搜索

1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

细菌性肝脓肿

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,肝病科,肝胆外科

• 常见症状:肝区痛,纳差,肝肿大,腹胀,高热,恶心与呕吐,寒战

• 传染性:不会传染

• 患病部位:腹部

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  细菌性肝脓肿不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。细菌性肝脓肿属于非遗传性疾病,病因如下:

  胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者,细菌可沿胆道上行,感染肝脏而形成肝脓肿。门静脉系统腹腔感染、肠道感染、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏,引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用,此途径的感染已少见。淋巴系统肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等,细菌可经淋巴系统侵入肝脏。血液感染体内任何部位的化脓性感染时,病原菌可由肝动脉入肝。直接侵入当肝脏有开放性损伤时,细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后,肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。

• 环境因素

  细菌性肝脓肿不是传染病,是感染病。传染病是由传染源携带的病原体,通过一定的传播途径进行播散的疾病。细菌性肝脓肿是感染性疾病,是由于体质和抵抗病菌能力较差,而被感染的疾病,只见于伤病者,免疫力低下者,不会从人传染到人,也不会引起流行。感染病不仅包括了传统的传染病和寄生虫病,而且还包括了一般情况下对健康人并无危害的条件致病菌的感染,同时还包括以往不由传染病科收治的有明确病原体感染的疾病,多种条件性致病菌感染、住院病人中在住院期间引起的各种感染等。具体病因如下:

  胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者,细菌可沿胆道上行,感染肝脏而形成肝脓肿。门静脉系统腹腔感染、肠道感染、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏,引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用,此途径的感染已少见。淋巴系统肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等,细菌可经淋巴系统侵入肝脏。血液感染体内任何部位的化脓性感染时,病原菌可由肝动脉入肝。直接侵入当肝脏有开放性损伤时,细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后,肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。

症状

• 肝区痛,纳差,肝肿大,腹胀,高热,恶心与呕吐,寒战

  1.临床表现:

  本病多见于男性,可发生于任何年龄,多发生于5岁以下的小儿,但中年以上约占70%,多无典型临床表现,一般起病较急,主要表现有:

  1.1.寒战、高热:是最早、最常见的症状,发热常为弛张热,体温常可高达39~40℃,伴大量出汗,脉率增快。

  1.2.肝区疼痛:炎症引起肝肿大,导致肝包膜紧张,肝区呈持续性钝痛,亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛甚或绞痛者。疼痛剧烈者常提示单发性脓肿,脓肿早期可表现为持续钝痛,后期可表现为尖锐剧痛。如炎症刺激右膈,可出现右肩痛、背痛;随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;感染向胸膜、肺蔓延时可引起胸痛、咳嗽和呼吸困难。

  1.3.乏力、纳差、恶心、呕吐:由于大量细菌毒素被机体吸收和持续的消耗,常有乏力、纳差、恶心、呕吐等消化道症状。少数病人还出现腹泻、腹胀及难以忍受的呃逆等症状。

  2.并发症:

  细菌性肝脓肿如不及时有效的治疗,脓肿穿破邻近组织脏器可引起严重并发症。如破入腹腔形成急性腹膜炎;穿破膈下间隙形成膈下脓肿;穿破膈肌形成脓胸;左肝脓肿穿入心包形成心包积脓;如同时穿破支气管和胆道,则形成支气管胆瘘;如同时穿破门静脉和胆道,大量血液经胆道进入十二指肠,即胆道出血;少数可破入胃、大肠、下腔静脉等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:根据病史,有寒战高热、肝区疼痛等临床表现,以及X线和B型超声检查的结果,即可诊断本病。

  1.1.诊断要点

  1.1.1.病史 应注意询问近期有无全身细菌感染、急性肠道或胆道感染、腹腔感染史、手术及外伤史等。病人突发寒战、高热、肝区疼痛、叩击痛、肝肿大等,要高度怀疑本病,应进一步做相关检查。

  1.1.2.体征

  1.1.2.1.肝肿大并有压痛或肝区叩痛:脓肿位于肝上部时,则有肝上界抬高,可有右侧胸腔积液或反应性右侧胸膜炎;脓肿位于右肝下部时,常可见右上腹饱满,甚至可见局限性隆起,常可触及肿大的肝脏和波动性肿块,有明显的触痛;脓肿位于或移行于肝表面时,其相应体表的局部皮肤可有红、肿、压痛和凹陷性水肿;脓肿位于左肝时,上述体征局限于剑突下。

