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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

多囊卵巢综合征

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,生殖健康,妇科

• 常见症状:男性化,多毛,痛经,月经不调,闭经,阴蒂肥大,粉刺

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:女性

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  多囊卵巢综合征不是遗传病,但是具备遗传倾向。遗传倾向即有遗传的可能性,父母遗传给下一代的不是疾病的本身,而是遗传容易发生多囊卵巢综合征的体质,即遗传易感性。遗传是发病的一个重要重要原因,但不是唯一因素。具体病因如下:

  1PCOS遗传学理论的主要根据PCOS呈家族群居现象,家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征,胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响,细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。2PCOS非遗传学理论认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下。总之,PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

• 环境因素

  多囊卵巢综合征不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。多囊卵巢综合征是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  1PCOS遗传学理论的主要根据PCOS呈家族群居现象,家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征,胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响,细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。2PCOS非遗传学理论认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下。总之,PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

症状

• 男性化,多毛,痛经,月经不调,闭经,阴蒂肥大,粉刺

  1.主诉:

  患者主要表现为月经不调及不孕症,多为闭经或月经稀发,婚后不孕。

  2.临床表现:

  2.1.主要表现

  2.1.1.月经异常 月经稀少、闭经,少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。

  2.1.2.多毛 较常见,发生率可达69%。由于雄激素升高,可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。

  2.1.3.不孕 由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。

  2.1.4.肥胖 体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。

  2.1.5.卵巢增大 少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。

  2.1.6.雌激素作用 所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时,可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。

  2.2.非典型病例

  可表现为:

  2.2.1.单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大,排除其他各种疾病,而孕酮试验阳性者,仍应考虑为PCOS。

  2.2.2.排卵型功能失调性出血。

  2.2.3.月经异常合并多毛。

  2.2.4.月经异常伴男性化症状,无明显肥胖。

  2.2.5.功能失调性子宫出血伴不育。

检查指标及确诊

• 检查指标

  诊断:

  对于不典型病例需详细询问有关病史,如起病年龄、生长发育情况,起病经过,用药史,家族史,个人生活习惯,既往有无全身性疾病。结合辅助检查,排除其他疾病,并经B超等检查明确诊断。

  1.问诊要点

  ①主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖及不育。

  ②注意询问月经情况,有无月经异常、稀少、闭经等,有无痛经。

  ③有无多毛,多毛较常见,常在口唇上方、乳晕周围、脐下、腹正中线、大腿内侧及肛门周围有长毛。可伴痤疮、声音低粗。

  ④询问孕育史由于长期不排卵,患者多合并腹型肥胖,腰臀比大于0.85。

  ⑤部分患者颈背部、腋下及阴唇皮肤增厚,呈灰褐色,为黑棘皮症的表现。

  ⑥妇科检查可发现卵巢增大、质地坚韧,可见宫颈黏液分泌增多。

  2.诊断检查:

  结合临床表现与以下辅助检查可以做出诊断。

  2.1.基础体温测定 呈单相型,提示无排卵。

  2.2.B超检查 子宫正常大或偏小。子宫内膜有时会显示增厚,散在多个液性暗区。双侧卵巢明显增大,有多个大小不等的卵泡,呈周边型类似项链样分布,也有的散在分散于卵巢内,连续监测无优势卵泡产生,也无排卵迹象。卵巢中央为回声增强的间质组织,间质中血流增加。

  2.3.诊断性刮宫 于月经来潮前数日或月经来潮后6小时内行诊断性刮宫,子宫内膜呈增生期或增生过长,无分泌期变化。有时会发现腺囊样或腺瘤样增生过长。

  2.4.腹腔镜检查 可以直观地观察到双侧卵巢增大,包膜增厚,表面光滑,呈灰白色,包膜下显露多个小卵泡,但无排卵征象。取卵巢组织做病理检查即可确诊。腹腔镜诊断的同时可进行治疗。

