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羊水栓塞

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:少尿,呛咳,肾衰竭,阴道出血,恶心与呕吐,寒战

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  羊水栓塞不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。羊水栓塞属于非遗传性疾病,病因如下:

  羊水栓塞多发生在产时或破膜时,亦可发生于产后,多见于足月产,但也见于中期引产或钳刮术中,大多发病突然,病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件:羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强或强直性子宫收缩);胎膜破裂(其中2/3为胎膜早破,1/3为胎膜自破);宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。发生羊水栓塞通常有以下诱因:经产妇居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。

• 环境因素

  羊水栓塞不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。羊水栓塞是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  羊水栓塞多发生在产时或破膜时,亦可发生于产后,多见于足月产,但也见于中期引产或钳刮术中,大多发病突然,病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件:羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强或强直性子宫收缩);胎膜破裂(其中2/3为胎膜早破,1/3为胎膜自破);宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。发生羊水栓塞通常有以下诱因:经产妇居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。

症状

• 少尿,呛咳,肾衰竭,阴道出血,恶心与呕吐,寒战

  【临床表现】

  羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。

  1.休克:由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克,分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时,有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状,继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀,肺底部出现湿啰音,心率加快,面色苍白、四肢厥冷,血压下降等。严重者发病急骤,甚至没有先兆症状,仅惊叫一声或打一哈欠,血压迅速下降或消失,产妇多于数分钟内迅速死亡。

  2.出血期:产后有大量持续不断的阴道流血,血不凝,即使宫缩良好流血也不会停止,同时全身有广泛出血倾向,皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。

  3.急性肾功能衰竭:羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病倒按顺序出现,但有时并不全出现,不典型者仅有阴道流血和休克,也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。

  典型病例中以上临床表现按顺序出现,但有时并不全部出现,存在个体差异。有些患者以严重的急性DIC为首发症状,有些患者因病情较轻或处理及时可不出现明显的临床表现。胎儿娩出前发病者以肺动脉栓塞、肺动脉高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要表现,较少有心肺功能衰竭表现。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:羊水栓塞多发生在分娩过程中,特别是胎儿即将娩出或产后短时间内,剖宫产手术过程中也可发病,临产前、产后24 h以后或妊娠中期手术时极少发生。羊水栓塞起病急,通常根据典型临床表现和诱因作出初步诊断,并立即进行抢救,同时进行必要的辅助检查。过去认为在肺循环中找到胎源性鳞状上皮及其他羊水成分是羊水栓塞的确诊证据,实际上这些羊水成分的检测需要特殊染色,即便如此,阳性率也较低。而且鳞状上皮细胞、成纤维细胞及其他羊水成分在未发生羊水栓塞的孕妇血循环中也可检测到,因此,羊水栓塞的确诊仍较困难。首先依据上述典型的临床表现,其次依据下述辅助检查。

  1.1.首要检查:

  1.1.1.在抢救时应抽取下腔静脉血,镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。

  1.1.2.床旁胸部X线摄片:可见双肺有弥散性点片状浸润影,沿肺门周围分布,伴有右心扩大。

  1.1.3.床旁心电图:提示右心房、右心室扩大、ST段下降。

  1.1.4.凝血功能障碍有关纤溶活性增高的检查:凝血因子缺乏检查及凝血功能检查。

  1.2.次要检查:

  1.2.1.肺动脉造影术诊断肺动脉栓塞最可靠的方法,然而往往来不及或不宜行此检查。

  1.2.2.死亡后诊断:

  抽取右心室血液:离心沉淀后,取沉淀物上二层作涂片检查,如找到羊水中有形成分,即可确诊。

  尸体解剖:心内血液不凝固,以特殊染色在肺小动脉或毛细血管内见到羊水有形物质。

  1.3.检查注意事项:留取下腔静脉血,镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。

  2.鉴别诊断:

  2.1.子痫抽搐:羊水栓塞因肺动脉痉挛、脑缺氧可出现抽搐昏迷。合并DIC可出现血小板降低、纤维蛋白原下降,凝血酶原时间延长等与子痫相似。但子痫患者在孕期有高血压、水肿、蛋白尿,可有头晕、头痛、呕吐等先兆症状,抽搐可发生于产前、产时或产后。查体患者血压高,水肿,肺部无阳性体征,按妊娠期高血压疾病治疗后病情好转,早期血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间均正常。

  2.2.妊娠期高血压疾病合并充血性心力衰竭:此病同羊水栓塞,一样可出现急性呼吸衰竭表现,但患者往往有心脏病史,孕期有心悸、气促,于感染、情绪激动或活动后加重,不能平卧,可有粉红色泡沫痰。心率>120次/分,双肺可闻及湿性哕音,无出血倾向及血压下降,按心力衰竭治疗后好转。

  2.3.脑血管意外:可突然昏迷,与某些羊水栓塞症状相似,但患者孕前有高血压病史,血压很高伴头痛剧烈、头昏,可出现偏瘫,双肺未闻及湿性哕音,凝血功能检查正常。

  2.4.妊娠期急性脂肪肝:可出现急性肝、肾功能衰竭,出现昏迷、少尿、无尿甚至出现凝血功能障碍,与羊水栓塞症状相似,但妊娠期急性脂肪肝患者往往多骤发持续性恶心、频繁性呕吐,上腹部不适,之后出现黄疸并逐渐加重,表现为巩膜、皮肤黄染,尿色深黄,尿胆红素阴性为该病的特征之一。

治疗

• 一般治疗

  1.羊水栓塞的治疗概要:

  一旦出现羊水栓塞的临床表现,应立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏,解除肺动脉高压,纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂,预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管,既可测量中心静脉压指导补充血容量,又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化验。

  2.羊水栓塞的详细治疗:

  2.1.抗过敏

  2.1.1.吸氧,保持呼吸道通畅:面罩给氧或行气管插管,正压给氧,必要时行气管切开,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧。

  2.1.2.抗过敏治疗:早期使用大剂量糖皮质激素。氢化可的松100~200 mg加入5%~l0%葡萄糖溶液50~100ml中,快速静脉滴注,再用300~800mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml静脉滴注,每日量可达500~1000 mg,也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖溶液中静脉注射后,再将20mg加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注.

