搜索

1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

甲亢

• 英文名称

• 俗称:甲状腺功能亢进症

• 就诊科室:内科,内分泌科

• 常见症状:水肿,心悸,心律失常,心动过速,甲状腺肿大,吞咽困难,颤抖,低热,焦虑,心脏扩大,内分泌失调,甲状腺结节,肌无力,消瘦

• 传染性:不会传染

• 患病部位:内分泌系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

医生说
视频

甲亢能根治吗?

甲亢能根治吗,严格来说,从医学来说,不管是西药,不管是手术还是碘131,都是治标不治本的,那么目前没有一个方法,能够控制甲状腺细胞生长的方法,因为它这个原因,还是未知的,一般从遗传的角度来说,同一家里面的,那么每个人他得甲亢的几率,应该都一样,但是有的人有甲亢,有的人没甲亢,这个还是未知的,另外一个就是每个人,他这个甲亢的诱因,比如说同样的精神刺激,有的人通过自己的心理调节,他就不会有甲亢的发生,那么有的人,原来有甲亢,经过一个家庭的变故,甲亢很快就复发了,所以这种的话,就是说它跟身体的精神因素,免疫因素有关系的,所以我们常说,甲亢发生有三大原因,一个遗传,一个精神,一个感染,那么这三个因素,那么如果综合在一起,那么就很容易复发。

什么是甲亢?

甲亢其实是一种简称,叫做甲状腺机能亢进的,简称叫甲亢,那么甲状腺机能亢进,它有很多种原因,那么一个就是说,最常见的就是一个叫,不明原因的,我们叫原发性甲状腺机能亢进,又叫做淋巴结甲状腺肿大,有人说叫甲状腺毒症,那么最常见的,那么还有少部分不常见的,就是说一些甲状腺炎引起来的,短暂性的甲状腺机能亢进,那么还有人吃了其他的药物,比如说含碘的药物,长期吃的,那么引起了甲亢,那么这两种甲亢的话,一般它慢慢地,你调整了以后就慢慢好,但是我们目前临床最常见的这种甲亢的话,是最多见的,它最多见于什么呢,年轻的,或者是更年期的,那么还有一部分是,就是说情绪有突然波动的,那么这些人就容易去发生甲亢,那么还有家里面有甲亢发作病的人,我们叫有家族史的人,这种人的话,就比较容易产生甲亢,那我们临床经常会碰到,一家两三个人,陆陆续续都来看病的,都有甲亢的。

甲亢会遗传吗?

甲亢有这个遗传的倾向,但不是说肯定会有遗传的,那么这个遗传的情况,什么时候出现,不一定,那么我们经常会碰到,孩子得了甲亢,孩子得了甲亢以后呢,好了,治好了以后,带了父亲过来,带了妈妈过来,发现妈妈有甲亢,所以这种遗传,是有这个倾向,但是什么时候出现,是未知的。

感染途径

• 遗传因素

  甲亢不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。甲亢属于非遗传性疾病,病因如下:

  要是亲属有甲亢患者,则发病风险会更高,80%以上甲亢是Graves病引起的,Graves病是甲状腺自身免疫病,患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI,临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体:TRAb。Graves病的病因目前并不清楚,可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关,但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病,如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

• 环境因素

  甲亢不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。甲亢是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  要是亲属有甲亢患者,则发病风险会更高,80%以上甲亢是Graves病引起的,Graves病是甲状腺自身免疫病,患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI,临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体:TRAb。Graves病的病因目前并不清楚,可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关,但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病,如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

症状

• 水肿,心悸,心律失常,心动过速,甲状腺肿大,吞咽困难,颤抖,低热,焦虑,心脏扩大,内分泌失调,甲状腺结节,肌无力,消瘦

  甲亢症状

  甲亢患者主要表现有:心慌、手抖、怕热、出汗多、乏力、头晕、情绪激动、好爱发火,常常有多食善饥、大便次数增多,身体消瘦等症状,多同时伴有脖子粗(甲状腺变大)和双眼外突、憋胀不适等,临床上并不难诊断。有时病情可不典型,仅表现某一种病症如:有的只表现消瘦,体重进行性下降;有的只表现出心跳加快或心律失常;有的情绪易急躁;有的只表现出肌肉无力或周期性麻痹等。

  甲亢的并发症和危害

  甲亢对育龄女性来说,最大的危害就是会引起月经不调、习惯性流产和不孕。对于非育龄期女性,则会造成突眼,脖子的变大,影响美观,严重的可能并发甲亢性的心脏病,亢性周期性麻痹等影响到生活等各个方面。老年人也可表现为精神抑郁、表情淡谟、少言寡语等抑制性症状。

  甲状腺功能亢进症的临床表现:

