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口腔癌

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:五官科,肿瘤科,口腔科

• 常见症状:牙痛,张口困难,口腔溃疡,颈部肿块,进食困难,流涎

• 传染性:不会传染

• 患病部位:口

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  口腔癌不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。口腔癌属于非遗传性疾病,病因如下:

  口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史,而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。口腔卫生习惯差,为细菌或霉菌在口腔内滋生、繁殖创造了条件,从而有利于亚硝胺及其前体的形成。加之口腔炎,一些细胞处于增生状态,对致癌物更敏感,如此种种原因可能促进口腔癌发生。牙根或锐利的牙尖、不合适的假牙长期刺激口腔黏膜,产生慢性溃疡乃至癌变。维生素A缺乏可引起口腔黏膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。口腔黏膜白斑与增生性红斑常是一种癌前病变

• 环境因素

  口腔癌不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。口腔癌是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史,而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。口腔卫生习惯差,为细菌或霉菌在口腔内滋生、繁殖创造了条件,从而有利于亚硝胺及其前体的形成。加之口腔炎,一些细胞处于增生状态,对致癌物更敏感,如此种种原因可能促进口腔癌发生。牙根或锐利的牙尖、不合适的假牙长期刺激口腔黏膜,产生慢性溃疡乃至癌变。维生素A缺乏可引起口腔黏膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。口腔黏膜白斑与增生性红斑常是一种癌前病变

症状

• 牙痛,张口困难,口腔溃疡,颈部肿块,进食困难,流涎

  临床表现:

  除皮肤癌外,与其他部位的癌瘤相比,口腔癌应更易早期发现,但事实并非如此。以口腔癌中最常见的舌癌为例,根据近年来国内一些较多病例的报道来看,Ⅰ期病人仅占10.9%~25.4%。

  口腔癌中90%以上为鳞形细胞癌,其次为来源于小唾腺的腺癌。颊、硬腭和口底黏膜下小唾液腺分布较多,这些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少见于口腔,转移性癌亦少见。为此本章主要讨论口腔鳞形细胞癌。

  1.舌癌:除舌尖腹面黏膜下有少数腺体聚集外,其他舌体黏膜下无腺体,因此舌体癌中95%以上为鳞形细胞癌,而唾液腺来源的腺癌少见。舌根则不同,其黏膜下分布着腺体,因此舌根癌中唾腺癌的比例可高达30%以上。舌根黏膜有许多结节状淋巴组织,称舌扁桃体,属咽淋巴环一部分,故发生淋巴瘤亦不少见。

  舌癌可见于各年龄组。20岁以下少见,最小的可见于4岁。在我国,舌癌发病的中位年龄在50岁以前,比欧美的偏早。男性患舌癌比女性多,男女之比约为1.2~1.8:1。

  大多数舌癌是从正常黏膜上发生,一开始就是癌,少数是从良性病变转变而成,如从白斑转变而成。

  舌癌早期多数症状不明显,病人以舌部肿块、溃疡伴疼痛不适来就诊时,病灶直径往往已超过1~2cm,若再拖延未接受外科或放射治疗,则肿块将持续增大,向深部和四周扩展。舌体癌向舌根侵犯时,病人常申诉病灶同侧的放射性耳痛。舌体癌从黏膜层侵犯舌内肌后还可侵入舌外肌引起相应的舌运动受限。若全舌受侵则引起舌固定、流涎、进食困难、语言不清。肿瘤可因缺血、缺氧引起坏死、溃疡与继发感染,从而伴发出血、恶臭。局部病变继续发展还可侵犯翼内肌、颌下腺及下颌骨等,此时治疗将十分困难。舌体癌病人多以舌部原发病变来就诊,颈部转移灶为其并发症状,但舌根癌病人则可先以其颈部肿块为主诉而就诊。

  2.颊黏膜癌:颊黏膜下腺体丰富,但分布不均。若以第1臼齿前缘为界将颊部分成前后两半,则前半颊黏膜下的腺体分布稀疏,而后半颊黏膜下,特别是臼后三角颊黏膜下有丰富密集的腺体,甚至在颊肌及颊肌浅面亦有腺体。因此颊黏膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌体癌高,腺癌可占颊部恶性肿瘤的19%。

  不同国家及不同地区颊黏膜鳞癌发病情况也不同。在欧美占口腔癌的第5位,约占10%;在我国北方及西南则各占口腔癌的第3位及第2位。

  国内资料,颊鳞癌的发病年龄比舌鳞癌约晚10年,但比西方国家早10~20年;男性发病率高于女性,男女之比约2:1。

  3.牙龈癌:牙龈无黏膜下层,亦无腺体,故牙龈癌几乎均为鳞形细胞癌。在下颌磨牙后区发生的小唾液腺肿瘤往往来自磨牙后区黏膜下腺体,不属于牙龈。发生在牙槽黏膜上的鳞形细胞癌则属于牙龈癌。

