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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

肺栓塞

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,心胸外科

• 常见症状:咳嗽,咯血,发绀,心动过速,哮鸣音,胸痛,呼吸困难,胸腔积液,血管杂音,胸骨后疼痛,胸膜摩擦音,高热,右心衰竭,肺动脉高压

• 传染性:不会传染

• 患病部位:胸部

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  肺栓塞不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。肺栓塞属于非遗传性疾病,病因如下:

  体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。1栓子来源:(1)血栓于手术后24~48小时内,腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源,多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞,也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。(2)其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。2静脉血栓形成的条件:(1)血流淤滞。(2)静脉血管壁损伤。(3)高凝状态。

• 环境因素

  肺栓塞不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。肺栓塞是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。1栓子来源:(1)血栓于手术后24~48小时内,腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源,多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞,也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。(2)其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。2静脉血栓形成的条件:(1)血流淤滞。(2)静脉血管壁损伤。(3)高凝状态。

症状

• 咳嗽,咯血,发绀,心动过速,哮鸣音,胸痛,呼吸困难,胸腔积液,血管杂音,胸骨后疼痛,胸膜摩擦音,高热,右心衰竭,肺动脉高压

  临床表现

  肺栓塞的临床表现与肺动脉机械性梗阻有密切关系。当肺动脉较人分支被阻塞,或肺动脉多个分支被阻塞。阻塞范围超过肺动脉内径的50%~70%者容易导致猝死。猝死原因是肺动脉高压,右心衰竭、心排血量锐减、脑及冠状动脉血流减少、缺氧及不可逆性休克。

  常见的体征为呼吸增快,发绀,肺部湿啰音或哮鸣音,肺血管杂音,胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速、P2亢进及休克,或急慢性肺心病相应表现。约40%的患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。

  临床症状及体征常常是非特异性的,且变化颇大,与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关,但不一定成正比,往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。

  1.呼吸困难是肺栓塞的主要症状。由于肿动脉阻塞,使通气血流比例失凋,肺泡虽有通气。但无法进行气体交换。无异于增加了静-动脉分流,使肺静脉血和体循环动脉血处于低氧状态。小的肺栓子通过神经反射,或从血块、肺组织中释放5-羟色胺、组织胺,引起支气管痉挛,导致呼吸困难。

  2.胸痛是肺栓塞的常见症状。多表现为胸骨后疼痛,部分病人难与心绞痛相区别。肺边缘部位的栓塞在呼吸或咳嗽时引起胸膜刺激性疼痛。

  3.咯血见于40%左右的患者,为鲜红色,数日后变为黯红色,提示肺梗死。

  4 .晕厥见于15%左右的患者,因心排血量急剧降低导致脑缺血所致,提示大血管急性栓塞。

  5.其他由于呼吸困难、过度换气和胸痛等引起患者烦躁不安、惊恐等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  诊断

  1症状和体征 病人可有紫绀,血压降低,脉搏细速等休克体征。由于肺动脉高压。心脏听诊可有P2亢进或分裂。当肺动脉压达3.99 kPa时,可有右心衰竭表现。在三尖瓣区可听到收缩期杂音。由于右心房压力升高,可致颈静脉压上升。肝颈反流征阳性。

  2.D-二聚体测定 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时,即释放入血液中,血浆D-二聚体含量异常增高对诊断PE的敏感性在90%阻上,但其在一些其他疾病,如外伤、手术和心脑血管病时也增多,故其诊断价值有限;然而,其小于500 ng/ml提示无急性肺栓塞,有排除诊断价值。PE发生后D-二聚体水平持续升高所需时间的长短会限制PE诊断中的应用。大多数患者在发病12日后仍持续升高,部分患者D-二聚体水平在诊断后7日能恢复正常水平。目前在国外开始应用的快速ELISA方法主要包括Vdias法、InstantlA法和Nycacord法等,均能在较短的时间内取得精确结果。

