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神经纤维瘤

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:内科,外科,神经内科,神经外科

• 常见症状:头痛,麻痹,抽搐,盗汗,发育缓慢,截瘫,眼球内陷

• 传染性:不会传染

• 患病部位:神经系统

• 遗传性:遗传性

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  神经纤维瘤是遗传病,完全由遗传因素决定是否发病。神经纤维瘤遗传方式如下:

  神经纤维瘤病为常染色体显性遗传病,是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害。根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病I型(NFI)和Ⅱ型(NFⅡ)。主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤,外显率高,基因位于染色体17q112。患病率为3/10万;NFⅡ又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病,基因位于染色体22q。

• 环境因素

  神经纤维瘤不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。神经纤维瘤是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  神经纤维瘤病为常染色体显性遗传病,是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害。根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病I型(NFI)和Ⅱ型(NFⅡ)。主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤,外显率高,基因位于染色体17q112。患病率为3/10万;NFⅡ又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病,基因位于染色体22q。

症状

• 头痛,麻痹,抽搐,盗汗,发育缓慢,截瘫,眼球内陷

  神经纤维瘤的临床表现:

  本病以男性多见,全身皮肤均可受累.典型皮损为皮肤咖啡斑和多发性皮肤软纤维瘤。

  神经纤维瘤病能侵犯多个脏器和系统,其表现如下:

  1.任何年龄均可发病:

  肿瘤多为实性,但有些体积大于3cm直径的肿瘤可出现囊性变。受累神经支配区出现麻木或麻痹。

  2.皮肤褐色斑:

  面部、躯干及四肢皮肤上散在分布或十分密集的大小不等的褐色斑.不痛不痒,随年龄增长着色加深,数量也增加。有人称此斑为咖啡牛奶斑(care au laitspots)。斑点小的如大头针帽,大的可占据半边背部。斑点与周围皮肤的界限清楚。Crowe(1956)提出,有6个以上,直径超出1.5cm的斑点确定为此病。腋窝有广泛雀斑也可为本病的特征。

  3.皮肤结节或肿瘤:

  多在较大的儿童发病,在颈部、躯干、胸腹有大小不等的皮肤疣、皮肤结节或肿瘤。数目从5~6个乃至数百个或上千个。往往与皮肤褐色斑同时存在,但晚于褐色斑出现。小的有如芝麻,大的可达十余千克(华中科技大学同济医学院附属同济医院1972年切除l例腰背部生长40年悬垂袋状的神经纤维瘤,重达13kg)。小的肿瘤可分布全身,大的神经纤维瘤多见于枕颈部及腰背部。

  4.神经系统肿瘤:

  脑神经均可发病,但以听神经及视神经多见。神经纤维瘤多见于一侧,也可见于两侧。这类肿瘤常与多发脑膜瘤、大脑半球星形细胞瘤等伴发。儿童多见的为视神经胶质瘤,表现为视力减退、视神经萎缩和突艰。偶见广泛累及大脑半球和脑干的弥漫性胶质瘤,表现出脑肿瘤的症状特征,如抽搐、运动和语言发育缓慢、精神迟滞等等。

  4.1.周围神经纤维瘤

  在NF一Ⅰ型中多见。成群的小瘤或巨大的丛状瘤切除皆难,部位遍及脊旁神经节至细小神经根,椎旁大神经丛亦常受累。颈丛、臂丛大量神经纤维瘤环绕颈都是NF—Ⅰ型的严重并发症,尤其对成长期的儿童威胁较大。来自腰骶丛威胁较小,有的累及肾、输尿管、膀胱、子宫、阴道或肠,偶尔也在会阴或腰部发现肿块。全切除不可能,手术仅限于个别:有特殊症状者。凡神经纤维瘤分布处也均可有神经纤维肉瘤出现。

  椎旁神经节,包括其大小分支也都可长神经纤维瘤。另外,某些颈周或颈旁,个别较大的神经纤维瘤还可能产生过量的去甲肾上腺素,激发高血压、痉挛状态,乃致心悸和盗汗。内脏神经,尤其是围绕肾门及沿肠曲分布者也多见疏密不等的丛状神经纤维瘤。另外,大肠壁内肌层神经丛还可出现非神经纤维瘤性臣大神经节,引起类似无神经节细胞的巨结肠(aganglionic megacolon,即Hirschprung病)样后果。