  大多数老年甲亢临床表现不典型,也称为隐蔽性甲亢(masker hyperthyroidism)。

  1.甲状腺素分泌过多综合征

  (1)基础代谢率增高:甲状腺素使基础代谢率增高,产热与散热过多,以致皮肤潮红、湿暖、多汗、怕热,甚至体温升高,表现为低热。

  (2)糖代谢异常:由于餐后肠道吸收葡萄糖加速,而出现餐后血糖升高,糖耐量降低.但空腹血糖可以正常。

  (3)蛋白质代谢:由于甲状腺素增多,促进蛋白质、脂肪分解,机体负氮平衡.因而体重减轻、易疲劳,血脂降低。

  (4)神经精神症状:

  a.患者容易激动、好动多语、神情紧张、焦虑烦躁、失眠多梦、思想不集中、记忆力减退等,少数患者还可出现多疑、幻觉等精神症状。手臂、眼睑及舌震颤,严重者头和四肢颤抖,肌腱反射活跃,反射时间缩短等。

  b.个别患者,尤其是老年人也可表现为精神抑郁、表情淡谟、少言寡语等抑制性症状。

  (5)心血管系统:绝太多数甲亢患者最常见的突出症状是心悸、气促,活动后加重。常伴发各种心律失常,最早出现的是窦性心动过速,心率一般介于每分钟90~140次之间,于休息和睡眠时心率仍不能恢复正常。较常见的心律失常为室上性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动或心房扑动,也可发生房室传导阻滞。心音强而有力,心尖区第一心音亢进,可闻及收缩期杂音。甲亢病情长期未能控制或年老久病及持续性心窒率性心房颤动者,常发展成心脏扩大、充血性心力衰竭。甲亢的另一特征性表现为收缩压增高与舒张压下降所致的脉压增大。

  (6)消化系统

  a.食欲亢进、多食易饥、肠蠕动增强、大便次数增多、腹泻稀便、不成形便,甚或为脂肪痢。体重明显下降,消瘦是患者就诊最重要的原因。

  b.极少数老年患者相反可出现畏食、恶心、呕吐症状,则呈极度恶病质状态。

  c.少数甲亢患者合并自发性免疫性肝炎,导致肝酶升高、黄疸等。

  (7)运动系统:肌负氮平衡,肌酸磷酸分解从尿中排除增多,而进入肌肉减少,可引起肩胛肌群及骨盆肌群萎缩,软弱无力,行走困难,出现急性或慢性甲亢性肌病,甚至出现周期麻痹。骨质疏松与脱钙,25%的病例有高钙血症,尿钙磷增多,可引起纤维囊性骨炎。

  (8)造血系统:外周血淋巴和单核细胞增多,白细胞和粒细胞偏低,血小板寿命短。

  (9)内分泌系统:女性月经稀少、闭经,男性阳痿偶伴有乳房发育,生育能力低下。由于氢化可的松降解增快,可代偿性促肾上腺皮质激素释放激素增高,皮肤色素沉着。

  2.甲状腺肿大Graves病为弥漫性、对称性甲状腺肿大,质地柔软,随吞咽上、下移动。但老年人甲状腺肿大少见,可有单结节或多结节。

  3.眼征表现:甲亢可引起眼部改变:眶周浮肿、泪液增多、畏光、异物感、凝视。这些眼征在甲亢控制后消失,但格雷夫斯病除外,它可引起特殊的眼部改变。  4.特殊表现

  (1)甲亢性心脏病:中老年多见。心脏病发生在甲亢同时或以后,并具备以下条件之一:严重心律失常以房颤最多见;心脏扩大;心功能不全;心绞痛或心梗;二尖瓣脱垂。但必须排除其他心脏病,且甲亢控制后甲亢性心脏病能够缓解。

  (2)淡漠性甲亢:老年多见。神情淡漠、嗜睡、厌食、腹泻、消瘦,甚至恶液质;也可有心律失常、心绞痛等症状。常无突眼,甲状腺不大或轻度肿大伴有结节。

  (3)T3型甲亢:有甲亢症状,但T4不高,T3增高。可见于结节性甲状腺肿、甲亢早期、甲亢复发或甲亢术后,病情较轻。

  (4)甲亢伴周期性麻痹:并发率1.9%,以下肢麻痹多见,由低钾引起。低钾原因可能是骨骼肌内甲状腺激素增加了Na+-K+-ATP酶的活性,使K+向细胞外转移所致。常由于摄取高糖类、过度运动、感染、精神紧张、寒冷等因素诱发。

  (5)其他:局限性胫骨前或桡骨前黏液性水肿、肢端肥厚症。

  (6)甲状腺危象(thyroid crisis):若重症甲亢未及时治疗、术前未准备好、各种应激刺激或131I治疗早期,可诱发甲状腺危象。血中游离T3和T4高于正常人5~10倍。初期症状表现为:高热>39℃或过高热;心率>140次/分,常有房颤或房扑;烦躁不安、大汗淋漓;腹泻、剧吐甚至脱水;血压早期升高、晚期降低、休克,甚至昏迷。