  3.进一步检查

  查血激素水平,应在取血3个月前未用任何激素类药物,于月经第5-9天的清晨空腹取血。闭经的患者,在B超检查未见优势卵泡(直径≥10mm)时取血。

  3.1.雄激素测定

  可测定总睾酮和游离睾酮。游离睾酮升高是雄激素过多的一个敏感指标。其他雄激素,如DHEA、DHEA-S浓度正常或轻度升高。

  3.2.HCG测定

  应检测血清HCG水平以排除妊娠。

  3.3.PRL测定

  可轻度升高,明显升高提示催乳素瘤。

  3.4.FSH测定

  应检测FSH以排除原发性卵巢衰竭。

  3.5.TSH测定

  应测定TSH,以排除甲状腺功能减退症。

  3.6.尿17-OHCS和17-KS测定

  正常时提示雄激素源于卵巢,升高时提示肾上腺功能亢进。

  3.7.卵巢形态诊断

  常用经阴道B超检查。多囊卵巢的定又是:一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2~9mm的卵泡,和/或卵巢体积增大(≥10ml)。

  4.诊断标准

  由于本病的异质性,诊断标准尚未统一,多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高,结合一种雄激素水平过高,超声检查有多囊卵巢征象,排除其他类似疾病后,可确定本症的诊断。

  日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出PCOS诊断标准如下:

  (1)临床症状:①月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等);②男性化(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大);③肥胖;④不孕。

  (2)内分泌检查所见:①LH高值、FSH正常值;②注射GnRH后LH分泌增多,FSH分泌正常;③雌酮/雌二醇比值升高;④血中睾酮或雄烯二酮升高。

  (3)卵巢所见:①B超见多个卵泡囊性变;②双合诊及B超见卵巢肿大;③腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起;④镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生。

  以上的(1)、(2)、(3)项是必有的项目,3项均具备时可诊断为PCOS,其他项目做为参考,若所有必备和参考项目均具备,则为典型PCOS病例。

  此外,亦有人提出的诊断标准如下:①临床症状:包括:A.闭经(60天以上);B.功能性子宫出血或持续无排卵(3个月以上);C.不孕;D.男性化体征;E.肥胖。②治疗性诊断:一度闭经,以氯米芬或加HCG疗法,于月经周期第5天开始,氯米芬50mg/d,连服5天,多可恢复排卵功能。无效时,可于停氯米芬后第2~4天加用HCH1000U,1次/d,共3天,治疗3个疗程以上仍未见排卵。③内分泌检查:包括:A.血中LH较高(20~50mU/ml)及GnRH过度反应,血FSH在正常范围或较低;B.血睾酮升高(60%以上);C.HMG(人绝经期促性腺激素)225U/d,用3天后,于用药的第6天尿中的雌激素呈过度增高反应(150μg/24h以上);D.地塞米松4mg/d,口服,于第5天的尿中11-去氧-17-酮类固醇增高(600μg/24h以上)。④卵巢形态(包括内镜所见):肉眼所见:A.无新鲜黄体形成;B.卵巢包膜增厚;C.卵巢增大;D.囊状肿大的卵泡并列于包膜下。组织所见:卵泡膜细胞及间质细胞黄素化。

  鉴别诊断:

  与类多囊卵巢综合征的鉴别

  PCO并非PCOS的专一特征,尚有许多腺外或其他腺体病灶所产生的激素影响H-P-O轴,导致类PCOS的反馈恶性循环,并出现类似PCOS的表现,需加以鉴别。

  1.肾上腺疾病

  (1)肾上腺功能亢进:

  ①柯兴综合征:肾上腺皮质增生,分泌大量皮质醇和雄激素,表现为月经失调、圆脸、肥胖、紫纹、多毛等典型临床症候群。实验室测定:LH在正常范围;皮质醇水平高,无昼夜波动,小剂量地塞米松无抑制作用;常伴有不同程度的雄激素增多。

  ②肾上腺肿瘤或癌:产生大量17-酮类固醇、DHEA和雄烯二酮,不被大剂量地塞米松所抑制;ACTH持续性低水平。B超或后腹膜充气摄片见肿块,若需要可作MRI、CT定位。最近国外报道于手术前成功地采用碘[131 I]甲基正胆固醇(6α-131I,iodometh. ylnorcholesterol.1NP-59)定位。

  (2)肾上腺酶缺乏症:

  ①迟发型21-羟化酶缺陷:21-羟化酶属细胞色素酶,促使皮质醇和醛固酮的合成,它的轻度缺乏可导致轻型先天性肾上腺皮质增殖症,多发病于青春期间或以后。临床征象有月经失调、多毛,一般无外阴男性化等症状,与自发性多毛症和PCOS极其相似。诊断的依据是17-羟孕酮的分泌量明显增多伴有,ACTH-皮质素的昼夜波动规律,有些17-羟孕酮在正常范周者则需根据其对ACTH的诱发有过度反应来确诊。与PCOS的鉴别在于PCOS的17-羟孕酮水平低于本症且无昼夜波动,提示其来源于卵巢,与ACTH无关。尿激素测定见17-酮增多而17-羟减少。

  ②3β-羟类固醇脱氢酶-异构酶缺乏症:其特征是导致类固醇代谢沿着△5途径发展。同时影响卵巢和肾上腺的功能。若只是部分缺乏则患者不至于在婴儿期死亡,可生存达成年期。临床所表现的月经失调和多毛等征象与PCOS相似。确诊的依据是ACTH兴奋试验的结果显示经过△5类同醇代谢途径的比率高于△5类固醇的代谢途径。△5雄激素(DHEA, DS△5-diol)增多,△4雄激素(雄烯二酮和睾酮)则在正常范围内。这种试验实际上只需在DHEA-S>6μg/ml时进行。

  ③Ⅱ-羟化酶轻度减少症:具有类似21-羟化酶减少的症候群和征象,但常伴有高血压。激素代谢表现为皮质醇和醛固酮合成的障碍和ACTH的升高。诊断依据为,11-去氧皮质酮(DOC)的升高,特别在ACTH兴奋试验后。

  2.卵巢疾病

  (1)泡膜细胞增殖症:临床与内分泌征象与PCOS相仿但更严重。其特征有:①增多的雄激素主要来源于卵巢,包括睾酮,雄烯二酮和双氢睾酮,因雄激素的水平高于PCOS,故临床症状更明显;②雌酮水平增高,主要由高雄激素转化而来;③LH和FSH水平正常或经常低于正常妇女;④对一般抗激素治疗,如氯蔗酚胺促排卵效应差;⑤在卵巢间质中见黄素化泡膜样细胞群,且含有脂质而在PCOS的间质中则无此现象;⑥最突出的是可能存在着抗胰岛素和高胰岛素血症,在程度上明显高于PCOS中所见到的水平,其胰岛素的水平与从卵巢静脉血中%

治疗

• 一般治疗

  1.治疗概要:多囊卵巢综合征可维持正常体重,通过氯米芬、氯米芬与绒促性素(HCG)合用、糖皮质激素与氯米芬合用、促性腺激素释放激素、FSH、溴隐亭等药物治疗。也可通过体外受精/胚胎移植、手术治疗、控制饮食和运动等保健来治疗。

  2.详细治疗:治疗目的应以恢复排卵为主,不愿生育者可在恢复排卵后,选用其他方法避孕、尿促性素、

  2.1.一般治疗:维持正常体重可预防PCOS的远期并发症,如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。

  2.2.药物治疗

  2.2.1.氯米芬:是PCOS的首选药物,排卵率为60%~80%,妊娠率30%~50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体,抑制雌激素负反馈,增加GnRH分泌的脉冲频率,从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始,每天口服50mg,连续5次为1疗程,常于服药的3~10天(平均7天)排卵,多数在3~4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者,可将剂量递增至每天100~150mg,体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后,卵巢因过度刺激而增大(13.6%),血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。

  治疗期间需记录月经周期的基础体温,监视排卵,或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵,指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6~12个月后仍无排卵或受孕者,可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。

  2.2.2.氯米芬与绒促性素(HCG)合用:停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG) 2000~5000U肌注。

  2.2.3.糖皮质激素与氯米芬合用:肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5~10mg,2个月内有效率35.7%,闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时,可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg,每晚服2.0mg,共10天,以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应,提高排卵率和妊娠率。