  1.1.2.2.重症患者可出现腹水及脾肿大、贫血。胆道梗阻的病人常有黄疸,其他原因引起的细菌性肝脓肿一旦出现黄疸表示病情严重,预后不良。

  1.2.辅助检查

  1.2.1.实验室检查

  血常规:大多数病人白细胞计数明显增高,达15×l0^9/L,中性粒在0.90以上,并可出现核左移或中毒颗粒。

  肝功能改变:碱性磷酸酶、转氨酶可轻度升高,可有总胆红素升高、白蛋白降低,肝脏广泛损害时可出现腹水和黄疸。

  1.2.2.影像学检查

  X线检查:X线平片可见肝影增大、肝内气液平面、右膈肌抬高、活动受限或胸腔积液、右下肺肺段不张等。

  B超:是诊断肝脓肿最简单、经济、准确的方法,阳性率96%以上,应作为首选。可以测定脓肿的部位、大小、距体表的深度,并可以确定脓肿的穿刺点或手术引流进路。当肝实质有炎性浸润时,表现为大片边界不清的低回声区;脓肿形成后表现为液性暗区,其内有点、片或絮状回声(脓腔内坏死组织或脓性渗出物中的有形成分)。

  CT:肝脓肿的CT表现随病程发展而有所不同。

  1.平扫表现为圆形或类圆形低密度灶,巨大脓肿形态可不规则。

  2.病灶边缘模糊或清晰,增强扫描时病灶边缘相对清晰,病灶范围略有缩小。

  3.可见“环靶征”,为单环、双环或三环。单环代表脓肿壁,双环中的内环为脓肿壁,外环为周围水肿带。三环中的内环由炎症组织构成,中环为脓肿壁的外层纤维组织,外环为水肿带。

  4.病灶内可有积气。

  5.簇状征:是由多个小脓肿聚集而来,可有融合倾向,为脓肿的早期阶段。平扫病灶呈簇状或蜂窝状低密度影,边缘清晰或不清晰,增强平衡期显示最清楚。

  6.病灶周边肝内胆管可有扩张,提示脓肿多由胆道系统感染所致。

  细菌培养:肝脓肿穿刺脓液培养的细菌检出率在未用抗生素前可达50%一80%,由胆管感染入侵者多为革兰阴性杆菌,厌氧茵培养有时也可阳性,血行性者多数为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。革兰阴性杆菌中大肠埃希苗占首位,其次也有克雷勃杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌和粪产碱杆菌。25%有混合感染,其中厌氧菌较多见的有脆弱类杆菌、厌氧链球菌、梭形杆菌等。在使用多种抗生素的免疫功能低下者,偶见真菌。部分血培养与脓液培养菌种相同。

  其他检查:MRI或肝动脉造影。

  2.鉴别诊断:

  2.1.阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿临床表现有很多相似之处,但两者的治疗原则有本质区别,前者以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓与支持治疗为主,而后者以抗感染或手术治疗为主,故两者的鉴别尤为重要。

  2.2.肝包虫病 多有牧区居住或与犬、羊等动物密切接触史,临床上表现为上腹部肿块、腹痛或压迫邻近器官的症状,肿块呈圆形,表面光滑,边界清楚,质韧有弹性,能随呼吸上下移动,叩之有震颤。包虫囊液皮内试验、补体结合试验、间接血凝法试验、B超检查等可帮助诊断。肝包虫一般不难诊断,但当囊肿继发感染时易与肝脓肿混淆,上述检查结合病史及临床表现有助于鉴别。

  2.3.右膈下脓肿 往往之前有胃、十二指肠溃疡穿孔及上腹部手术后感染等疾病史,全身中毒症状较细菌性肝脓肿轻,主要表现为胸痛,深吸气时疼痛加重。X线片可见膈肌抬高,运动受限明显,膈下出现气液面,B超可见膈下液性暗区。

  2.4.原发性肝癌 肝癌病人多有慢性肝病病史,一般无明显寒战、发热表现,结合B超、CT、AFP等检查可有助鉴别。当肝癌中心区液化坏死并继发感染时,可有寒战、高热,结合病史及上述辅助检查可鉴别。

  2.5.胆道感染 细菌性肝脓肿常与胆结石、胆管炎同时存在,早期以胆道感染症状为主,然后可能以肝脓肿表现为主。早期B超检查可发现胆囊增大、囊壁增厚、胆囊内可见结石影、胆总管扩张等。

  2.6.右下肺炎 主要表现为寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛,肺部可闻及哕音,胸部X线检查有助于鉴别。