  4.甲状腺功能亢进合并其它疾病的症状

  (1)急性甲状腺毒性肌病极为罕见。一般急性起病,主要表现为饮水呛咳,吞咽困难,发音不清,舌肌运动不灵,全身软弱无力,站立不稳,震颤,嗜睡,昏迷,腱反射减退或消失。无病理反射,感觉正常。常与甲亢危象同时发生。诊治不及时或处理不当常危及生命。

  (2)慢性甲状腺毒性肌病最为常见。主要症状为肌力减退,上楼登高特别困难。肌肉逐渐萎缩,四肢近端肌最为严重,肩胛带肌次之,远端小肌肉则较轻微。面肌、胸锁乳突肌、前锯肌等亦可有萎缩。偶见粗大肌束颤动,腱反射迟钝或正常。肌电图无特异改变。病变往往两侧对称,全身同时发生,或先由某一组肌肉开始逐渐发展至其余部位。其发病多晚于甲状腺功能亢进,少数则在其前发生。

  (3)甲亢性周期性麻痹比较常见。常在甲状腺肿大并有突眼病人中发生,临床表现为一般周期性麻痹所共有的特点。往往伴有烦躁、出汗、面部发红、口渴、腹胀、全身发热感、心慌胸闷等。原发病控制后,麻痹症状常随之减少或消失。

  (4)甲亢合并重症肌无力两个病均是自身免疫性疾病,各自均可作为疾病的首发症状,只是临床表现形式不同而已,无一定规律。但两者呈平行关系者较多见。甲亢对重症肌无力有一定影响,而重症肌无力对甲亢可能影响不大。此两种疾病同时发生时往往预后较差。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:

  1.1.问诊要点

  1.1.1.注意询问患者有无怕热多汗、心悸胸闷、手抖、多食消瘦、兴奋易怒或焦虑,是否大便频数、不成形等。

  1.1.2.有无颈部粗大、突眼,有无畏光、流泪、复视等。

  1.1.3.如为女性,应询问有无月经稀少、闭经、不孕等;如为男性,则询问有无乳房发育、阳痿。

  1.1.4.有无发作性低血钾、肌肉柔软无力等。

  1.1.5.以往有无甲亢病史,如有,应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。

  1.1.6.有无长期服用含碘的药物(如胺碘酮)、含碘造影剂、含有海带或紫菜的保健品,如有,应询问具体名称、剂量及时间。

  1.2.查体要点

  1.2.1.注意观察皮肤温度和湿度。

  1.2.2.注意观察眼部体征:眼多为中度或重度进行性单侧或双侧突眼,突眼多在19~20mm。眼睑水肿,眼球转动受限。因眼球突出,眼睑收缩,眼睑闭合不良或不能闭合,角膜暴露,出现角膜干燥、炎症、溃疡其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的证据且甲状腺激素升高,则可确定Graves病的诊断。

  1.2.3.观察甲状腺大小、质地、有无结节、压痛、听诊有无血管杂音或震颤等。如果患者甲状腺有压痛,提示为亚急性甲状腺炎。

  1.2.4.观察是否有心动过速、心律失常(心房颤动)、心力衰竭以及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。

  1.2.5.做手震颤试验,部分患者有甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪、杵状指、胫前黏液性水肿等表现。

  1.3.进一步检查

  1.3.1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定:血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指标稳定,可重复性好,在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响外,能最佳反映甲状腺功能状态,通常情况下,两者的变化相平行,但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响,较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低,应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sPSH)已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标,甲亢患者sTSH<0.l mU/L,因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标,因此,也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛在。

  1.3.2.甲状腺自身抗体:95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPO—Ab)阳性;50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性;甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性支持甲九的病因诊断是Graves病;促甲状腺素受体抗体(TRAH)阳性与TSAb阳性意义相同,初发Graves病60%-90%患TRAb阳性。

  1.3.3.甲状腺B超:可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超检查显示甲状腺体积增大,血流丰富,甚至呈“火焰状”。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大,协助诊断Graves眼病,并可帮助判断病变的程度和观察其变化。

  1.3.4.心电图检查:甲亢性周期性麻痹者心电图可见ST段压低,T波低平及出现高大U波等低钾改变。

  1.3.5.肌电图检查:甲亢合并重症肌无力患者可出现动作电位衰减现象,开始检测时电位正常,以后波幅与频率渐减低,提示神经-肌肉接头处病变;甲亢性肌病患者一般可出现平均动作电位时限明显缩短、动作电位电压及多相电位增多等肌病型改变。

  1.3.6.肌肉活检:慢性甲亢性肌病患者的肌肉超微结构改变主要是线粒体失去正常形态,可见到巨大线粒体,内含不平行排列的嵴,横管扩张,肌纤维内微管积聚等。

  1.3.7.新斯的明试验:甲亢合并重症肌无力的患者可见肌无力症状明显缓解.而甲亢伴周期性瘫痪患者对此试验无反应。

  1.4.诊断

  1.4.1.诊断的程序

  确定有无甲状腺毒症,测定血清TSH和甲状腺激素的水平。

  确定甲状腺毒症来源于甲状腺功能的亢进。

  确定引起甲状腺功能亢进的原因,如Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

  1.4.2.诊断要点

  甲亢的诊断

  1.高代谢症状和体征;