  4.2.中枢神经纤维瘤

  4.2.1.颅内病变:包括大脑、小脑和颅神经3种。

  大脑可发生突变基因直接引起的各种表现或某些继发的其他病变,包括脑瘤、脑室扩大、脑积水等。脑瘤基本上都是星形细胞瘤,多见于视觉通路,也见于大脑半球、脑干和小脑。星形细胞瘤绝大多数是良性的,恶性肿瘤在本型罕见。约1一2%有脑室扩大,多见于儿童,在CT或MRI上还常见脑导水管狭窄;巨颅症亦常见。脑血管结构异常在本型也较多见,一般对有癫痫、智力低下、瘫痪或严重头痛的儿童,而无脑瘤或脑积水者,都应考虑血管畸形。蝶骨小翼发育不良导致眼眶后壁侵蚀,可引起脑组织疝入眼眶,甚至可见搏动性凸眼或眼球内陷。颅面部丛状神经纤维瘤广泛增殖也可侵入颅内,导致脑压迫或变形。

  小脑星形细胞瘤也不少见,还可有单侧发育不良伴枕骨和头皮发育障碍。

  颅神经中,视神经损害约占本型的15%,几乎郁是纤维状星形细胞瘤。动眼、滑车、外展神经未受损少见,受累时可致斜视。三叉神经损害多见于颅外的丛状神经纤维瘤病。面神经、听神经、副神经、舌下神经极少受累;舌咽神经损害也不多见,迷走神经一般不受损害。两侧听神经瘤称NF—Ⅱ型,详见下文。

  4.2.2.脊髓损害:原发性少见。继发性可见于:①邻近的神经纤维瘤压迫。②脊柱严重侧弯,椎骨塌陷。此外,本病凡有脊髓损害者,脊柱及皮肤亦常受累;后者表现卷发,皮肤色素沉着过多。作者曾见一33岁女性因胸腔后壁肿块致下肢瘫,查体为Brown—Sequafd综合征(Brown—sequard syn—drom )。体表有咖啡牛奶斑(cafe au lait),胸部正侧位和斜位片及CT显示第九胸椎平面偏左有一一哑铃状(内小外大)肿瘤,手术证实为神经纤维瘤,术届一度截瘫,半月后部分恢复。

  脑脊膜亦常受损,表现珠网膜囊肿,脑脊膜病少见。

  4.2.3.两侧听神经纤维瘤(BANF):按Ricardi(1987)对神经纤维瘤病的分型,BANF属第二型,即NF—Ⅱ。90%患者为神经纤维瘤病(NF)的突变型,咖啡牛奶斑色淡,大于NF—Ⅰ型所见者,但数量较少。皮肤神经纤维瘤广泛,若围绕椎骨生长,可造成脊髓损害。颅内和椎旁脑(脊)膜瘤常见,但无NF—Ⅰ型常见的视神经胶质瘤、节段性肥大、嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma),以及假关节形成或其他骨骼发育,不良。

  5.骨胳异常:

  先天发育异常或继发于本病肿瘤的压迫。29%以上患者有骨骼症状,有的报道高达71%。颅面骨和椎骨馒多见,眶骨病变致眼球突出或凹人前已述及;胸骨凹陷、脊柱侧弯、长骨弯曲、假关节形成皆不鲜见。

  6.眼部损害:

  除泪器外,其他各组织都可受累,眼眶、视神经及眼球运动损害已如前述。眼睑常为软纤维瘤或丛状神经纤维瘤的生长部位,长在上睑者可遮没部分眼球。角膜混浊、白内障较少见;虹膜上的粟粒状棕黄色小圆结节是本病的特征之一。视网膜改变多样:灰白色肿瘤边界不清,周边可见渗出斑点;视网膜结节过多可致网膜剥离。肿瘤若波及脉络膜可导致青光眼。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:

  1.1.病史采集要点:口腔颌面部神经纤维瘤常来且面神经和三叉神经,生长缓慢,常见于青年人。来源于感觉神经者,常有压痛。病变位于口腔内者较少见。颜面部神经纤维瘤的表面皮肤有大小不一的棕色斑,或呈灰黑色小点状或片状病损。邻近骨组织受侵犯时,可引起面部畸形。多发性神经纤维瘤病患者,有家族史者达70%以上。头面部多发性神经纤维瘤病患者还常伴有先天性颅颌面骨缺损与畸形。

