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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

妊娠剧吐

• 英文名称

• 俗称:早孕反应

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:黄疸,停经,胆红素升高,恶心与呕吐,脱水

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:女性,孕妇

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  妊娠剧吐不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。妊娠剧吐属于非遗传性疾病,病因如下:

  早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。03%~1%的孕妇会发生妊娠剧吐,多见于年轻初产妇,一般认为与HCG显著升高有关。其依据是,早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。葡萄胎、多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高,剧烈呕吐发生率也高,说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现,妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。

• 环境因素

  妊娠剧吐不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。妊娠剧吐是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。03%~1%的孕妇会发生妊娠剧吐,多见于年轻初产妇,一般认为与HCG显著升高有关。其依据是,早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。葡萄胎、多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高,剧烈呕吐发生率也高,说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现,妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。

症状

• 黄疸,停经,胆红素升高,恶心与呕吐,脱水

  1.主诉:

  患者停经后恶心、呕吐症状频繁,严重者不能进食,部分患者可出现意识不清、嗜睡等。

  2.临床表现:

  2.1.主要症状

  妊娠剧吐多见于初孕妇。停经6周左右出现恶心、呕吐,晨间为著,逐渐加重,反复频繁呕吐、失眠、乏力。滴水不进。由于严重呕吐、饥饿引起水电解质紊乱,可发生脱水和代谢性酸中毒,尿中出现酮体。严重者造成肝肾功能损害。重症妊娠剧吐病人,因病程长达数周以上,常致严重营养缺乏,血管脆性增加,甚至视网膜出血。

  2.2.次要症状

  维生素B1缺乏可诱发妊娠期Wernicke(韦尼克)脑病,出现神经精神症状,病情严重时出现意识模糊,谵妄或昏迷,眼肌麻痹等。如病变累及红核或及其联系的纤维,则可出现震颤、强直及共济失调。妊娠期Wernicke脑病病死率极高。肝肾受损可出现黄疸,血胆红素、转氨酶、肌酐和尿素氮升高,尿中出现蛋白和管型。

  2.3.体征

  由于严重的呕吐,可致机体脱水,查体可发现患者皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、脉搏增快、血压降低、体温轻度升高、尿量减少。病情继续发展,患者可出现意识模糊,陷入昏睡状态。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  根据病史、临床表现及妇科检查进行诊断,首先明确是否妊娠,人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定,可明确早孕诊断。并进一步进行血、尿常规、血生化和肝肾功能检查。

  1.1.首要检查

  1.1.1.尿液检查 测定尿量、尿密度、酮体,注意有无蛋白尿及管型尿。

  1.1.2.血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量,以了解有无电解质紊乱。此外,尚需测定血胆红素、肝肾功能等。

  1.1.3.心电图检查 及时发现有无低血钾或高血钾影响,并了解心肌情况。

  1.2.次要检查

  1.2.1.眼底检查 了解有无视网膜出血。

  1.2.2.神经系统检查排除神经系统疾病。

  1.3.检查注意事项

  1.3.1.尿酮体测定在妊娠剧吐的诊断上具有重要意义,反复持续恶心呕吐孕妇,其尿液酮体定性阳性则可诊断为妊娠剧吐。故诊断妊娠剧吐需行尿常规检查以测定尿酮体。其标本以首次晨尿为佳,也可留取新鲜随机尿液,2小时内完成。

  1.3.2.妊娠剧吐常导致机体一系列的病理生理变化如体液平衡失调及新陈代谢障碍,严重者肝、肾功能受损等。实验室检查在判断机体功能状态上具有重要价值,血常规检查以判断机体脱水、血液浓缩,肝、肾功能检查以评价机体肝、肾功能状态,电解质检测及动脉血气分析以判断机体体液电解质及酸碱平衡等方面有重要意义。

  1.3.3.在血气标本抽取中,用注射器抽血时较易混入气泡,应在抽血后立即排出气泡。混入气泡会使血气分析PaCO2下降,PaO2升高。

  1.3.4.必须进行B超检查以排除葡萄胎,确定是正常妊娠。

  2.鉴别诊断:

  临床上需要与引起恶心、呕吐的相关疾病鉴别。

  2.1.葡萄胎 常表现为停经伴较严重的恶心、呕吐,尿妊娠实验阳性,通过超声检查可以鉴别。葡萄胎的B型超声声像图下可见增大的子宫内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝小暗区。而妊娠剧吐患者提示宫内单活胎。

  2.2.神经应性呕吐 可发生在妊娠任何时间,与停经月份无关,与进食及精神因素有关。表现为食后即吐,量不多,吐声大而吐出物多为口水,所含食物不多。患者多有心胸不开朗、敏感多疑、主观急躁和自制力差。可伴有精神、神经或躯体等方面的许多症状。体格检查及各项辅助检查均无异常发现。