  2.1.3.缓解肺动脉高压:解痉药物能改善肺血流灌注,预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

  盐酸罂粟碱:30~90mg加入10%~25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射,每日剂量不超过300mg。

  阿托品:1 mg加入10%~25%葡萄糖溶液10ml中,每15~30分钟静脉注射一次,直至患者面色潮红、症状缓解为止,心率>120次/分慎用。

  氨茶碱:250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。

  酚妥拉明:5~10mg加入10%葡萄糖溶液100ml中以0.3 mg/min速度静脉滴注。

  2.2.抗休克

  2.2.1.补充血容量:右旋糖酐500ml,静脉滴注,(每日量不超过1000ml)并应补充新鲜血和血浆。

  2.2.2.适当应用升压药:多巴胺10~20 mg加入10%葡萄糖溶液250ml,静脉滴注;或间羟胺20~80mg加入5%葡萄糖溶液中,静脉滴注,每分钟20一30滴,可根据血压调整。

  2.2.3.纠正酸中毒:常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

  2.2.4.纠正心力衰竭及肺水肿:去乙酰毛花苷0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖溶液20ml,缓慢静脉注射,必要时4~6小时后再予0.2~0.4mg。呋塞米20~40mg,静脉注射。

  2.3.防治DIC

  2.3.1.肝素钠:用于早期高凝状态时,发病后短期内使用,或病因未消除时用肝素钠25~50mg(1mg=125U)加入生理盐水或5%葡萄糖溶液100ml内静脉滴注l小时,4~6小时后再将50mg加入5%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注,用药过程中凝血时间控制在20~25分钟左右,24小时总量可达100~200 mg;肝素过量(凝血时间>30分钟)可用鱼精蛋白对抗,1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

  2.3.2.补充凝血因子:及时补充新鲜血、血浆、纤维蛋白原等。

  2.3.3.抗纤溶药物:氨基己酸(4~6g)、氨甲苯酸(0.1~0.3g)、氨甲环酸(0.5~1.0 g)加入生理盐水或5%葡萄糖溶液100ml,静脉滴注,补充纤维蛋白原,每次2~4g,使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L为好。

  2.4.纠正心衰

  用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉推注,必要时1-2小时后可重复应用,一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。

  2.5.防治肾功能衰竭

  羊水栓塞的患者经抢救渡过肺动脉高压及右心衰、凝血功能障碍等几个阶段后,常会因休克及DIC使。肾功能受损,出现肾功能衰竭。如休克期后血压已回升,循环血容量已补足,但仍少尿、无尿时,应及时应用利尿剂:

  2.5.1.呋塞米40~100 mg静脉注射。

  2.5.2.20%甘露醇250 ml静脉滴注,半小时滴完。如用药后尿量仍不增加,表示肾功能不全或衰竭,按肾功能衰竭处理,尽早给于血液透析。

  2.6.纠正酸中毒

  早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

  2.7.抗生素的应用

  应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素,剂量要大。

  2.8.产科处理

  原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善,并已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产终止妊娠。在第二产程发病应在抢救产妇的同时,阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血,即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。

  3.治疗注意事项:

  3.1.在临产过程中出现宫缩过强应及时应用镇静剂,使用缩宫素或米索前列醇引产或加强宫缩时,应注意避免宫缩过强。

  3.2.人工破膜时应避开宫缩最强时期,且人工破膜时不应兼行剥膜,防止宫缩增强时羊水被挤入母血循环。

  3.3.严格掌握剖宫产指征,预防子宫切口的裂伤,子宫切开后及时吸净羊水再娩出胎儿,以免羊水进入子宫开放的血窦。

  3.4.行大月份人工流产钳刮术时应先破膜,待羊水流尽后再钳刮,孕中期引产羊膜腔穿刺术时,针头应细,穿刺不宜超过3次。

  3.5.在分娩过程或钳刮术中,破膜后出现胸闷、呼吸困难、发绀、烦躁不安、呛咳等症状应想到羊水栓塞,立即进行相应的治疗。

  3.6.分娩过程中或分娩后、中期妊娠钳刮术时出现不明原因的休克或子宫出血与外出血不成比例时,应想到羊水栓塞可能。

  3.7.在分娩过程中,突然出现呼吸循环衰竭时,又无其他原因可找,应想到羊水栓塞可能。但在出现一些先兆症状后,应注意到病情的发展,以避免一些过度诊治。

  3.8.尽早作辅助检查确诊。由于羊水栓塞主要危害肺血管,行X线检查可出现胸部肺野扇形阴影。有助于确诊本病。

用药

糖皮质激素:氢化可的松100~200 mg加入5%~l0%葡萄糖溶液50~100ml中,快速静脉滴注,再用300~800mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml静脉滴注,每日量可达500~1000 mg,也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖溶液中静脉注射后,再将20mg加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注。可选择的解痉药物:盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等。

饮食

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