  牙龈癌发病年龄较舌癌及颊癌晚,中位年龄在50余岁。国外患者年龄更大,约60余岁。男性患牙龈癌较女性多。

  牙龈癌好发于下牙龈,约为上牙龈癌的3倍。牙龈癌初起时无痛,亦无其他不适,仅少数在作牙齿健康检查时或在外伤出血后偶被发现。多数患者是因牙龈痛,次之是溃疡、牙痛、牙松动或其他牙病就诊于牙科医生。检查可发现牙龈处有小溃疡,其边缘有小乳头状突起。若误认为是一般牙病予以拔牙,则将使溃疡不愈,促使癌瘤经牙槽窝向下颌骨深部骨质浸润。颌骨牙槽突的骨膜在起病初期是阻止癌瘤扩散的屏障,因此牙龈癌开始时是向唇颊侧与硬腭或口底侧扩展,其中最多见的是在双尖牙与磨牙区颊侧的肿块。牙龈癌继续扩展时,向外侧则进一步侵犯口腔前庭沟进而侵犯颊与唇;向内侧者,在上牙龈处向腭部侵犯,但越中线至对侧者少见。在下牙龈处则向口底侵犯,侵入翼内肌则引起张口困难。下牙龈癌侵入翼内肌未形成明显的肿块时即可引起张口受限,用强的松可改善,从而给人一个炎症的假象。牙龈癌向深部侵犯时在上牙龈处则可侵入上颌窦,产生与上颌窦癌类似的症状和体征;在下牙龈处侵犯下颌骨至下颌管,若侵犯下齿槽神经则引起同侧下唇麻木。若向后发展侵入磨牙后区则会发生与磨牙后区颊黏膜癌类似的症状和体征。

  4.硬腭癌:腭中线及腭黏膜外缘区无黏膜下层,黏膜与硬腭骨膜紧密相连,而腭中线两侧有黏膜下层。以两侧第1磨牙相连线为界,腭前部含脂肪,后部含丰富的腺体,故硬腭癌中除鳞形细胞癌外,还有较高比例的唾液腺来源的癌肿。如北京医科大学口腔医院1962~1986年收治的硬腭癌中鳞形细胞癌仅47例,而1962~1979年收治的硬腭唾腺癌则有55例。

  硬腭鳞癌发病年龄与牙龈癌相似,但比舌及颊癌稍晚;中位年龄在50岁以后,比国外的年轻。腭唾液腺癌的发病年龄与口腔他处小唾液腺的癌肿相仿,约比鳞癌早5~10年。患硬腭癌(不管鳞癌还是唾液腺癌)的男性比女性多。

  硬腭鳞癌初期无症状,细心的病人可感到黏膜增粗。多数病人在发生肿块增大、溃疡、出血时就诊。硬腭鳞癌常为外突型,在早、中期虽临近骨膜,但一般不侵犯骨质,若任其发展则可穿破硬腭骨质进入上颌窦或鼻腔,其发展如同上颌窦癌或鼻腔癌。硬腭唾液腺癌的初期症状则是黏膜下肿块,如不受损伤,黏膜通常完整。这些病人就诊一般比鳞癌病人迟。其中腺样囊性癌虽生长缓慢但侵袭性强,且喜侵袭神经。位于腭大孔附近的腺样囊性癌可沿翼腭管进入翼腭窝,再沿三叉神经第2支经圆孔进入颅底引起上颌神经受侵的症状。进入颅底者可侵入半月神经节引起下颌及眼神经的症状。

  当原发灶不大于2cm,仍位于黏膜及黏膜下未侵犯骨膜时,可无颈淋巴结转移;原发灶增大侵入骨膜时则颈淋巴结的转移率随之增加。因硬腭淋巴回流主要沿齿弓内侧向后行绕至臼齿后再回流,故转移至颈深上淋巴结多于颌下淋巴结。因硬腭位于中央,故当原发灶位于偏后方腺体多的区域时,尤其是接近中线或过中线者,易有两侧颈淋巴结转移,对侧转移部位常在颈深上淋巴结。

  5.口底癌:舌系带止点两侧,下颌切牙后面的前口底黏膜下有许多小唾液腺称切牙腺,两侧口底黏膜下有舌下腺,因此口底除鳞形细胞癌外,还有不少唾液腺来源的癌。

  口底鳞癌在西方国家发病率较高,仅次于舌癌,占口腔癌中的第2位。但口底鳞癌在我国少见。北京医科大学口腔医学院报道1962~1986年手术治疗口腔鳞形细胞癌520例中口底鳞癌仅30例,平均每年1~2例。

检查指标及确诊

• 检查指标

  诊断检查:诊断要求得出定位、定性与范围的判断:a.原发灶的解剖分区及其组织起源;b.原发灶是否为肿瘤。若属肿瘤,为良性还是恶性;c.病变局限于原解剖部位,抑已扩散到附近解剖部位,局限于口腔抑已转移至区域淋巴结,是否已有远处转移。

  1.症状与体征:

  1.1.疼痛:早期口腔鳞癌一般无痛或仅有感觉异常或轻微触痛,伴发肿块溃疡时始发生较明显的疼痛,但疼痛程度不如炎症剧烈。因此当病人主诉疼痛,特别是牙龈痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。若疼痛局部有上述体征,应高度怀疑该处有癌症。口腔癌中舌癌与牙龈癌早期主诉疼痛者较多。若疼痛部位与口腔肿块溃疡的部位不符,则需要考虑肿瘤有向其他部位扩散的可能。牙痛可因牙龈癌引起,亦可因颊黏膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌扩展侵犯牙龈或舌神经所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的症状,亦可以是舌体癌侵犯舌根或颊、硬腭、牙龈,或侧口底癌向后侵犯咽侧壁而引起。除这种向临近解剖区浸润引起的疼痛外,有些口腔癌还可以沿神经扩散,主要沿三叉神经各分支扩散引起颌面部疼痛与麻木,如上唇或下唇麻木、疼痛。口腔鳞癌发生这类情况者少见,而硬腭腺样囊性癌则较多见。即硬腭腺样囊性癌沿腭大神经的行程从腭大神经孔沿翼腭管进入翼腭窝到达上颌神经。然后癌组织顺行可侵入眶下神经管引起上唇麻木,有些癌组织甚至还逆行经圆孔侵入半月神经节,然后再沿三叉神经的下颌神经和/或眼神经分支顺行扩散引起相应的神经症状。