  2.甲状腺肿大;

  3.血清TT4、FT4增高,TSH减低。

  具备以上三项诊断即可成立。应注意的是,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显,仅表现为明显消瘦或心房颤动,尤其是老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清T3增高。

  GD的诊断

  1.甲亢诊断成立;

  2.甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;

  3.眼球突出和其他浸润性眼征;

  4.胫前黏液性水肿;

  5.TRAb、TSAb、TPOAb阳性。

  以上标准中,1 和2.项为诊断必备条件,3.、4.、5.项为诊断辅助条件。TPOAb虽然不是本病致病性抗体,但是可以交叉存在,提示本病的自身免疾病因。

  1.5.病例介绍

  患者,男性,18岁。因“发热、咽痛.淋巴结肿大、全身酸痛3d”入院。

  入院查体:体温37.8℃,脉搏102/min,呼吸21/min,血压118/82mmHg。结膜、咽喉部充血,扁桃体不大。左侧颈部可触及3个0.8cm×1.0cm大小淋巴结,质中,触痛,边缘规整,甲状腺不肿大。心肺未见异常,肝脾未触及,左侧腹股沟触及4个0.5cm×0.8cm大小淋巴结,质中,压痛,边缘规整。血常规:白细胞11.8×10^9/L,中性粒细胞0.67,淋巴细胞0133。结核菌素试验(+)。x线胸片无异常。

  诊断为结核性淋巴结炎,给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗3 d,出现双下肢瘫痪,下肢肌力3级。查血钾1.7mmol/L,.心电图出现U波。每日静脉、口服补钾各3g,1周后症状明显减轻,复查血钾为3.3mmol/L,2周后双下肢肌力恢复正常。3个月后患者又出现E述症状,查血钾为2.3mmol/L。常规每日口服和静脉补氯化钾6g,l周后症状好转。6个月后出现双下肢瘫痪症状,查血钾2.6mmol/L。检查甲状腺功能:基础代谢率(BMR)35%,三碘甲状腺原氨酸(T3)>3.06nmol/L,甲状腺素(T4)>154.6mmol/L。诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)并周期性麻痹。每日补钾7g,1周后血钾3.4mmol/L。同时给予甲巯咪唑10mg、地西泮2.5mg,每日3次口服,2周后症状完全消失,复查BMR<15%,T3、T4正常。随访6个月未见复发。

  2.鉴别诊断:单纯性甲状腺肿、神经官能症、其他原因的甲亢如垂体性甲亢,自身免疫性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等,均可通过相应的特别检查加以鉴别。其他如消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别;腹泻须与慢性结肠炎等鉴别;心律失常须与风湿性心脏病、心肌炎及冠心病等鉴别;单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

  2.1.毒性结节性甲状腺肿:有多个结节或单个结节(毒性腺瘤),核素扫描提示局限性结节。

  2.2.亚急性甲状腺炎:甲状腺炎轻至中度肿大,可有触痛,一般4~6周后自然缓解,早期可有一过性甲亢,但甲状腺吸131I率降低。

  2.3.甲状腺癌:甲状腺部位有结节性增大,质地较硬,周围可有淋巴结肿大、固定,行B超扫描和核素显像可助鉴别。

  2.4.单纯性甲状腺肿:除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3,rT3均正常。

  2.5.神经官能症

  2.6.自主性高功能性甲状腺结节:扫描时放射性集中于结节处:经TSH刺激后重复扫描,可见结节放射性增高。

  2.7.其他:结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等,以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者,需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

治疗

• 一般治疗

  甲亢的治疗:

  经典抗甲状腺药物目前有硫脲类和咪唑类两类药物,缓解率为30%-70%,平均50%。其他治疗方法包括非经典抗甲状腺功能亢进症药物如碘剂、碳酸锂、糖皮质激素,β肾上腺素能阻滞剂,甲状腺素,放射性碘131治疗或手术治疗。放射性131I治疗是目前欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。不过,临床上没有哪一种方法是最好的,临床需要根据患者的身体情况进行辨证治疗。

  甲亢中医治疗:

  中医中药治疗甲亢只能在抗甲状腺药物治疗或是术后作为辅助治疗,通过肝理气,滋阴养血,活血,祛瘀化痰,宁心安神,软坚散结,清热解毒,调理脏腑,腑气,提高机体免疫功能,达到减少或是预防病情复发的目的,单纯使用中草药或是所谓偏方秘方是不可取的。

  甲亢要治疗多久,需要多少钱

  甲亢药物治疗总治疗期为1.5~2年,个别患者可能更长,费用不定。手术治疗和同位素是一次性的,手术费用在6000~8000元。同位素约2000元,不过治疗有风险,需要谨慎考量。甲亢可以治愈,但是容易复发,最常见的原因是药量不足,疗程不够,病情好转就停药,病情加重再服药,如此反复长期不愈。