  2.3.消化系统疾病 如病毒性肝炎、急性肠胃炎、急性胰腺炎、胆道疾病等均可能表现为恶心、呕吐等症状,应予鉴别。

  2.3.1.病毒性肝炎:除恶心、呕吐外,可伴有黄疸、肝区疼痛,肝炎病毒学检查阳性,氨基转移酶、胆红素升高c妊娠剧吐时持续的脱水、饥饿与酸中毒的后期常有肝区疼痛与黄疸。

  2.3.2.急性肠胃炎:常有不洁饮食等诱因,表现为恶心、呕吐、胃肠区疼痛、腹泻、可伴有发热,粪常规可见呈黏液稀便,白细胞计数增多。

  2.3.3.急性胰腺炎:多以暴饮暴食或大量饮酒为诱因,突然起病,以中上腹剧痛为主,呈持续性,进餐可使症状加重,伴有呕吐,查体左上腹部压痛,血中白细胞及中性粒细胞百分比增加,血、尿淀粉酶明显增加。

  2.4.神经系统疾病 如脑膜炎、脑瘤等所致的呕吐,呈喷射状。呕吐前无恶心,呕吐后不觉轻松,且与进食无关;可伴头痛、发热。

治疗

• 一般治疗

  1.一般治疗:对早孕期呕吐较重的患者,应给予安慰和鼓励,指导饮食。少量多餐,进食易消化的食物。当尿酮体阳性时,应住院治疗。

  2.药物治疗:

  2.1.抗组胺药物:

  ★异丙嗪(非那根):12.5~25mg.每日2~3次,口服;25~50mg,静脉滴注,每日最大剂量可达6.5mg/kg。

  ★苯海拉明(晕海宁):25~50 mg,每日2~3次,口服;20mg,每日1~2次,肌内注射。

  ★美可洛嗪(敏可静):25mg,每日1~3次,口服。

  抗组胺药有很多,但仅有少数用于治疗恶心、呕吐。在香港,抗组胺药常被用于治疗孕期恶心、呕吐。它们有镇静作用,且尚无致畸的报道。

  2.2.作用于胃肠道药物:

  ★甲氧氯普胺(胃复安):5~10mg,每日3次,饭前口服;10~20mg,肌内注射,每日剂量一般不超过0.5mg/kg。

  ★西沙必利(酱瑞博思):15~40mg/d,分2~4次,口服。

  它们有类似于酚噻嗪的活性,但效力相对较低,可用于与胃肠反流有关的轻度呕吐。虽然它们在许多国家普遍应用,但尚未有回顾性临床试验证明其对孕期恶心、呕吐有效。关于药物对人类安全性的研究数据不多,但数据可靠。

  2.3.其他制剂:

  ★维生素B6(吡哆醇):10~20mg,每日3次,口服;50~100mg,每日1次,静脉滴注。一个双盲的、以安慰剂为对照组的随机试验显示:其对患者的恶心症状有明显改善作用,而对呕吐的效果不大。

  ★糖皮质激素:口服甲泼尼龙对难治的妊娠剧吐病例有效。具体用法:16mg,每日3次,口服,共3日。最近的回顾性分析发现,早期妊娠服糖皮质激素后,其发生主要畸形的危险性比一般水平略高。因此不主张在孕8周前使用。

  ★昂丹司琼(枢复宁):8mg,每日2次,口服或肌内注射。在早期妊娠限制使用此药。个案或小规模回顾性临床试验研究均无关于其致畸的报道。一个有30人参加的小规模、双盲、随机对照组试验显示,其疗效不比异丙嗪强。故只有在其他药物均无效时才用此药。

  3.静脉补液治疗:由于进食少且反复呕吐,除并发酮症及酸中毒外,常伴有脱水及电解质紊乱,表现有低血钾、低血钠、低血镁、低血氯,应予补液。

  3.1.补液:每日液体总量2500~3000ml,以10%葡萄糖溶液500~1000ml,5%葡萄糖盐液1000ml,林格液1000ml,加入维生素C2g,静脉滴注。脱水严重者,开始补液速度应较快,第1日补液量应适当增加,以后根据患者体重、呕吐情况、心脏情况、尿量多少,酌情调整补液量。

  3.2.纠正电解质紊乱:补液同时应根据血电解质水平,积极纠正电解质紊乱。补钾,常用剂量每日3~5g,一般用10%氯化钾10~20ml,加入500ml液体中缓慢滴注,根据病情调整补钾量。

  3.3.纠正酸中毒:严重酸中毒者,可选择乳酸钠或碳酸氢钠静脉滴注,根据二氧化碳结合力决定液体用量,但补充碱性液体时,由于机体有较强的酸碱平衡调节能力,而且随着补液消酮,酸中毒程度也可缓解,故初次补充碱性液体量宜少。