  1.2.体格检查要点

  1.2.1.一般情况

  多发性神经纤维瘸病患者全身有多处色素斑块(牛奶-咖啡样斑)及皮下结节病损。一般认为有两个以上任何类型的神经纤维瘤,皮肤上的咖啡色或棕色斑块大于1.5 cm,有5~6个以上时即可确诊为多发性神经纤维癌病。

  1.2.2.局部检查

  肿瘤的形态

  可单发。也可多发。肿瘤呈结节状,常沿神经长轴分布,多发者可连接成串珠状。

  肿瘤生长的部位

  颌面都的神经纤维瘤多发生于三叉神经和面神经分布的区域,位于面、颊、眼、腭、舌、上颈部。发生于颌骨内者多位于下颌骨。

  肿瘤的性质

  应准确测量病变的大小,扪诊时,神经纤维瘤质地较硬,沿皮下神经分布,呈念珠状或丛状。肿瘤来自感觉神经时,可有明显触痛。肿瘤在神经分布的区域内,有时有结缔组织异样增生,皮肤松弛或折叠下垂,遮盖眼部,发生功能障碍及面部畸形。肿瘤质地柔软,瘤体内血运丰富,一般不能牙缩。侵犯邻近骨时,可引起畸形。头面部多发性神经纤维瘤可伴有先天性枕骨缺损。

  1.3.辅助检查

  1.3.1.实验室检查

  行血常规和术前常规生化、肝肾功能检查。

  1.3.2.影像学检查

  x线片

  仅对发生于颌骨内的神经鞘瘤有一定参考价值。典型的下颌骨神经纤维瘤可见下牙槽神经管扩张,颏孔、下颌孔扩大。但骨密质的边缘及外形保持完整。

  颌面部B超、CT、MRI检查

  B超能显示肿瘤前边界,区分肿物为实性或囊性,多表现为大小不一的软组织弥漫增生或肿块。CT显示病变内部的密度随病变的组织性质而异,肿瘤沿神经长轴布,与周围组织分界不清楚。MRI Tl加权像为低、中信号,T2加权像为中、高混合信号,Gd-DTPA注入后病变呈不均匀强化

  1.3.3.基因诊断

  由于本病系染色体异常导致的遗传性疾病,故分子学水平的基因诊断最有说服力。近年来研究表明,NF一Ⅱ基因(定位22q2 2)是NF-Ⅱ肿瘤抑制基因,NF一Ⅱ的发生与NF一Ⅱ基因失活有关,且失活的机制符合Kundson双击模型。自NF-Ⅱ基因发现以来,用SSCP、DGGE、异源双链分析(HA)、DNA测序发现200多个体系突变、100多个种系突变。NF-Ⅱ基因的失活主要通过基因缺失、插入、点突变(反义突变、无义突变),它们可导致落码、引起蛋白脱离和蛋白异常;另外,剪接位点突变可引起外显子(exon)跳跃或终止密码子提前成熟。无论哪一种突变,均可使蛋白功能丧失,破坏其抗原癌基因作用。目前来说SSCP突变有较高的检出率。

  1.3.4.电生理

  纯音测听一般首先表现为高频受累的感音神经性聋,语言测听可见分辨率差。ABR检查为Ⅲ、Ⅳ、V渡绝对潜伏期延长,I~Ⅲ、I~V波间期延长,听力受累较重时各波不能引出,ABR不失为双侧听神经瘤初筛的较好方法。眼震电图可确定前庭功能受损程度。

  1.4.诊断标准

  1.4.1.NF I诊断标准(美国NIH,1987)

  6个或6个以上牛奶咖啡斑,青春期前最大直径>5mm,青春期后>15mm;腋窝和腹股沟区雀斑;2个或2个以上神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤;一级亲属中有NF I患者;2个或2个以上LJsch结节;骨损害;

  1.4.2.NFⅡ诊断标准影像学确诊双侧听神经瘤,一级亲属患NFⅡ伴一侧听神经瘤,或伴神经纤维瘤、脑脊膜瘤、胶质瘤、schwann细胞瘤中的两种,青少年后囊下晶状体混浊。

  2.鉴别诊断:应与结节性硬化、脊髓空洞症、骨纤维结构不良综合征和局部软组织蔓状血管瘤鉴别。

  3.组织病理学:显示皮肤神经纤维瘤来自周围神经及其间质,包括神经膜细胞;电镜检查可见在胶原组织中存在施万细胞分支,咖啡斑区域表皮细胞内可见巨大色素颗粒,此表现具有特征性。