  甲亢的详细治疗:

  对周期性瘫痪患者,尤其反复发作的青壮年,用一般周期性瘫痪难以解释或补钾后症状好转又反复出现,应注意到是否有甲亢的可能,常规做甲状腺功能检查是必要的。周期性瘫痪急性发作期恢复后,继续有效地抗甲亢治疗是预防病情复发的关键。

  一、一般处理

  禁碘或减少含碘食物摄入、给予足够的热量和营养,包括糖、蛋白质和B族维生素,注意休息,部分患者应同时采用心理支持治疗。

  二、抗甲状腺药物治疗

  1.经典抗甲状腺药物

  目前有硫脲类和咪唑类两类药物,其代表药物分别为丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMl)。作用机制在于阻抑甲状腺内过氧化物酶系,通过抑制碘离子氧化为活性碘,阻止酪氢酸碘化,抑制碘化酪氨酸偶联,从而妨碍甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞外周T4转变为T3,以及抑制淋巴细胞产生自身抗体、改善免疫监护功能的作用。抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的缓解率为30%-70%,平均50%。

  (1)适应证:①甲状腺功能亢进症状较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年儿童及老年体弱患者;③妊娠期甲状腺功能亢进症妇女;④合并严重心、肝、肾疾病不适宜手术者;⑤甲状腺次全切除术前准备及术后复发,且不适于131I治疗者;⑥131I治疗的辅助用药。

  (2)具体用药过程:抗甲状腺药物治疗大致分三个阶段。

  1)初治阶段:PTU 300 mg/d或MMI 30 mg/d,分3次服用,每8小时服药1次,MMI半衰期长,可每日单次顿服,增加治疗用药的依从性。规律服药4周后,如临床症状无缓解,病情较重者应增大剂量,PTU 450 mg/d或MMI 45 mg/d,但最大量不应超过PTU600 mg/d或MMI 60 mg/d,初治阶段需1—3个月。

  2)减药阶段:当症状消失,体重增加,心率下降至每分钟80-90次,血中甲状腺激素水平接近正常时,可根据病情每2—4周递减药量1次,每次减少PTU 50 mg/d或MNI 5 mg/d,在减药过程中,应定期随访临床表现,监测甲状腺激素变化,减药阶段一般需2—3个月,逐步过渡至维持阶段。

  3)维持阶段:减至最低有效维持剂量,一般为PTU

  50 mg/d或MMl5 mg/d,甚至在停药前可再减至MMI 2.5 mg/d,观察过渡至停药。总治疗期为1.5~2年,个别患者可能更长。

  (3)联合辅助用药:

  1)联合应用β受体阻滞剂:在抗甲状腺药物治疗的前1~3个月内可联合使用β受体阻滞剂,常应用普萘洛尔10—20 mg,每日3次,口服,最大剂量为80 mg/d,分4次给药;或美托洛尔12.5—50 mg,每日2次,口服,可以拮抗交感兴奋,改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等症状。β受体阻滞剂用于甲状腺功能亢进症治疗,基于三方面作用机制:从肾上腺能受体部位阻断儿茶酚胺的作用,减轻甲状腺毒症;抑制外周组织T4转化为T3的作用;经非肾上腺能受体途径阻断甲状腺素对心肌的直接毒性作用。此外,β受体阻滞剂可用于131I治疗的辅助用药和甲状腺次全切除手术的术前准备。

  2)联合应用甲状腺片或左旋甲状腺素(L—T4):有三种联用情况,但目前均尚未达成共识。

  (4)不良反应:

  1)皮疹:ATD治疗最常见的不良反应是皮疹、皮肤瘙痒,发生率大约为10%,轻者可用抗组胺药物治疗,皮疹严重者应停用ATD,避免引起药物性剥脱性皮炎。

  2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症:也是较常见的不良反应,如白细胞计数<4 0="" x="" 10="" 9="" l="">1.5×10^9/L,通常只需要减少ATD剂量,并加用一般性升白细胞药物,如维生素B4、鲨肝醇、利血生、泼尼松等多可纠正;如白细胞计数<3.0 x 10^9/L或中性粒细胞<1.5 x 10^9/L,需立即停用ATD,加用上述升白细胞药物观察;如中性粒细胞
  3)肝脏不良反应:甲亢合并氨基转移酶升高见于四种情况。

  治疗前两种情况:甲亢本身可导致轻度氨基转移酶升高;甲亢并存其他原因(脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤等)所致氨基转移酶升高。

  ATD治疗后两种情况:PTU可引起20%~30%的患者氨基转移酶升高达正常值的1.1-1.6倍;最严重的是病变性质为变态反应性肝炎的中毒性肝病,临床表现为氨基转移酶明显升高,多发生于服药后3周内,发生率低,为0.1%一0.2%,但病死率可高达25%-30%。罕见的由MMI所致的胆汁淤积性肝病,停药后可完全恢复。

