左右,如症状和体征显著缓解,肿大甲状腺或结节缩小甚至消失,有助本病诊断。

  初始泼尼松20~40mg/d,口服,维持1~2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,一般每2周减量5mg,直到每日5mg的最小维持量,总疗程6~8周以上。

  2.2.1.2.非甾体抗炎药:轻症患者也可仅用非甾体抗炎药,如阿司匹林1~3g/d,分3次口服;或吲哚美辛75~150mg/d,分3~4次口服,也可应用环氧化酶-2抑制剂。疗程为2周左右。

  用药指导

  早期治疗以缓解症状为目的。轻症患者可用非甾体抗炎药治疗,如吲哚美辛、布洛芬等。但应避免应用大剂量阿司匹林。疼痛剧烈者可短期应用麻醉镇痛药。

  处方

  吲哚美辛25~50mg po tid

  布洛芬600mg po tid

  2.2.2.甲状腺功能亢进症处理 甲状腺功能亢进症表现为一过性,轻症者无须处理,如果甲状腺毒症明显,可以使用β受体阻滞剂治疗。

  2.2.3.替代治疗 甲状腺功能减退症状明显、且持续时间久者可应用甲状腺激素替代治疗,提倡小剂量短程疗法,以免因替代治疗后TSH降低不利于甲状腺细胞的恢复。遗留永久性甲状腺功能减退者需长期替代治疗,替代治疗方法与原发性甲状腺功能减退相同。

  2.3.甲状腺功能亢进症处理

  甲状腺功能亢进症表现为一过性,轻症者无须处理,如果甲状腺毒症明显,可以使用β受体阻滞剂治疗。

  2.4.治疗注意事项

  2.4.1.糖皮质激素治疗 过快减量、过早停药可使病情反复,应注意避免。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素,同样可获得较好效果。

  2.4.2.一过性甲状腺功能亢进症阶段 属于破坏性甲状腺毒症无甲状腺激素过量乍成,故除小量β受体阻滞剂拮抗交感兴奋症状外,不必使用ATD治疗。

  2.4.3.亚急性甲状腺炎的甲状腺切除手术治疗 一般情况不采用手术治疗,如与甲状腺癌难以鉴别时,才需要手术切除受累的甲状腺组织。

用药

泼尼松:20~40mg/d,口服,维持1~2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,一般每2周减量5mg,直到每日5mg的最小维持量,总疗程6~8周以上。非甾体抗炎药:阿司匹林1~3g/d,分3次口服;或吲哚美辛75~150mg/d,分3~4次口服,也可应用环氧化酶-2抑制剂。疗程为2周左右。

饮食

• 饮食保健