治疗

• 一般治疗

  1.细菌性肝脓肿的治疗概要:

  细菌性肝脓肿进行加强抗菌治疗和支持治疗。抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。加强营养、输液、纠正水电解质紊乱。B超或CT引导下经皮穿刺抽脓置管引流术。应注意多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗。中医治疗要活血化瘀、泻火解毒、托里透脓。

  2.细菌性肝脓肿的详细治疗:

  治疗:

  2.1.治疗原则

  必须在积极处理原发病和充分脓液引流的基础上进行加强抗菌治疗和支持治疗。抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。对有明确脓腔、发热等毒性症状明显的病人应及早在B超引导下肝穿刺抽脓或加置管引流,必要时行手术切开引流。防止有关并发症的发生。

  2.2.治疗方法

  2.2.1.支持疗法

  包括加强营养、输液、纠正水电解质紊乱,给予多种维生素.反复多次输给少量新鲜血和血浆,纠正低蛋白血症、改善肝功能等,提高机体自身抵抗力。

  2.2.2.抗菌治疗

  抗生素的使用应强调早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。在脓肿形成前期有可能治愈,而多发性小脓肿也应以抗菌药物治疗为主。通常在脓汁培养出致病菌,并作药敏试验前,就应选择可能敏感的抗生素。细菌性肝脓肿多为混合感染,致病菌的种类与感染途径和机体状况有关:从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌;经肝动脉侵入的多为革兰阳性球菌,特别是金黄色葡萄球菌;在创伤后和免疫抑制状态的病人致病菌以链球菌和葡萄球菌较为多见;克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿色假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的病人发生肝脓肿的重要致病菌。有报告细菌性肝脓肿中36%~45%为厌氧菌感染,约25%病人为需氧菌、厌氧菌混台感染。以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起,若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率。厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌、微需氧链球菌等。先根据治疗经验,参考感染途径,选用主要针对金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌或大肠杆菌为主的革兰阴性菌的抗生素或两者兼顾,还应包括抗厌氧菌的药物。

  临床上可酌情采用以下联合治疗方案:在药敏结果出束之前可选用大剂量青霉素(1200~2000U)或哌拉西林(piperacillin)+阿米卡星(amikacin,丁胺卡那霉素)+甲硝唑;或克林霉素(clindamycin)+阿米卡星或庆大霉素+甲硝唑。以后可根据疗效和细菌药敏结果调整用药。

  2.2.3.B超或CT引导下经皮穿刺抽脓置管引流术:适用于单个较大脓肿。

  禁忌证:有严重出血倾向者,大量腹水者,伴有其他急诊剖腹指征者,脓肿未能完全液化者,肿瘤或血管瘤合并感染者,毒血症严重或合并DIC的多房性脓肿。

  此法简便、创伤小,疗效也满意,尤其适用于年老体弱及危重患者。近年来,随着超声、CT、MRI等影像技术的发展,穿刺或置管引流已成为首选的治疗方法。通常的做法是在B超或CT引导下,选取距皮肤最近、避开重要器官、易于穿刺的部位穿刺抽脓或置管引流,用敏感抗生素脓腔内注入或冲洗。疗效好坏的关键是是否抽吸和冲洗干净。目前比较一致的观点认为,对于直径<5cm 5cm="" ct="" b="" ct="" 16="" 18g="" 8="" 10f="" ptcd="">10cm的脓肿可采用经皮穿刺两点双管引流术,具体做法为:从不同部位向同一脓腔内置入两根引流管,一引流管术后接负压持续吸引,另一管专作灌洗用,接输液器,缓缓滴入冲洗液。具有引流、冲洗互不冲突、冲洗时也不至于因为脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔、冲洗时间长等特点。

  2.2.4.手术切开引流

  肝脓肿切开引流术的适应证:穿刺引流不畅,脓肿无明显缩小,临床表现无明显改善,或进行性加重者;伴有原发病变需要手术处理者,如胆源性肝脓肿;脓肿壁厚,保守治疗效果差的慢性肝脓肿;脓肿壁已穿破或者估计有破溃可能者。手术切开脓肿,处理原发病灶,双套管负压吸引,以彻底引流。

  常用的手术方法有以下几种:

  经腹腔切开引流术:右肋缘下做斜切口(右肝脓肿)或经腹直肌切口(左肝脓肿),入腹后确定脓肿部位,用湿盐水纱布保护手术野周围,以免污染腹腔。用穿刺针抽得脓液后,沿针头方向用血管钳插入脓腔,排出脓液,再用手指伸进脓腔,轻轻分离腔内间隔组织,用生理盐水冲洗脓腔,洗净后放置双套管负压吸引。