  1.2.斑块:口腔鳞癌位于浅表时可呈浅表浸润的斑块,此时不作活组织检查难与白斑或增生性红斑相鉴别。虽然白斑癌变者很少,但当白斑由均质型变为不均质型,表面出现不平整、颗粒状或溃疡、或斑,块变厚出现硬结时,要高度怀疑癌变。吸烟是引起白斑的主要原因,局部刺激如尖牙、牙残根及不良修复体的刺激亦可引起白斑。这些白斑好发于舌缘,口底及颊黏膜后侧。所谓白斑癌变很少是指这些部位的白斑;但若白班发生在白斑少见区如舌背或白斑发生在无吸烟史或无局部刺激的病例时,则需警惕癌变。口腔黏膜上出现鲜红色、天鹅绒样斑块,在临床及病理上不能诊断为其他疾病时,应高度警惕此种红斑很可能已为早期鳞癌。这种红斑边界清楚,范围固定;即使其表面光滑、不高出黏膜面,但作活检常可显示为原位癌;红斑基底上夹杂白色斑点或边缘不规则、表面稍高起呈桑椹状或颗粒肉芽状的红斑,在病理切片中绝大部位均表现为原位癌或早期浸润癌。嘲黑斑多见于唇部及牙龈黏膜,当出现黑色加深、增厚、结节或溃疡时应考虑恶变。腭部发生黑斑极少见,故一旦腭部出现黑斑应首先考虑恶性黑素瘤。

  1.3.溃疡:口腔鳞癌常发生溃疡,典型的表现为质硬、边缘隆起不规则、基底呈凹凸不平的浸润肿块,溃疡面波及整个肿瘤区。有时需与一般溃疡相区别:

  1.3.1.创伤性溃疡:此溃疡常发生于舌侧缘,与溃疡相对应处总有尖牙、牙残根或不规则的牙修复体,说明溃疡是由上述刺激物引起。溃疡质软,基底软无硬结。消除上述刺激物1~2周后溃疡即可自愈。

  1.3.2.结核性溃疡:几乎均为继发性,大多为开放性肺结核直接蔓延的结果,常发生于软腭、颊黏膜及舌背,溃疡较癌性溃疡浅,溃疡基底软无侵润硬结,抗结核治疗有效。

  1.4.肿块

  口腔鳞癌起源于口腔黏膜上皮,其肿块是由鳞形上皮增殖而成。无论向口腔内溃破形成溃疡或向深部浸润,其形成的肿块均较浅表,其黏膜上总可见到癌组织病变。口腔腺上皮肿瘤起源于口腔黏膜下腺体,主要是小唾液腺,因此这些肿瘤位于黏膜下,位置较口腔鳞癌深,其表面黏膜完整,色泽正常。因肿瘤增大黏膜受压或活检后可引起黏膜破损溃疡,但这些破损溃疡范围局限,且覆盖肿瘤的大部分黏膜仍属正常。此外与鳞癌病人相比较,患唾液腺癌的病人一般稍年轻,病程较长,半数以上病程超过1年,而口腔鳞癌病程半数以上不到半年。肿块位于硬腭黏膜下时更应想到唾液腺肿瘤。硬腭唾液腺肿瘤中良性比恶性多,而硬腭唾液腺癌的发病率接近于硬腭鳞癌。腺上皮肿瘤还可发生于颊、舌根、口底黏膜下,这些部位的唾液腺肿瘤则是恶性多于良性。非上皮来源的各种肉瘤亦可发生于口腔黏膜下,其比例少但种类多,在鉴别诊断时需考虑在内。这些肉瘤发病年龄均较早,初期不向周围浸润,黏膜完整,但生长速度较快,体积较大,直径大于5cm以上者多见。其中淋巴肉瘤常呈多发性。

  一旦临床确定肿块来自口腔癌即应进一步判断其侵犯范围与深度。凡伴有咽痛、耳痛、鼻塞、鼻出血、张口困难、舌运动受限以及三叉神经支配区域疼痛、麻木等感觉异常时,均应考虑肿瘤可能已侵犯至口咽、上颌窦、鼻腔、舌外肌、咀嚼间隙以及下颌骨,从而结合口腔癌所在部位选用适当的影象学检查来进一步推断。

  2.影像学诊断:

  放射性核素检查除能提供舌甲状腺、口腔癌骨转移信息外,在诊断口腔癌本身中尚少见应用。超声波检查在口腔癌中亦少见应用。X钱平片及断层摄影在口腔癌侵犯上、下颌骨及鼻腔副鼻窦时能提供较多有价值的信息,但对口腔癌的定位信息、肿瘤侵犯范围特别是侵犯原发灶周围软组织的情况尚不能满足临床医生诊断与制定治疗计划时的需要。CT则在相当大的程度上弥补了上述要求,但CT不应作为常规的检查手段,应在取得详尽病史、体检及其他检查材料的基础上有选择地应用。

  舌的纤维中隔在CT上呈现一个低密度的平面,将舌分为两半。它的移位或消失可提示舌肿瘤属良性或恶性;它的消失若再伴有对侧舌肌的变形与消失,则提示舌癌已侵犯对侧,手术者应考虑行全舌切除。