  4)血管炎:为自身免疫性炎症反应,血清学检查符合药物性狼疮性病变,PTU引起者较MMI为多。其中抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性血管炎主要发生在亚洲服用PTU的中年女性患者。临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多可恢复。Graves病患者4%-5%ANCA阳性,PTU可诱发33%Graves病患者产生ANCA。

  2.非经典抗甲状腺功能亢进症药物

  (1)碘剂:作用机制是抑制甲状腺激素释放入血。主要用于甲状腺危象的抢救和甲状腺次全切除手术前准备,其次用于严重的甲状腺毒症心脏病及甲亢患者接受急诊外科手术后。控制甲状腺毒症碘的剂量为6mg/d,约等于复方碘溶液(Lugol液)0.8滴,或饱和碘化钾溶液(SSK1)l/8滴(50 mg/drip),最大剂量SSKI 3滴,每日3次。

  (2)碳酸锂:在不干扰甲状腺对放射性碘摄取的情况下,抑制甲状腺激素的分泌。主要用于对ATD)和碘剂都过敏的患者的暂时性治疗,常用剂量为300—500 mg,每8小时1次。因其毒副反应较大,且随用药时间延长抑制作用逐渐消失,故仅限于短期使用。

  (3)糖皮质激素:主要用于甲状腺危象的抢救。单独应用地塞米松每次2 mg,6小时1次,可抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转化为T3。对于严重的甲状腺毒症患者,地塞米松联合PTU、SSKI三药同时治疗,可使血清T4水平在24—48小时内恢复正常。糖皮质激素也是治疗浸润性突眼的主要药物。常用药物有甲泼尼龙500一l 000 mg加入生理盐水中静脉滴注,隔日1次,连用3次;泼尼松40—80 mg/d,分次口服,持续2~4周,此后每2—4周减量2.5-10 mg,需持续治疗3~12个月。

  三、β肾上腺素能阻滞剂

  心动过速明显者可服用心得安,每日1~2mg/kg,分3~4次服,其作用能减慢心率并抑制外周T4向T3转化。

  四、甲状腺素

  非常规应用,适用于:①原来突眼严重或在治疗期间突眼加重,在甲亢控制后可加用甲状腺素治疗,.一般用干甲状腺片每日20~40mg;②治疗中因抗甲状腺药物量偏大或患者敏感,使甲功抑制呈现TSH升高甚至T4、T3下降伴甲状腺肿大,应在抗甲状腺药物减量维持同时加服干甲状腺片20~40mg/d,

  五、放射性131l治疗

  放射性131I治疗是目前欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。放射性131I治疗可在门诊进行。常用剂量为5~I5mCi。患者应在放射性131I治疗前2d停用抗甲状腺药物。如6~12个月后患者甲状腺功能仍未恢复正常,可再次给予相同剂量或更高剂量的治疗。在儿童应用低剂量131I可能会增加甲状腺癌的发生,所以主张儿童应用大剂量,以全部破坏甲状腺细胞。为防止放射性碘引起突眼恶化,可应用泼尼松0.4~0.5mg/kg,治疗1个月后,逐渐减量(每2周减5mg)。

  (1)适应证

  ①成人Graves病伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病;⑤甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少;⑥老年甲亢;⑦甲亢合并糖尿病;⑧毒性结节性甲状腺肿;⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

  (2)相对适应证

  ①青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;⑧Graves眼病,对轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗甲亢,对病情处于进展期患者,可在131I治疗前后加用泼尼松。

  (3)禁忌证

  妊娠、哺乳期妇女(因131I可经胎盘和乳汁进入胎儿、婴儿体内);外周血白细胞计数<3×10^9个/L或中性粒细胞数<1.5×10^9个/L者;伴严重心、肝、肾疾病或活动性肺结核者;伴重症浸润性突眼者;伴甲亢危象或先兆者。

  六、手术治疗

  自从用131I治疗GD后,用手术治疗GD者已大大减少。手术治疗适用于:①药物治疗失败、甲状腺肿达Ⅲ度而不愿接受131I治疗者;②胸骨后甲状腺肿者;③131I治疗失败,甲状腺肿大Ⅲ度而有甲亢复发者;④毒性甲状腺瘤瘤体较大者;⑤胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。大多数GD病人术后可获治愈,少数病人有术后甲亢复发,喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退和甲状腺功能减退症等。

  七、对症治疗

  若焦虑、失眠可服用苯二氮卓类镇静药,如地西泮2.5—5mg或艾司唑仑1—2 mg睡前服用。若心悸症状明显、心率过快,应加用β受体阻滞剂,如普萘洛尔10 mg,每日3次,或美托洛尔25 mg,每日3次。如并发其他心律失常应选择相应抗心律失常药物纠正。当合并外周血白细胞减少时,可选择性给予利血生20 mg,每日3次;维生素B4 10 mg,每日3次;泼尼松5一l0mg,每日3次等升高白细胞治疗。肝功能异常应先给予保肝药物治疗。也可根据具体病情应用一些对症中草药,改善症状。