  4.营养支持治疗:主要目的是为了获得与正常进食孕妇相同的理想体重增长率。

  4.1.肠外营养:为母体提供足够营养,使胎儿正常的生长发育。但是,肠外营养的并发症发生率高,如感染、气胸、损伤周围动脉是中心静脉穿刺常见的并发症,另外也可能导致代谢紊乱如高血糖、低磷血症、高氨血症等。因此应慎重选择肠外营养、采用创伤性小的营养支持治疗。我国的一些学者开始尝试使用外周静脉营养治疗妊娠剧吐,避免了中心静脉穿刺常见的并发症,并取得了良好的治疗效果。

  4.2.肠内营养:比肠外营养更符合生理、方法灵活、安全经济。肠内营养有促进肠蠕动功能的恢复,加速肝门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏等优点。因此,肠内营养不但有供给营养的作用,而且能改善肠黏膜的屏障功能,这是单纯肠外营养所不具备的作用。

  由于妊娠剧吐患者的胃肠道功能正常,是肠内营养治疗的一个绝对适应证,值得重视的是应用肠内营养时,应定期抽吸胃液,防止胃潴留,输注等渗液以利吸收,同时检测血糖,由于孕妇有胰岛素抵抗的倾向,肠内营养可导致糖耐量降低。

  5.针压法:针压内关穴常用于减轻术后及与化疗相关的恶心、呕吐,对妊娠期恶心、呕吐者亦有相关研究。研究包括针灸、手压、电针。最近一项系统性文献复习表明:针压法(内关穴)有一定疗效,可与药物的疗效相媲美。

  6.不同类型呕吐的治疗方案:

  6.1.轻度呕吐 了解患者的思想情绪,解除其顾虑,并注意患者的精神状态,多加鼓励。指导饮食安排,宜进清淡、易消化的食物,避油腻、甜品及刺激性食品,少量多餐。给予维生素B1、维生素B6及维生素C口服。

  6.2.中、重度呕吐 必须立即住院治疗。入院后先禁食2~3日。静脉补液非常重要,每日静脉滴注葡萄糖溶液及林格液,总量3000ml,使每日尿量在1000ml以上。肌内注射维生素B1,每日100mg,可预防Wemicke-Korsakoff综合征。根据血钾、血钠情况,决定补充剂量。根据二氧化碳结合力或血气分析结果,给予静脉滴注碳酸氢钠溶液。营养不良者,可给予营养支持治疗。一般经上述治疗2~3日后,病情大多迅速好转,症状缓解。

  经上述积极治疗后,若病情不见好转,反而出现下列情况,应从速终止妊娠:①持续黄疸;②持续蛋白尿;③体温升高,持续在38℃以上;④心率>120次/分;⑤多发性神经炎及神经性体征;⑥Wemicke- Korsakoff综合征。

  7.治疗注意事项:

  7.1.妊娠剧吐一般多见于年轻初产妇,既往无特殊病史,往往和患者的精神紧张、情绪不稳定有一定的关系,只对患者应用药物治疗是不够的。医务人员还需要与患者进行良好的沟通,并进行相应的心理护理。

  7.2.由于妊娠剧吐可能在下次妊娠时再次发生,因此,在决定终止妊娠时需要和患者及其家属进行沟通,告之下次发生的几率。

  7.3.在对妊娠期呕吐的非药物疗法的各种研究中可能会有相当大的偏差。然而,治疗的主要目的是让孕妇能够进食,并达到好的饮食平衡。如果护理与非药物治疗可达此目的,即使是起安慰剂的作用,也应该尝试。

  7.4.妊娠剧吐的治疗中,镇吐治疗一直存在争议,由于妊娠剧吐好发于妊娠早期,该时期是胎儿组织器官形成和发育的重要时期,应用镇吐药物的安全性特别受到重视。

  7.5.妊娠剧吐持续较长时间后,需要加用维生素B1,一旦发生Wemicke-Korsakoff综合征,需要及时终止妊娠及大剂量维生素B1治疗。

  7.6.严重的妊娠剧吐可导致肝功能的异常,在治疗前要与肝炎合并妊娠鉴别。

  7.7.严重妊娠剧吐,经治疗效果不明显者,应给予B超检查,了解胎儿发育情况,除外滋养细胞疾病。

  7.8.以上治疗5~7天后病情仍不能改善,仍持续频繁呕吐,特别是体温增高达38℃以上,心率超过120次/分,或出现黄疸、谵妄或昏迷时应考虑终止妊娠。

用药

抗组胺药:异丙嗪(非那根):12.5~25mg.每日2~3次,口服;25~50mg,静脉滴注,每日最大剂量可达6.5mg/kg。可供选择的药物:苯海拉明(晕海宁)、美可洛嗪(敏可静)、甲氧氯普胺(胃复安)、西沙必利(酱瑞博思)、维生素B6(吡哆醇)、昂丹司琼(枢复宁)。