  舌内肌位于中央,呈圆球状,无筋膜间隔,肌索呈不规则方向,故在CT中呈现密度不均。舌外肌围于舌内肌两侧及底面,其肌索呈一致方向的排列。在舌骨上CT轴位片上可见颏舌肌紧贴于脂肪密度的舌中隔两侧,其从下颌骨颏结节向后呈带状排列,止于舌内肌;舌骨舌肌及茎突舌肌则呈弓形围于后部舌内肌两侧。舌癌或口底癌病人有舌运动受限时可作舌骨体到硬腭的轴位CT检查,若发现上述舌外肌变形或消失即可进一步证实舌癌侵犯舌外肌的临床判断。

  口腔癌病人,特别是病灶位于口腔后部者有张口受限,即张口后上、下门齿间距不到4~5cm,伴舌、下唇麻木者宜作CT检查。CT可清晰显示出下颌骨、翼内板、翼外板、翼内肌、翼外肌、颞肌、嚼肌及由它们所形成的各种筋膜间隙。这些结构,特别是翼内肌及翼颌间隙的变形消失常是口腔癌向咀嚼间隙侵犯引起张口困难的直接证据。

  少数口腔癌可沿神经侵犯,其中以硬腭腺样囊性癌的表现最为突出。硬腭块物虽不大,但已有上唇麻木等上颌神经受侵的症状时,如作CT检查可见翼腭窝扩大、脂肪消失,有时还可见到圆孔扩大、翼板根部破坏。若癌肿沿三叉神经各分支顺行,还可见眶下神经管扩大及眶尖部肿瘤。因此遇有口腔癌病人有三叉神经,特别是第2支上颌神经症状时,应着重于作翼腭窝及其周围的CT检查。有些情况下,筛状结构多的腺样囊性癌在CT中可显示出筛状的低密度区。

  3.脱落细胞学检查与活组织检查:

  脱落细胞学检查适用于病变浅表的无症状的癌前病变或病变范围不清的早期鳞癌,适用于筛选检查。然后对阳性及可疑病例再进一步作活检确诊。对一些癌前病变还可进行脱落细胞学随访。此法病人易于接受。但60%的口腔早期鳞癌癌变细胞直接突破基底膜向下浸润而表层上皮正常,脱落细胞学检查常呈阴性结果。

  对口腔鳞癌的确诊一般采用钳取或切取活检,因其表面黏膜均已溃破或不正常,且位置浅表。应避开坏死、角化组织,在肿瘤与周围正常组织交界处采取组织,使取得的材料既有肿瘤组织亦有正常组织。钳取器械应锋利,以免组织受挤压变形而影响病理诊断。若组织受压变形,应另行取材。对黏膜完整的黏膜下肿块可采用细针吸取细胞学检查。

  虽然上述活组织检查很少引起肿瘤细胞的扩散与转移,但在治疗耽搁过久的病例中仍可见到局部肿瘤生长加速者。因此活检与临床治疗时间的间隔应越短越好。活检应在有条件接受治疗的医院中进行。

  4.临床与病理联系:口腔癌的治疗应在取得病理诊断后进行,但活检诊断与临床或术后石腊诊断不符者并不罕见,其原因有:

  4.1.活检取材不当,未取到病变组织。如对上皮表层细胞正常,癌细胞突破基底膜向下方间质浸润的口腔黏膜早期鳞癌,仅作脱落细胞学检查会引起漏诊。又如对疣状鳞癌行活检时取材过浅则可误诊为鳞形细胞乳头状瘤。

  4.2.填报活检部位不精确。如黏膜下的组织被误报为口腔黏膜组织,使唾液腺来源的粘液表皮样癌被误诊为鳞形细胞癌,因分化差的粘液表皮样癌粘液成分少或活检材料中粘液成分少,镜检时未被注意到。

  4.3.病理诊断存在着局限性。如对分化差的细胞有时难以区分是癌抑恶性淋巴瘤还是软组织来源的肉瘤。应联系病史、症状、体征及影象学中得到的信息来考虑,才能减少上述不符。其中临床提供特别是手术中所见的肿瘤解剖部位与组织来源(黏膜、黏膜下、淋巴结、纤维、脂肪、肌肉、神经等)极为重要。

治疗

• 一般治疗

  口腔癌的治疗概要:

  手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法。舌前部的T1舌癌可经口腔切除后一期缝合。颊前部浅表的小颊癌,如T1期癌,可经口切除一期缝合。牙龈癌的治疗主要依靠手术。硬腭癌特别是腺癌的治疗亦以手术治疗为主。口底癌与舌癌解剖部位邻近,故手术原则基本一致。放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用,在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得与手术切除同样的效果,并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能,使患者生存质量提高。


  口腔癌的详细治疗:

    1.手术治疗:手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法,两者综合应用常优于单独应用。化学治疗(化疗)目前仍属辅助治疗,用于手术前或与放疗配合应用。

  选择手术抑放疗,除决定于病情外,还取决于经治医生的临床经验与技术以及医院的条件设备。应客观地估计病人情况采用多学科会诊的方法来决定治疗方案。口腔癌治疗的成败在很大程度上决定于第1次治疗是否正确。

  1.1.手术治疗的适应证

  具备以下条件可采用手术治疗:①无远处转移;②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶;③病变属放疗效果差者;④手术切除引起的口腔功能损伤不大,或虽大但通过重建或康复能使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。

