心肌坏死通常始于心肌供血严重不足或中断，一般在缺血 20 至 30 分钟后开始。其影响因素包括心肌缺血程度、持续时间、个体基础健康状况、是否存在合并疾病以及治疗干预的及时性等。
1.心肌缺血程度：严重的心肌缺血会迅速导致心肌细胞代谢障碍，短时间内即可引发坏死。若缺血程度较轻，心肌坏死的发生可能相对延迟。
2.持续时间：持续缺血 20 至 30 分钟，心肌细胞开始出现不可逆损伤，逐渐发展为坏死。
3.个体基础健康状况：本身患有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病的患者，心肌对缺血的耐受能力较差，可能更早发生坏死。
4.合并疾病：存在心律失常、心力衰竭等合并疾病时，会加重心肌负担，促使心肌坏死提前发生。
5.治疗干预及时性：及时有效的治疗，如血管再通、药物治疗等，能够延缓或阻止心肌坏死的进程。
总之，心肌坏死的开始时间受多种因素综合影响。一旦出现心肌缺血相关症状，应立即就医，争取早期诊断和治疗，以减少心肌坏死的发生和不良后果。