  3.动脉血气检查 是肺栓塞重要的筛检法,肺血管床堵塞15%~20%时可出现低氧血症,发生率约76%,PaO2也可完全正常;93%有低碳酸血症;86%~95%PaO2增大。后两者正常可能是诊断肺栓塞的反指征。

  4.心电图 PE的心电图改变大多为非特异性改变,最常见的改变是窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。比较有意义的改变是SⅠQⅢTⅢ,一粤患者也可出现电轴右偏、右束支传导阻滞,肺型P波。心电图仅可作为PE诊断的参考依据。

  5.胸部x线检查 X线胸片可见肺纹理减少,肺野内可有圆形、斑块形、线形、楔形的浸润阴影。栓塞范围大者,肺动脉近端扩张。部分病例有胸腔积液,膈肌升高。肺边缘栓塞者,X线可无异常发现。

  6.心脏超声检查 近年的研究显示,心脏超声检查在PE的诊断中发挥了重要的作用,据报道约有80%的PE患者在心脏超声检查中具有右室大小和功能的异常。有学者以右室扩大、中至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动等四项反映右室负荷过重的超声诊断标准,其中任何2项阳性为诊断PE的标准(与肺动脉造影对照),则诊断敏感性为54%,特异性为98%。

  经胸与经食管超声心动图检查分间接和直接征象:①间接征象,即肺动脉压增高及其引起的右心负荷过重表现;②直接征象,即右心血栓。近年有报道称,可用血管内超声诊断PE和做疗效评价。

  7.同位素肺通气/灌注显像 长期以来同位素肺通气/灌注显像一直作为PE的首选确诊方法。几乎所有PE的诊断策略均将同位素肺通气/灌注显像作为PE诊断的一线检查手段,其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺损,并与通气显像不匹配。一般可将显像结果分为3类。

  (1)高度可能;其征象为至少1个叶段的灌注缺损,而通气/显像正常。

  (2)正常或接近正常。

  (3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。高度可能的结果对PE诊断的特异性为96%,除非临床的可能性极低。高度可能的结果基本可以确定:PE的诊断;结果正常或接近正常时可基本除外PE;如结果为非诊断性异常需进一步检查,包括做肺动脉造影。

  8.CTPA 近年发展起来的螺旋CT(S-CT)、电子束CT可以直接显示肺血管。PE的直接征象有半月形或环行充盈缺损、完全梗阻、轨道征等;间接征象有主动脉及左右肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。

  9. MRPA MRPA中PE的主要征象为血管内造影剂充盈缺损或肺血管截断征,间接征象为造影剂流空延迟等。因其参数设置复杂,操作时间长,不适合病情较重或病情不稳定的患者。同时,由于采样时间长.图像易受呼吸心动伪影的影响。

  10.肺动脉造影(PGA) PGA目前仍作为PE诊断的“金标准”与参比方法。对PE的诊断率:叶肺血管98%,段肺血管90%,亚段肺血管66%。PGA确诊的征象是在2个视角上显示血管充盈缺损、肺血管阻塞,伴或不伴有痕迹边缘。间接征象有肺动脉的“剪枝征”、肺血流减少和静脉回流延迟等。PGA是一种有创检查技术,发生致命性或严重并发症的可能性分别 为0.1%和1.5%.应严格掌握适应证。如其他无创性检查手段能确诊PE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。

  六、临床分型为便于临床上对不同程度的PE患者采用相应的治疗措施,中华医学会呼吸病分会在其制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)》中将其分为大面积、非大面积、次大面积PTE。

  1.大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表觋,即BP<90 mmFHg或较基础血压下降超过40 mmFHg,持续15分钟以上。

  2.非大面积PTE是不符合以上大面积PTE诊断标准的PTE。

  3.次大面积PTE是非大面积PTE的亚型。该亚型患者血流动力学状态较稳定,但是临床上表现出右心功能不全的相应症状和体征,或超声心动图上出现右心室运动功能减弱的表现。