  通常口腔癌病人初次就诊时极少伴有远处转移。如疑有远处转移,特别是原发癌较小时,应首先排除第2个原发癌。口腔腺样囊性癌可较早发生远处转移,但此癌病程长,原发灶尚可切除者仍可考虑手术。

  估计手术可完整切除原发肿瘤与颈转移灶外,还可切除其周围一定量的正常组织而不危及重要组织如颈内动脉、颈总动脉、脑组织等,即可考虑手术切除。CT虽有助于估计癌瘤侵犯范围,但仍可能在术时发现其侵犯范围比原先估计的要大。这种情况在术前应充分考虑。手术野残留肉眼可见的癌组织即使很少,亦将使手术治疗失败或大大降低治疗效果。术前估计能完整切除癌瘤但可能安全边界不够,经过术前放疗和/或化疗后癌瘤有缩小亦可考虑手术。亦可先手术后放疗。

  有下列情况时放疗效果差:①口腔腺上皮来源的癌、疣状鳞癌、鳞癌中心坏死缺氧者对放疗不敏感或虽敏感但放疗后仍会有残癌。②癌侵犯或紧贴骨质,如牙龈癌、硬腭癌或舌、颊黏膜、口底等处癌侵犯上、下颌骨时。骨组织易受放射线损伤,勉强达到放疗根治量常导致骨坏死以致还要进一步手术。③已有明确颈转移灶。口腔癌的颈转移灶难以用放疗根治,故宜手术。即使小的原发癌可用放疗控制,但从放疗开始到结束约需2个月左右才能作颈部手术,此时颈转移灶可能发展到难以手术,因此还是作原发灶与颈转移灶的联合根治术为妥。除非原发癌已较晚,否则可考虑作原发与颈转移灶的术前放疗后再手术。

  1.2.舌癌的手术治疗

  位于舌前部的T1舌癌可经口腔切除后一期缝合。切除范围应包括癌肿边缘以外1cm以上的正常舌组织。位于舌体后部以及超过T1的舌癌,若经口腔切除因其显露欠佳而不易被彻底切除,宜正中切开下唇及舌骨上颈部皮肤,然后切开龈唇沟及龈颊沟,将颊瓣翻起进行舌切除术。对T2~T3舌癌,切除范围应包括肿瘤边缘外1.5~2cm的正常组织,不仅是舌组织。

  舌切除术的手术方式有10种:①舌部分切除术,指舌切除范围少于半舌体者;②半舌体切除术,指切除一侧舌体;③半舌大部切除术,指切除一侧舌体外还切除同侧靠近舌体的舌根,舌癌位于舌缘接近舌根者是其适应证;④半舌切除术,切除范围包括一侧舌体与舌根,舌癌位于舌缘已侵入舌根者是其适应证;⑤大部舌体切除术,即切除病灶侧舌体外还切除对侧舌体的近中线部分,一侧舌癌接近中线者是其适应证;⑥全舌体切除术,一侧舌癌过中线侵犯对侧舌体者是其适应证;⑦大部舌切除术,指切除大部舌体外还切除接近该舌体的部分舌根,一侧舌癌既接近中线又接近舌根者是其适应证;⑧冠状次全舌切除术,指除切除全舌体外还切除近舌体的大部舌根,舌癌侵犯两侧舌体又接近舌根者是其适应证;⑨矢状次全舌切除术,切除范围包括大部舌体与大部舌根,只剩对侧部分舌体与舌根,一侧舌癌接近中线但已侵入该侧舌根者是其适应证;⑩全舌切除术,指既切除了全舌体又切除全舌根,舌体癌既侵犯两侧舌体又侵犯两侧舌根者是其适应证。

  1.3.颊黏膜癌的手术治疗

  位于颊前部浅表的小颊癌,如T1期癌,可经口切除一期缝合。若病灶较大,侵及颊肌,则应与处理舌癌一样切开下唇翻开颊瓣进行切除手术。因为此类手术应切除癌肿边缘外1.5~2cm的正常组织外,其深部应包括切除颊肌在内,如在口内进行手术,则易损伤腮腺导管及面神经分支。腮腺导管若在切除范围内,则可予以切除后残端结扎。同侧腮腺在术后早期会肿胀,但随着唾液淤积的压迫,腺体随之萎缩,肿胀也就消退。若颊癌侵犯穿透颊肌进入皮下甚至皮肤,应果断地作颊部全层切除。颊癌扩展至牙槽黏膜或牙龈,应附加相应牙槽突切除。颊癌侵犯颌骨则作相应颌骨切除。磨牙后区的颊癌易向四周侵入邻近组织如牙龈、前咽柱、软腭、扁桃体或舌根,手术时应切除相应的受侵区域。颊癌还可侵入嚼肌、颞肌、翼内肌,甚至颞下窝。当它累及这些组织但尚未引起张口困难者,则可方块切除下颌骨升支前部以及与其相应的嚼肌、颞肌和翼内肌。若上述组织受侵引起张口困难,则根据肿瘤侵犯深度与范围附加切除下颌骨升支、颧弓水平以下颞肌及翼板以下翼内肌,或者齐翼板根部切除翼板、齐颅底切除颧弓与颅底以下包括下颌骨升支与咀嚼肌群在内的颞下窝组织,但后一种情况少见。遇到前一种情况,手术时宜将未受侵的嚼肌连同颊瓣一起从下颌骨升支浅面用电刀分离,然后在下颌骨升支前缘及下颌骨髁状突颈处锯断下颌骨,去除下领骨升支,保留未受侵的翼外肌而切除颧弓以下的颞肌与全部翼内肌。除小的T1病灶外,其余病灶经过上述手术后皆遗留较大缺损,需要修复。由于间质镭疗被废用,1982年以后,上海医科大学肿瘤医院对上述病例皆行术前外放射,休息2~6周后作手术并一期用舌骨下肌皮瓣修复缺损。基于同样理由,对颊癌病人颈部的处理,上海医科大学肿瘤医院采用与舌癌相同的原则。在可能范围内,颈淋巴结清除术的内容中可包括面颊部的面动静脉及其周围软组织。