饮食

• 饮食保健

  1.生姜饴糖饮:

  [原料]生姜10g,饴糖30g。

  [制法]取生姜洗净、轧碎,与饴糖放入茶杯中,用沸水冲泡10分钟。

  [功效]健脾温中,和胃止呕。适用于妊娠恶阻,恶心呕吐,胃脘喜温等属脾胃虚弱或感受寒邪者。

  [服法]分次趁热饮,1次/d。连服3—5日。

  2.生芦根粥:

  [原料]芦根100—150g,竹茹15—20g,粳米100g,生姜2片。

  [制法]前两味加水煎取汁去渣。入粳米同煮粥,粥欲熟时加入生姜,稍煮即可。

  [功效]清热养阴,和胃降逆。适用于妊娠恶阻、口渴、心烦、呕吐或呃逆不止等属胃热阴虚者。

  [服法]分顿食用。

  3.麦门冬粥:

  [原料]麦冬汁、生地黄汁各50g,生姜10g,薏苡仁15g,粳米50一100g。

  [制法]先将薏苡仁、粳米及生姜煮熟,再下麦冬与生地黄汁,调匀煮成稀粥。

  [功效]养阴和胃,降逆安胎。适用于妊娠恶阻,呕吐不欲食属气阴两虚者。

  [服法]上为1日量,分顿食用,连服1周。

  4.橘皮竹茹饮:

  [原料]橘皮、竹茹、柿饼各30g,生姜3g。白糖100g。

  [制法]将前4味药入锅加水1000mL,煮沸20分钟,滤汁,加入白糖溶化。

  [功效]理气疏肝,和胃止呕。适用于妊娠呕吐、呕苦水、咽干、口渴者。

  [服法]上为1日量,200mL/次,分次服完,连服3日。

  5.伏龙肝饮:

  [原料]灶心土(伏龙肝)30g,竹茹6g,黄芩、干姜各2g。

  [制法]先将灶心土泡开,澄清入药煎汤。

  [功效]凉血清热,和胃降逆。适用于妊娠恶阻属肝郁胃热者。

  [服法]1剂/d,分多次少量服,连服7日。

  6.苏叶黄连汤:

  [原料]苏叶12g,黄连3g,冰糖少许。

  [制法]前2味加水共煎。去渣取汁,入冰糖搅均匀。

  [功效]疏肝和胃,清热降逆。适用于肝胃不和型妊娠恶阻。

  [服法]分早晚空腹饮下。1剂/d。

  7.半夏洋参粥:

  [原料]西洋参9g,姜半夏10g,生姜3g,大枣6个,粳米100g。

  [制法]先煎西洋参、半夏、生姜诸药,去渣留汁,入枣、粳米煮成粥即可。

  [功效]滋阴养胃,降逆安胎。适用于妊娠恶阻之恶心呕吐,不思饮食,神疲乏力。

  [服法]空腹分次服食。上为1日量,可多次食用。

  8.蜂蜜安胃饮:

  [原料]蜂蜜30g,赤石脂30g,青黛、清半夏各9g。

  [制法]先将后3味加水后浓煎去渣,再调入蜂蜜,开锅后停火即可。

  [功效]疏肝和胃,温中降逆。适用于妊娠恶阻,呕吐苦水或酸水;属肝郁脾虚、胃气上逆者。

  [服法]徐徐温服,每次只饮一口,半日之内服完。

  9.枇杷叶饮:

  [原料]炙枇杷叶12g,芦根1枝,橘红、麦冬各9g,生姜2片。

  [制法]上药人沙锅加水共煎20分钟取汁。

  [功效]养阴清热,和胃降逆。适用于妊娠剧吐,阴虚内热者。

  [服法]上为1日量,代茶饮,用3剂。

  10.人参丁香饮:

  [原料]人参6g,丁香3g,藿香12g。

  [制法]上3味加水共煎汤,去渣取汁。

  [功效]益气温中,化痰降逆。适用于妊娠恶阻属气虚中寒者。

  [服法]1剂/d,频服,连服1周。

  11.牛乳韭姜饮:

  [原料]鲜牛奶250g,韭菜100g,生姜60g。

  [制法]先将韭菜、生姜洗净切碎绞汁;鲜牛奶入锅煮沸后加入韭菜汁、生姜汁,再煮沸即可。

  [功效]补虚益胃,生津止呕。适用于妊娠恶阻,反胃吐食等属胃津亏虚,失于和降者。

  [服法]上为1日量,分3次温服饮入,连服5—10日。