  以上临床分型按PTE对血流动力学的影响进行分类,由于急性或慢性血流动力学改变是造成PTE患者死亡的最主要原因,因此,据此可比较好地评价患者疾病的严重程度,并对预后做出判定。

  肺栓塞鉴别诊断

  20%~30%的患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,故早期诊断十分重要。仔细搜集病史;血清LDH升高,动脉血氧分压(PO2)下降、二氧化碳分压(PCO2)增宽;心电图有T渡和ST段改变(类似心肌梗死图形),P渡和QRS波形改变(类似急性肺心病图形);x线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的园形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等,对肺栓塞的诊断都具有重要价值。

  同位素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞虽敏感的无创性方法,特异性虽低,但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床诊断即可成立。

  肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和同位素扫描可疑以及需要手术治疗的病例,表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示直径≤2 mm的小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊。

  MRI为肺栓塞诊断有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。

  肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病,急性心肌梗死、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别。

治疗

• 一般治疗

  1.治疗概要:肺栓塞及时使用肝素。通过使用肝。溶栓药物与肝素不同,可以同时清除在深静脉和肺循环中的血凝块。可在药物溶栓治疗失败或存在溶栓治疗禁忌证的情况下选择应用介入疗法。早期下床活动及运用抗凝剂是主要手段。

  2.治疗措施:

  2.1.药物治疗

  2.1.1.抗凝治疗:及时使用肝素。通过使用肝素,发生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率达到了数倍的提高。可以静脉注射或静脉点滴肝素治疗。出现脑出血或出血性胃溃疡的患者不能使用肝素。在使用1~2周的肝素后,换为预防血栓形成的华法令。

  2.1.2.溶栓治疗:溶栓药物与肝素不同,可以同时清除在深静脉和肺循环中的血凝块。肝素对于出血停止后已经形成的血凝块没有作用,而溶栓药物则可以在血凝块变成完全成熟之前将其溶解。但溶栓药物并不能防止新的血栓再次堆积,因此在进行溶栓治疗的同时应采用全剂量肝素给予抗凝治疗。1980年,美国国立卫生研究所(National lnstitutc of Healt,NIH)推荐在下列情况下对肺栓塞进行溶栓治疗:①肺叶或多个肺段的血流受阻;②出现血液动力学改变时,无需考虑肺栓塞的解剖范围。

  目前。多数学者的看法是,对于所有确诊为肺栓塞的患者,即使患者初始临床状况处于稳定状态,都应该考虑给予溶栓治疗。溶栓治疗可以被认为是临床高度怀疑肺栓塞患者的最有效的治疗方法。

  2.2.介入治疗

  2.2.1.经导管植入下腔静脉滤器:若肺栓塞或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗,可以通过导管向下腔静脉内植入过滤装置,以期在大的血栓进入肺循环前将其捕获。

  2.2.2.其他介入治疗方法:曾有文献报道,通过经皮经血管成形导管进行经皮经静脉血栓切除术和利用溶栓导丝进行经导管机械溶栓成功。Inoue等报道,经导管血栓抽吸术与机械溶栓的成功率分别为25%和100%。Isoda等对1例急性严重肺栓塞患者采用经皮腔内成形球囊导管进行机械溶栓获得成功。

  这些经验表明,介入疗法在肺栓塞的治疗中很有前途,可在药物溶栓治疗失败或存在溶栓治疗禁忌证的情况下选择应用。通过导管进行机械溶栓时,近端大血栓被溶解而消散,使肺部血流灌注量明显提高。在此过程中,小的血栓碎块虽将进入周围肺动脉。有可能引起远端微小肺动脉栓塞,但周围肺血管的体积远较血栓的体积为大,这种微小栓塞并不引起严重后果。而且,血栓消散后血管畅通,右心功能得到改善,患者从中得到的益处远胜于微小栓塞可能带来的损失。

  2.3.手术治疗当确诊为肺栓塞的患者处在不稳定状态下,应立即进行溶栓治疗或急诊外科血栓切除术以清除血栓。在这种情况下,进行治疗的益处远大于相对禁忌证所可能带来的危险。