  1.4.牙龈癌的手术治疗

  牙龈癌的治疗主要依靠手术。当原发灶较大,侵犯到附近解剖分区如颊、口底、上颌窦时,则辅以外放射。位于前方的小病灶可经口切除包括凿除相应的上或下牙槽突。

  上牙龈癌仅侵犯牙槽突和/或硬腭,则宜作上颌骨次全切除和/或硬腭切除。若上牙龈癌侵入上颌窦,则应按上颌窦癌的治疗原则处理;先放疗后手术。手术入路可采用鼻侧一上唇正中切开。若癌肿侵犯范围不太大如离开下眼眶及上颌窦后壁尚有一段距离,特别是已伴有颈淋巴结转移者,亦可采用下唇正中-舌骨上颈部切开翻起颊瓣法。

  下牙龈癌仅侵及牙槽突时,可作下颌骨矩形上边缘切除。若下牙龈癌包围了下颌骨或侵犯下颌骨如出现下齿槽神经受侵体征或虽肿瘤体积小,但有肿瘤内牙齿被拔除史者皆应切除下颌骨。

  仅切除牙槽突或下颌骨只作方块上边缘切除者可潜行分离颌骨两侧黏膜拉拢缝合创面。若作上颌骨和/或硬腭切除者则采用赝复体闭合创面。下牙龈癌未侵犯颊黏膜与口底者一般术后创面都能一期缝合。若下牙龈癌晚期侵犯到口底、颊黏膜及磨牙后区,手术切除后形成的大创面采用舌骨下肌皮瓣修复。

  牙龈癌的颈部处理:下牙龈癌的颈转移率较高,约30%,且颈淋巴结清除术可与原发灶整块切除,故按舌癌处理颈部的原则处理。上牙龈癌颈转移率低,为14%左右,并且颈部与原发灶之间有宽阔的正常中间区,与上颌窦癌相似,故适合采用治疗性颈清除方法。对No病例一般不作选择性颈清除,但遇到采用舌骨上颈部及下唇正中切开入路时,有时亦可采用选择性颈清除。

  1.5.硬腭癌的手术治疗

  硬腭癌特别是腺癌的治疗亦以手术治疗为主。硬腭癌侵入鼻腔、上颌窦或翼颌间隙时,宜先放疗后手术。硬腭腺样囊性癌宜补充术后放疗。

  硬聘癌未浸润骨膜者,沿肿瘤边缘1~1.5cm作切口直达骨膜下,在骨膜与骨之间分离切除肿瘤;若外缘超过齿弓则将该处牙槽骨凿除。疑骨膜和/或骨受侵则截除骨板,注意不要损伤上颌窦及鼻底黏膜,切除后用游离皮片植皮打包加压以消灭创面。若肿瘤已穿破骨质则采用鼻旁-上唇正中切口,打开上颌窦,暴露鼻腔底,弄清肿瘤上界,按处理上颌窦癌或鼻腔癌的原则进行切除术;亦可采用下唇正中一舌骨上颈部切开入路进行手术,遇到颈部有转移淋巴结时,此入路较合适。切除上颌窦及鼻底引起的缺损可用预制的赝复体进行重建。遇到患者全口无牙或全硬腭切除时,作者曾采用舌骨下肌皮瓣重建腭缺损获成功。

  硬腭是腺样囊性癌的好发部位。腺样囊性癌常侵蚀神经,可沿腭大神经经翼腭管、翼腭窝、圆孔进入颅底逆行侵犯半月神经节,然后再顺行侵犯三叉神经第2支,甚至第3支。故术前应仔细检查,根据肿瘤浸润深度确定手术范围,有时需脑外科医生协助作相应颅底切除。即使肿瘤不太大,又无明确的三叉神经症状,切除这类癌肿时亦宜同时切除上颌窦后、下、外壁及其全部黏膜,以及翼突及其附着肌肉直达颅底。这类病人最好补充术后放疗,放疗上界应在颅底以上。

  1.6.口底癌的手术治疗

  口底癌与舌癌解剖部位邻近,故手术原则基本一致。但口底黏膜下组织松驰,肿瘤易于向四周扩散,且黏膜下肌肉是舌外肌与舌骨上肌群,口底癌一旦向深部浸润侵入肌层即成T4癌。治疗时不注意这些特点就易导致失败。病灶浅表而小不接近舌与下颌骨者,可局部切除作游离皮片或鼻唇沟皮瓣一期修复。若局部病灶虽浅表但范围广接近下颌骨,则宜水平方向切除下齿槽神经管以上的下颌骨体。若病灶侵犯下颌骨则宜作相应的下颌骨切除。若病灶向深部浸润,侵入颏舌肌或舌骨舌肌,则切除内容最好除这些肌肉外,还包括这些肌肉起点处的舌骨与下颌骨。对这些T2~T4病例同样采用先放疗后手术。手术造成的缺损用舌骨下肌皮瓣修复。