  八、甲状腺危象治疗

  (1)抑制甲状腺激素合成药:首选丙基硫氧嘧啶,首剂600mg口服或灌胃.以后200mg/6~8h;或他巴唑首剂60mg口服或灌胃,以后20mg/3~4h。症状减轻后改用一般剂量。

  (2)抑制甲状腺激素释放药:复方碘溶液(Logols液)首剂30~60滴口服,以后5—10滴/6~8h;或碘化钠0.5~1.0g加入10%葡萄糖盐水24h内静滴,以后逐渐减量至停用。

  (3)降低周围组织对甲状腺素的反应:如无心功能不全,可口服普萘洛尔40~80mg/6~8h,或缓慢静脉注射1mg,根据病情需要可间歇给5次,或肌内注射利血平lmg/6~8h,并注意检测血压和心率。

  (4)拮抗应激:氢化可的松100mg/6~8h或地塞米松10mg/6~8h,静脉滴注。

  (5)物理降温、镇静、吸氧,禁用阿司匹林(促进去甲肾上腺素释放,FT4升高)。

  八、特殊类型的GD治疗

  (1)浸润性突眼治疗:目前尚无特殊治疗方法,此种类型GD有自限性。治疗措施包括全身用药和局部用药。①全身用药有免疫调节剂。常用的药物为泼尼松口服。可每日分次给药,剂量30~60mg,分3次服;也可隔日早晨顿服30—60mg;严重浸润性突眼者可脉冲性静脉滴注甲泼尼龙每日500~1000mg,连续冲击5日,接上改为口服60mg/d。治疗至少应维持3个月一半年,有的病人甚至用1—2年。浸润性突眼者即使有甲亢也很轻,较多病人甲状腺功能完全正常。有甲亢者宜用小剂量甲巯咪唑,每日5mg,同时用12.5mg优甲乐,以防发生甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退症可使浸润性突跟症状加重。其他可选用的免疫调节剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素等。这些药物都是抗癌药,副作用均较大,用时应严密监测其副作用。球后浅度x射线照射或球汉法射透明质酸或地塞米松也有取得较好疗效的报告。有眼睑或眶周水肿者宜吃少盐饮食,晚上睡高枕,白天口服氢氯噻嗪25mg和螺内酯20mg,每日3次。②局部用药:可用泼尼松龙眼药水滴眼,每日3次,久用应监测眼压;有睑闭不合和角膜溃疡者,晚上睡前用四环素眼膏涂眼,后者白天还应滴氧氟沙星、氯霉素或其他抗菌眼药水,睡时带眼罩,有怕光流泪者外出时白天外出应戴墨镜以避免强太阳光刺激;对上述保守治疗无效时可作眼眶减压术。眼球完全脱垂者唯一的治疗只能将患眼手术摘除。

  (2)胫骨前局限性黏液性水肿的治疗:虽然好发部位在小腿胫骨前皮肤,但其他部位(如颈、肩)及手术切口部位也可发生。常与浸润性突眼同时存在,男性多于女性。目前无特效治疗方法。可用泼尼松龙作病变周围皮肤皮下浸润注射,或用地塞米松软膏或霜或其他含糖皮质激素的软膏涂于消毒纱布上盖敷于病变处并固定。切忌外伤使病变溃损,感染后伤口难于愈合。

  (3)GD合并妊娠的治疗:GD病人如甲亢未控制者不易怀孕,怀孕后易流产。一般而言甲亢病人怀孕后,因免疫调节功能的改变,甲亢症状有不同程度的缓解,但不会痊愈。故怀孕后有甲亢症状者均应服用抗甲亢药物治疗,在分娩前将甲亢症状完全控制,到FT3和FT4正常。首选药物为丙硫氧嘧啶,因此药通过胎盘进入胎儿体内少。病人应在内分泌科和妇产科医师监控下怀孕,每1~2个月复查FT3和FT4 1次,根据检查结果以调整抗甲亢药物剂量。一般而言,抗甲亢药物无致畸作用,但不能保证100%不发生。分娩后如甲亢需继续服抗甲亢药物者,原则上避免哺乳,但文献中也有认为可以哺乳的报告,这个问题还需循证医学的证明。

  (4)GD并发低钾性麻痹的治疗:过去认为此种并发症只见于亚洲的GD病人,最近在西方人种如高加索人也可并发此病。急性发作者,10%氯化钾10ml加入生理盐水中静脉滴注可很快得到缓解。但在甲亢未获控制时可以再发,此时可口服氢化钾,或补达秀或10%枸橼酸钾溶液,或同时服普萘洛尔10mg,每日3次。一旦甲亢得到控制可自行消失。