  2.3.1.急诊血栓切除术:此手术主要适用于无法通过内科的溶栓治疗,使病情得到改善的重症肺栓塞患者。通过手术摘除肺血栓内膜。因为患者病情较重,所以采用该方法的手术死亡率很高。

  2.3.2.建立心肺旁路通道:对于肺栓塞造成的心肺功能衰竭,建立股静脉-股动脉心肺旁路通道是一种很好的方法,因为其可以提供灌注和气体变换,使患者能够等待更进一步的治疗。由于在建立侧支通道时造成的股静脉和动脉导管孔洞,在成功溶解血凝块之后,应将患者置于密切监视下,直到全身溶栓效果终止。

  3.预防:预防肺栓塞的关键是预防静脉血栓形成,早期下床活动及运用抗凝剂是主要手段。

用药

溶栓药物和肝素。

饮食

• 饮食保健

  药膳食疗

  1.黄精干贝包三素:

  [原料]黄精6 g,水发干贝150 g,冬笋25 g,菠菜50 g,水发黄蘑50 g,鸡蛋清4个,于淀粉40 g,精盐1 g,味精1,5 g,胡椒粉1 g。花椒油1,5 g,绍酒1,5 g,葱1,5 g,姜丝1,5 g,猪油50 g。

  [制法]将黄精除去杂质,洗净,切丝。干贝挤去水分,用手搓碎。冬笋切丝。菠菜切成3 cm长的段,黄蘑切成细丝。将冬笋、菠菜、黄蘑分别用沸水焯透,控去水分,放在荷花碗内,下入干贝、葱、姜丝、盐、味精、胡椒粉、绍酒,花搬油,炝拌入味待用。将鸡蛋清打成蛋泡糊,撒上干淀粉搅匀,取出1/3的糊,放在荷花碗内捌匀。将干贝、黄精丝和三素制成1个饼形待用。取7寸盘擦干,取1/2糊抹在盘底,将三素饼推在盘内的蛋泡糊上,剩下的糊全部倒在饼上,用手扶匀。勺内放油,油五成热时。将干贝和三素推入勺内,中火炸3分钟,见浅黄色时移至武火上,炸成金黄色时捞出,改刀装盘即成。

  [功效]补中益气,养阴润肺。用于肺栓塞、肺心病,症见干咳少痰,咳嗽胸痛者。

  [服法]食用。

  2.三汁饮:

  [原料]梨汁、橘汁、甘蔗汁各50~100 mL,冰糖15 g。

  [制法]将以上三汁与冰糖一起调匀即可。

  [功效]清肺,生津,润肺。用于肺热津伤之干咳少痰、胸闷、咳痰带血、口干少津的肺栓塞。

  [服法]分次饮用,或1次饮完。

  3.百合枇杷藕羹:

  [原料]百合30 g,批杷果去核30 g,鲜藕30 g,淀粉适量,白糖少许。

  [制法]鲜藕洗净切片,与百合、枇杷肉一起放入锅内,加适量清水煮,将熟时放入适量淀粉调匀成羹,食时加白糖少许。

  [功效]滋阴润肺,清热止咳。用于肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]食用,连服10日。

  4.银杏蒸鸭:

  [原料]银杏200 g,白鸭1只(约1 000 g),胡椒2 g,绍酒60 g,鸡油15 g,汤180 g,化猪油500 g,生姜、葱、食盐、花椒、味精各适量。

  [制法]银杏打破去壳,在开水内煮熟,撕去皮膜,切去两头,通去心,再用开水去苦味,在猪油锅内炸至微黄即时捞出。生姜、葱洗净分别切成片、节待用。将鸭宰杀后,煺净毛,洗净,宰去头、足,剖去内脏,用食盐、胡椒粉、绍酒将鸭身内外抹匀放入盆中,加入姜、葱、花椒,腌约1小时取出,用刀从脊背处宰开,去净全身骨头,铺入碗内,齐碗口修圆,剩下的鸭肉切成银杏大小的丁,同银杏合匀,放于鸭脯上,注入清汤,上笼蒸约2小时,至鸭肉熟烂翻入盘内。沥出碗内汤汁装于火勺内,烧沸,加余下的绍酒、食盐、味精、胡椒粉、湿淀粉少许勾薄芡,放猪油。挂白汁蘸于鸭肉上即成。