  口底癌的颈淋巴结处理原则与舌癌基本相同,只是口底癌多数位于前口底,因此治疗方案中要多考虑双侧颈淋巴结清除。可以是主要一侧行全颈淋巴结清除而对侧行肩胛舌骨上清除术。

  2.放射治疗:放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用,在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得与手术切除同样的效果,并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能,使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时,单纯放疗疗效较差。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合,根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。

  2.1.放疗的分论

  2.1.1.外放射治疗:适用于因各种原因不能接受间质或手术综合治疗者,以及治疗后局部复发或病变广泛行姑息治疗者。常规放疗可根据解剖部位,设单侧或双侧野,包括可能潜在的亚病灶区,肿瘤量50~55Gy/5~6周后缩野至肉眼病变区,追加剂量达总量65~70Gy/7~7.5周。但由于口腔各解剖部位与颌骨邻近,杀灭肿瘤细胞所需剂量较高,因此单纯外照射常引起下颌骨坏死。采用60Co或4~6MV加速器的X线外照射,剂量比普通X线治疗机有了提高,但颌骨的受量仍是高剂量区。近年来,根据放射生物学概念,许多放射治疗家研究了外照射超出每天一次照射的常规方法,采用每天一次以上的分割次数,间隔4~6h,总疗程缩短或不变,而总剂量提高的超分割方式。超分割放射是根据放射治疗中细胞再修复、再增殖、再分布和再充氧的概念进行的一种非常规放射治疗方法,希望正常组织细胞能最大程度修复和增殖,而肿瘤细胞被最多地杀灭,使局部控制率提高;但后期反应相当于常规的放射治疗。较多作者报道采用此法局部控制率提高,而后期组织反应未增加。

  2.1.2.术前放疗:目的是控制原发灶或颈淋巴结的亚临床病灶,减少手术时的播散机会,同时使肿瘤体积缩小,使原来不能手术的肿瘤病灶变为可以手术,从而提高了手术切除率,减少了局部复发率。一般适用于T:3~4NO-1病例,设野方法同单纯外照射,剂量45~50Gy/5~6周,放疗结束后6周内手术。术前放疗后肿瘤缩小,原肿瘤确切范围不清楚,因此放疗前必须确认肿瘤范围,放疗后手术野仍需包括潜在病变区,以达根治目的。

  2.1.3.术后放疗:适用于手术后癌肿残留或病理检查提示切缘有癌组织或切缘离肿瘤组织边缘小于0.5cm的病例。术后伤口愈合即可进行放疗。如手术为根治性切除,对可能潜在病变区行预防性放疗,剂量50~55Gy/5~6周;如手术为姑息性切除,对肉眼残余病灶可通过缩野技术给病变区加量,使总量达60~70Gy/7~7.5周。

  2.1.4.间质放疗:镭针组织间插植治疗在前半个世纪广泛应用于临床,并对舌癌、颊黏膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性同位素192lr、125I、198Au等的出现及后装技术的发展,镭针治疗已为192Ir后装间质治疗所代替。后装治疗技术解决了医务人员的防护问题,同时使用计算机计算放射源周围的等量线,能清楚显示靶区剂量,使放疗计划得到保证。

  自70年代起,国外应用低剂量率192lr进行舌、颊黏膜、口底肿瘤的组织间插植治疗,其插植方式大致与镭针插植规则类似,不同的是用192Ir作为放射源行后装放疗。

  目前国内所应用的高剂量率192Ir后装机,具有时间短、剂量高,并有电子计算机绘制等量线分布等优点,已较广泛应用于食管、肺、鼻咽等肿瘤的腔内治疗,但在口腔癌高剂量率间质后装治疗方面的应用尚在探索中。为防止远期并发症的发生,正在研究间质插植治疗的单次剂量,分割次数以及如何与外照射配合治疗等问题。

  2.1.5.口腔筒照射:适用于病灶表浅、易于暴露,并能保持照射位置的小病灶,且癌瘤浸润深度小于0.5cm。作为外照射前或后的一种加量照射技术,采用千伏X线或电子束照射,使颌骨受量减少,肿瘤区剂量提高,减少后期并发症。

  2.2.舌癌的放射治疗

  据文献报道,舌癌颈淋巴结转移率达15%~57%。

  2.2.1.原发灶:T1~2按部位如肿瘤位于舌前1/3以手术治疗为主,舌中1/3以间质治疗为主。上海医科大学肿瘤医院123例T1~2No舌活动部鳞形细胞癌,原发灶外照射20~30Gy/2~3周,休息1~2周后给予镭针插植治疗,剂量70~80Gy/6~7d。其5年局部控制率:T1为92.3%,T2为86.6%。间质治疗前的外照射有利于消除舌癌常伴有的局部炎症,抑制肿瘤外围细胞的生长,减少间质治疗时可能引起的肿瘤播散。肿瘤量主要来自间质治疗。根据生物学概念,肿瘤中心的低氧细胞需较大的剂量才能杀灭,而间质治疗可使肿瘤中心达到足够大的剂量,对周围正常组织损伤较小。

  T3~4根据原发肿瘤侵犯范围决定治疗方案。一是肿瘤限于一侧舌体部,未达中线,可予外照射后检查,如肿瘤缩小满意,可行双平面间质插植。二是肿瘤已过中线,但未侵及邻近解剖结构,如舌根、牙龈、咽柱等,可与外科医生共同商讨制定综合治疗方案。三是肿瘤侵犯舌外肌,引起伸舌困难,或侵及邻近解剖结构,病人全身情况良好,可予姑息性外放射,必要时辅以化学治疗,可达缓解症状、缩小肿瘤的目的。