  (5)甲亢性心脏病治疗:年老GD病人可主诉为心悸,心电图呈现心房颤动而导致误诊。久未得到控制的GD病人,在某些因素诱发下也可并发心力衰竭。心力衰竭的治疗与其他心脏病引起的心力衰竭治疗相同,但在甲亢未控制前对常规心力衰竭的治疗反应差,以利尿剂为主,毛地黄制剂为辅。应积极控制甲亢症状。甲亢心脏病病人,β受体阻制剂应慎用,因此类药物可加重心衰。对只有心房颤动而无心力衰竭的病人,同样应积极控制。初发者多为阵发性,此种情况在甲亢控制后可随之消失,对持久性长期心房颤动的甲亢病人,可用选择性只作用于心脏的β受体阻断药以减慢心率,同时服用肠溶阿司匹林或华法林以防血栓栓塞。

  九、其他治疗

  文献中有报道采用介入栓塞治疗甲状腺功能亢进症。具体方法为经颈动脉插管,在X线机监视导引下,将导管超选择进入预内动脉起始部造影,根据供血情况将导管送入甲状腺上动脉和下动脉,将供血最大的1一2支动脉进行栓塞。即经导管用5ml注射器将聚乙烯微球褐藻胶微球、明胶悔绵或弹簧圈等混于造影剂中缓慢注入,以避免栓塞剂反流误栓脑血管。要密切观察末梢血管显示情况和手推注射器的阻力,而达到彻底栓塞之目的,然后移撤导管。在更换导管后再行对侧甲状腺动脉造影和栓塞。术前和术后l周和1、6、12、24、36、48、60个月抽血查T3、T4水平,同时观察心率、颈围、B超测量甲状腺体积及症状变化。此种治疗方法为有创性治疗,且治愈率只81 4%。因此,难于推广和被病人接受。

用药

抗甲状腺药物:有硫脲类和咪唑类两类药物,其代表药物分别为丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMl)。联合辅助用药:联合应用β受体阻滞剂、联合应用甲状腺片或左旋甲状腺素。可供选择的药物:碘剂、碳酸锂、糖皮质激素等。

饮食

• 饮食保健

  1.宜食:供给足够的含糖类食物,以满足过量的甲状腺素分泌引起的代谢率增加。多食用含蛋白质的食物,但应限制动物性蛋白质。应供给丰富的多种维生素,因高代谢消耗能量而消耗大量的酶,多种水溶性维生素缺乏,尤其是B族维生素和维生素C,以及脂溶性维生素,如维生素D、维生素A。适量服用钙、磷,以预防骨质疏松;病理性骨折,应适量增加钙、磷的供给。增加餐次,为补充体内消耗,除每天三餐主食外,上、下午两餐间宜各增加1次点心。可经常用食物枸杞头、菊花脑、旱芹、金针菜、马兰头、荷叶、荸荠、西瓜、桑椹、莲子、苦瓜、决明子、白菊花、鸭肉、百合、蚌肉、鲍鱼、蛤蜊等食物。

  2.忌食:含碘食物,甲状腺功能亢进患者不是缺碘所致,故忌多食用海鱼、紫菜、海带等含碘量高的食物。强烈刺激性食物,如生葱、生青蒜、辣椒等都是强刺激性食物。甲状腺功能亢进患者虽食欲亢进,但消化功能差,营养吸收不良。因此,应忌食用油腻、煎炒等食物。含纤维多的食物,如韭菜、芹菜、粗粮等忌多食用。应限制的食物,如狗肉、羊肉、桂圆肉、辣椒、胡椒、肉桂、白酒、人参等食物。

  3.食疗食补:

  3.1.绿豆海带粥

  3.1.1.原料:绿豆60克,海带30 克,大米30克,陈皮6克,红糖 60克。

  3.1.2.制作:将海带洗净泡软切丝,铝锅内加清水,入大米、绿豆、海带、陈皮,煮至绿豆开花为度,放入红糖溶匀,备服。当粥食用。

  3.1.3.功效:主治肝火亢盛,甲状腺肿大,眼球突出,烦躁易怒,面红目赤,汗多,怕热,口苦。

  3.2.海带苡仁汤

  3.2.1.原料:海带30g,苡仁30g,鸡蛋3颗,盐、味精、胡椒粉、猪油适量。

  3.2.2.制作:洗净海带,切成条,洗净苡仁,加水共放锅内炖至熟烂,连汤备用。再将锅置旺火上,放适量猪油,将打匀的鸡蛋炒熟,随即将海带、苡仁连汤倒入,加盐、胡椒粉、味精即成。每日1剂,连服数周。

  3.2.3.功效:主治肝郁气滞,湿痰凝结,甲状腺肿大(常时称),柔软不痛。伴有胸胁闷痛,喜太息。

  3.3.什锦豆腐

  3.3.1.原料:豆腐4块,西红柿150克,木耳、冬笋、豌豆各15克,湿淀粉9克,生油9克,葱,盐等调味品适量。

  3.3.2.制作:上述原料烩汤服食隔天1次,连服数次。

  3.3.3.功效:主治肝郁气滞,湿痰凝结,甲状腺肿大(常对称),柔软不痛。伴有胸胁闷痛,喜太息。