  [功效]敛肺定喘,除痰湿。用于肺虚所致的肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]随意食用。

  5.白果肉丁:

  [原料]白果20 g,净猪肉200 g,鸡蛋1个,淀粉2,5 g,水发玉兰片10 g。油菜梗15 g。猪油50 g,鸡汤50 g,葱1,5g,姜1 g,酱油10 g,醋5 g,白糖15 g,绍酒15 g,味精2 g。

  [制法]将猪肉切成1 cm厚的大片,再切成方丁,白果泡后去心,加鸡蛋和淀粉拌匀。玉兰片和油菜切成丁。葱切成丁,姜切末。用鸡汤、白糖、酱油、醋、淀粉、绍酒和味精兑成汁水。勺内放猪油,烧至五成熟时,放入肉丁用筷子划开,熟时倒人漏勺内。勺内放菜油,用葱、姜炝锅,放入玉兰片、油菜煸炒后,再放入肉丁、白果,倒上汁水,翻炒几下,淋上明油,倒入盘内即成。

  [功效]敛肺气,定喘痰。用于肺气虚损型肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]当菜佐餐,随意食用。

  6.阳春肚子:

  [原料]砂仁50 g,猪肚500 g,葱100 g,生姜30 g,花椒5 g,黄酒(以绍兴黄酒为好)100 g,芝麻油少许。

  [制法]将猪肚镊净残毛,刮洗干净,沥去水分,再用竹签将反面扎满小眼。生姜、葱洗干净后,切成姜片、葱段,把花椒和食盐在锅内炒烫,倒出稍凉,趁热搓揉猪肚内面,然后放在陶瓷容器内(忌用金属容器)腌24小时。砂仁研成细末,将腌好的猪肚再刮洗1遍,沥去水分,在猪肚子面上撒上砂仁粉末,用净布包卷成筒形,再用细绳捆紧,盛入沙罐内,放入姜片、葱节、黄酒,上笼用沸水旺火蒸约1,5小时,取出稍晾,解去绳和布包,抹上芝麻油即成。

  [功效]滋阴润燥,化湿醒脾。用于脾虚湿盛型肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]分次服用。

  7.赤豆鲤鱼:

  [原料]鲤鱼1条(约1 000 g),赤小豆100 g,陈皮7,5 g,花椒7,5 g,草果7,5 g。

  [制法]先将鲤鱼杀死,刮去鳞、洗净,剐去鳃和内脏,泡入水中待用。将赤小豆、陈皮、花椒、草果洗净后塞入鱼腹内,再将鱼放入盛器中,另加适量姜、葱,胡椒、食盐灌入鸡汤,上笼蒸1~1,5小时,待鱼熟后即可出笼,另加葱丝或其他绿叶鲜菜用汤略烫,浸入汤中即成。

  [功效]行气健脾,醒脾化湿,利水消肿。用于肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]食用或佐餐。

  8.软炸淮药兔:

  [原料]山药粉30 g,兔肉300 g,菜油1 500 g,黄酒10 g,食盐2 g,味精1 g,红酱油10 g,椒盐适量。

  [制法]先将兔肉切成2 cm见方的块,放在容器中,加入黄酒,食盐、红酱油、味精拌匀,撒入山药粉,拌至每块都均匀上浆。将炒锅内放菜油500 g,用武火烧至八成熟时,将兔块逐一放入油锅中,反复用漏匀翻动兔块,使其小相互粘连,炸至金黄色、兔块浮面时,捞出沥去油,装盘即成。

  [功效]补中益气,健脾补肺。用于脾肺气虚型肺栓塞和急性肺心病。

  [服法]食用或佐餐。