  2.2.2.颈淋巴结:No如原发灶采用放疗,放疗后3个月检查原发灶已控制,则行同侧颈淋巴结预防性清除术。如采用单纯手术治疗,则原发灶与颈淋巴结作联合根治术。

  2.3.颊黏膜癌的放射治疗

  早期颊黏膜癌,如部位偏前中部,深部浸润小于0.5cm,采用间质放疗效果良好。Pernot等报道748例颊黏膜癌,对病变较小无颈淋巴结转移者,采用单纯间质治疗,对病变大于5cm或伴颈淋巴结转移者,采用外照射加间质治疗或单纯外照射。单纯间质治疗组原发灶复发率为19%,外照射加间质治疗组及单纯外照射组原发灶复发率分别为35%和34%,可见间质治疗在早期颊黏膜癌治疗中的地位;而对病变较大、浸润较广泛,尤其伴颈淋巴结转移时,无论是外照射加间质治疗或单纯外照射,疗效均差。

  2.4.牙龈癌的放射治疗

  牙龈癌的治疗与口腔其他部位癌肿不同,因肿瘤与颌骨关系密切,不适合间质治疗。单纯外照射常引起颌骨坏死,故以手术治疗为首选。放疗仅作为手术治疗的一种辅助手段,目的在手术前照射缩小肿瘤,提高手术切除率或术后残留灶给予补充放射,以期提高局部控制率。无手术指征病例外放射仅达姑息治疗目的。

  上牙龈癌如侵犯上颌窦,有时难以鉴别肿瘤起源于上颌窦下结构还是上牙龈癌,可按上颌窦癌治疗,设患侧面前野及侧野照射,放射剂量45~50Gy/5~5.5周,然后休息3~4周再手术治疗。如病变已属晚期,则单纯外照射达姑息治疗目的。下牙龈癌以手术治疗为主,必要时可行术前放疗,使肿瘤缩小,以便手术切除。

  2.5.硬腭癌的放射治疗

  对硬腭癌需洋细检查鼻腔、上颌窦,以鉴别癌肿是原发还是继发。由于硬腭癌以腺癌居多,鳞癌少见,一般主张硬聘癌以手术治疗为主,但随着放射治疗设备及照射技术的改进,对早期表浅的硬腭癌可采用近距离放疗。镭模治疗由于工作人员受量大已被放弃。近年来采用60Co或l92Ir后装治疗,先制作硬腭模型,内有预置塑料管给予后装放射源输入。单纯近距离治疗每次肿瘤量不宜过高,以避免腭骨坏死,一般每次5~6Gy。如先行外放射剂量40~50Gy/4~5周,则补充近距离照射量可减少至20~25Gy。

  上海医科大学肿瘤医院放射治疗99例硬腭癌,5年生存率为46.5%,其中单纯外照射的为39.3%,外照射加口腔内照射(镭模、口腔筒)的为68.0%。

  2.6.口底癌的放射治疗

  对口底癌早期病变可采用外照射加间质插植治疗,如病灶已侵及牙龈且紧贴下颌骨或伴颈淋巴结转移,则以外照射与手术综合治疗为好。口底癌单纯外照射可通过颌部相对野或病变侧前野和侧野加楔形滤片照射45~55Gy后,通过颏下野加量照射,使总量达65~70Gy,病变区可达高剂量,但下颌骨受量高,易并发下颌骨坏死。因此病变区适合间质插植治疗或手术者,不宜选用单纯外照射。口底癌未累及舌腹面的小病灶,可拔除牙齿后,外照射45~55Gy,然后用适当大小的口腔筒进行口底病变区照射,3Gy/次,共5~8次,使病变区总量达65~70Gy。

  3.化学治疗:头颈部癌多数为鳞癌,对化疗敏感性较低。在头颈部癌治疗中很少单独应用化疗,常与放疗或手术治疗综合应用,以杀灭亚临床癌细胞;或与放疗合用,以增加放射敏感性;也用于头颈部晚期或复发性癌的姑息治疗。临床资料报道,用于头颈部癌的化疗药物主要有甲氨喋呤、博来霉素、顺氯氨铂和5-氟尿嘧啶。单一用药疗效差,多药联用或与放射、手术配合治疗疗效较好。

  Mercier等报道53例头颈部晚期或复发性鳞癌用DDP和5-Fu联合应用,5-Fu采用96h连续静脉滴注,46例完成治疗,其中26例为晚期癌(T4或伴N3),手术或放疗前接受2~3个疗程化疗,完全有效4例,部分有效12例,总有效率为61%;20例为局部复发或转移性癌,治疗后,1例完全有效,6例部分有效,总有效率为35%,全组完全有效5例,至少需要3个疗程化疗方达缓解,但无病生存率很低。目前认为DDP和5-Fu联合用药在头颈部癌肿的治疗中有一定疗效,但生存率仍未见提高。

用药

临床尚无有效药物治疗,手术治疗为主。

饮食

• 饮食保健

  对已不能经口进食的口腔癌病人,除给以高营养管喂膳食外,可辅以静脉滴注脂肪乳剂和氨基酸注射液等。

  饲喂管一经拔除,即可给病人吃少量食物,为了减轻进食困难,可用吸液管、茶匙或奶瓶等进食。食物应做成软饭或流质(半流质)膳食。

  病人恢复正常咀嚼功能和顺利吞咽时,应恢复正常膳食。