  2.2.4.尿促性素(HMG) :主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者,尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物,内含FSH与LH,两者比例为1∶1,每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物,因其副作用较多,诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿,3~4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药,若雌二醇水平不上升可再增加0.5~1安瓿,3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50~100μg/24h,或血清雌二醇在500~1000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异,并备有严密的卵泡成熟监测措施,防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

  2.2.5.促性腺激素释放激素(GnRH):GnRH可促进垂体的FSH和LH释放,但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感,导致促性腺激素减少,从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆,开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用,14天后下降至正常水平,28天达去势水平。

  临床上,可用GnRH-A 150μg,每天皮下注射1次,从卵泡期开始,或从上1周期的黄体期(第21天)开始,待性激素达到去势水平后,再用绒促性素(HCG)诱发排卵,剂量同前。这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵,用量大,临床应用受到限制。

  2.2.6.FSH:FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂,但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中,必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用,以提高排卵成功率。

  2.2.7.溴隐亭:适用于伴有高PRL的ICOS患者,初始剂量1.25mg,2次/d,可逐渐增加到2.5mg,2~3次/d,餐后服用。

  2.3.体外受精/胚胎移植:对于使用促排卵治疗6个周期仍未妊娠的PCOS患者,体外受精/胚胎移植是有效的治疗方法。为避免卵巢过度刺激综合征也可行未成熟卵穿刺术,将卵细胞在体外培育成熟后行体外受精/胚胎移植。

  2.4.手术治疗

  2.4.1.双侧卵巢楔形切除:使血睾酮和雄烯二酮水平下降。上海医科大学妇产科医院于1985年在28例PCOS患者中进行双侧卵巢楔形切除手术,观察到血睾酮的普遍下降,但对LH、FSH的影响意见尚不一致。适用于血睾酮高。双侧卵巢增大,DHEA、PRL正常者,提示主要因素来自卵巢,去除卵巢所产生过多的雄激素,纠正了H-P-O轴的一系列反馈机制。但尚存在并发症,如楔形切除手术后可引起盆腔粘连,严重者可导致不育。偶见报道有2例单侧和1例双侧卵巢萎缩。由于疗效的不稳定和并发症。以及促排卵药物的问世,双侧卵巢楔形切除曾一度被人们所摒弃,但近年来有许多学者认为有重新采用的必要因:

  增高的雄激素来源于卵巢者手术后可降低雄激素水平;

  对并发输卵管粘连,扭曲或有小囊肿者可同时作粘连分离或囊肿切除以增加受孕机会;

  手术时对残留卵泡作穿刺或用显微手术以减少粘连的机会。

  2.4.2.腹腔镜下手术:腹腔镜下进行卵泡穿刺、电凝或激光疗法有一定的效果。Gjonnacse报道用电针灼刺疗法促使排卵效果良好,术后激素变化与卵巢楔形切除效果相似,但术后粘连尚待解决。

  2.5.保健:控制饮食和运动皆有助于提高PCOS者的疗效。肥胖者酌情控制饮食以减轻体重,可以纠正由肥胖而加剧的内分泌失调环境,减轻抗胰岛素和高血胰岛素的程度,使SHBG增多导致游离雄激素的水平下降,血胰岛素、IGF-I浓度减低和IGF-BP-I增加。减轻体重可以使1/3以上的肥胖型PCOS者恢复排卵。适当的运动,通过增加消耗,可使IGF-BP-I增多和IGF-I下降约20%。

用药

可供选择的药物:氯米芬、氯米芬与绒促性素(HCG)合用、糖皮质激素与氯米芬合用、促性腺激素释放激素、FSH、溴隐亭。

饮食

• 饮食保健

  药膳食疗

  导痰通经散:

  [原料]僵蚕、全蝎、鸡内金各30g,半夏45g,甘遂15g,乌鸡蛋2个,食盐少许。

  [制法]前5昧共研细末备用;乌鸡蛋打烂,加药粉6g及水,少许食盐拌匀,上笼蒸成糕。

  [功效] 豁痰散结,通经下血。适用于闭经或月经稀发等多囊卵巢综合征,属血瘀痰阻者。

  [服法]每日吃2个蛋糕,连服1周。