  腹膜外脓肿切开引流术:对于肝右叶的前侧、左外叶、肝右叶膈顶部或后侧的细菌性肝脓肿,与腹壁已发生紧密粘连,也可采用腹膜外脓肿切开引流术。

  做右肋缘下斜切口,在腹膜外间隙用手指推开肌层直达脓肿部位,用穿刺针抽得脓液后,沿针头方向用血管钳插入脓腔,排出脓液,再用手指伸进脓腔,轻轻分离腔内间隔组织,用生理盐水冲洗脓腔,洗净后放置双套管负压吸引。

  后侧脓肿切开引流术:适用于肝右叶膈顶部或后侧脓肿。

  病人左侧卧位,沿右侧第12肋稍偏外侧做一切口,切除一段肋骨,在第一腰椎棘突水平的肋骨床做一横切口,显露膈肌,有时需要将膈肌切开到达肾后脂肪囊区,用手指沿肾后脂肪囊向上分离,显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿,将穿刺针沿手指方向刺入脓腔,抽得脓液后用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔,排出脓液。用手指扩大引流口,吸净脓液,冲洗脓腔后,放置双套管负压吸引。

  脓腔大网膜填塞术:脓腔大网膜填塞术尤其适用于位置较高,引流效果不佳者;位置较深,不便置管引流者;脓腔较大者,网膜填塞更有利于脓腔的愈合。

  脓腔大网膜填塞术具有下列优点:易控制感染,脓液清除彻底。大网膜血运丰富,抗感染与吸收能力强,使脓液或渗液迅速清除;脓腔易于愈合,缩短了疗程。脓腔的愈合主要靠脓液排出及感染控制后腔壁塌陷、肝细胞再生、纤维组织增生。大网膜填充脓腔并与肝组织粘连再血管化,促进了脓腔愈合,缩短了疗程,使治疗程序简化。

  肝动脉或门静脉插管灌注抗生素:此法适用于位于第二肝门、肝实质深部、病灶呈蜂窝状的肝脓肿或脓肿未液化或多发时。取右肋缘下斜切口进腹,将内径1.5mm硅胶管向近端插入胃网膜右静脉深度5~7cm,并与胃网膜右静脉适当固定,术后持续灌注抗生素(头孢类+甲硝唑或氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑)3~5天。

  腹腔镜直视下脓肿切开置管引流:经腹腔镜肝脓肿引流术由于创伤小、疗效好,故其适应证有扩大趋势。目前,适应证为脓肿较大,位置表浅,不易穿刺者;经保守治疗及穿刺引流后无好转者。对肝脓肿穿破入胸腔、腹腔、胆道,多发散在、位于深部的小脓肿及合并其他严重肝胆疾病者,则不宜施行腹腔镜。

  肝叶切除术:适用于慢性厚壁脓肿、脓腔难以塌陷者;肝脓肿切开引流术后,留有死腔和窦道长期不愈、流脓不断者;肝内胆管结石合并肝左外叶内多发脓肿,致使肝组织严重破坏者,肝萎缩失去正常生理功能者;位于肝脏前缘的较大脓肿,随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者;并发支气管胆瘘,难以修补者,应手术切除。

  应注意多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗。

  2.2.5.中药治疗:治疗原则:活血化瘀、泻火解毒、托里透脓。

  方药有黄连解毒汤和大柴胡汤加减(黄芩15g、黄柏15g、柴胡20g、大黄10g、枳实15g、赤芍10g、半夏10g、败酱草10g、蒲公英10g).确诊后开始服用,每日1剂,水煎,分2次服用,停用抗生素后继续服用至痊愈。一般用15—20天。

用药

利福平胶囊:对本品过敏者禁用;严重肝功能不全患者禁用;胆道阻塞患者禁用;孕妇禁用;酒精中毒、肝功能损害者慎用;婴儿、3个月以上孕妇和哺乳期妇女慎用;可能发生的不良反应有:畏寒、头昏、发热、寒战及食欲减退,恶心呕吐。可供选择的药物有:注射用胰蛋白酶,内德滋 (奥硝唑氯化钠注射液),灭滴灵片 (甲硝唑片),通琦 (甲磺酸帕珠沙星注射液),奥硝唑氯化钠注射液。

饮食

• 饮食保健