治疗

• 一般治疗

  神经纤维瘤的治疗概要:

  神经纤维瘤的治疗主要是对症处理,如皮损有碍美观者或瘤块增大并有疼痛而疑有恶变者给予手术切除。有癫痴发作者应彻底检查,有时神经外科手术切除后尚可能再发。神经性呕吐应以心理治疗为主,药物治疗主要是针对患者的抑郁、焦虑等情感症状。对精神症状影响饮食者进行针对性的治疗。病情允许时进行健康教育。

  神经纤维瘤的详细治疗:

   1.治疗对策:

  1.1.治疗原则:争取手术完整切除肿瘤。

  1.2.术前准备:常规术前准备;术前应克分估计术中出血量,备血应充足。

  1.3.治疗方案:手术方式应根据肿瘤的部位、大小而定。侵及重要器官的肿瘤或病变范围较大,难以彻底切除时,可选择部分切除,以矫形为主要目的。对于病变范围小而局限的神经纤维瘤,则应完整切除。由于肿瘤组织内血供丰富,术中止血一定要彻底。必要时术前应行选择性动脉栓塞术,以减少术中出血。

  2.术后观察及处理:

  2.1.一般处理

  2.1.1.常规的麻醉苏醒期护理。

  2.1.2.颌面部巨大的神经纤维瘤患者,术中应行预防性气管切开,术后应常加强气道护理,防治呼吸道感染。术后3~5天,可考虑拔管,拔管前应堵管24小时,无呼吸困难后方可拔除。

  2.1.3.局都放置负压引流并密切观察引流物颜色与引流量,根据引流量的变化决定拔引流管的时机,通常为术后1~3天、24小时引流量少于20ml后可拔管。

  2.1.4.合理应用抗生素预防感染,合理使用止血药,防止术后出血。

  2.1.5.密切观察患者术后血象、生化指标的变化,注意维持水电解质的平衡。

  2.1.6.术后常规使用神经营养药物,使用糖皮质激素以减轻术后组织肿胀。

  2.1.7.巨大的神经纤维瘤患者,行血管化组织瓣修复者应按皮瓣修复常规抗凝、抗血栓、抗血管痉挛治疗。注意观察组织瓣的血运情况。

  2.2.并发症的观察及处理

  2.2.1.创面感染

  感染常与局部引流不畅而致局闻积血、积液、抗生素使用不当等因素有关。应注意合理应用抗生素及保持局部引流通畅。对于难治性感染,应及时做分泌物的细菌培养和药敏试验,选用合适的抗生素。

  2.2.2.血管化组织瓣坏死

  术后72小时为皮瓣血管危象高发期,应严密观察受区皮瓣的颜色,肿胀变化情况,予抗凝、抗血栓、抗血管痉挛治疗;一旦发现皮瓣坏死不可避免时,应及时再次手术。

  3.神经性呕吐的治疗:

  3.1.心理治疗

  3.1.1.一般心理治疗。通过解释、疏泄、安慰和鼓励,帮助患者了解与神经性呕吐相关的知识,提供良好的进食饮水环境,可集体进餐。提供营养丰富的食物和注意水分摄入。特殊情况可给特殊饮食,也可请家属自备患者喜好的食物。饮食情况改善时要给予鼓励,并予以心理支持。

  3.1.2.认知心理治疗。有明显进食障碍想法的患者,可做认知矫正治疗。

  3.1.3.行为治疗。

  3.1.4.系统家庭治疗。有作者应用系统家庭治疗的方法治疗神经性呕吐患者,疗效显著且持久。

  3.2.药物治疗

  神经性呕吐应以心理治疗为主,药物治疗主要是针对患者的抑郁、焦虑等情感症状。应选用不良反应小的药物,且以小剂量治疗为宜,如抗焦虑药物(阿普唑仑、氯硝西泮等)或SSRI类。呕吐严重者,可考虑应用胃复康等止吐剂。对营养不良和脱水等躯体障碍,必须高度注意,及时纠正营养、水电解质、酸碱平衡失调,并注意预防或处理感染等合并症。

  3.3.对症治疗

  营养不足或脱水是复杂的多因素问题,包括躯体、社会及心理因素的影响,因此应根据具体情况进行针对性强的综合性处理。制定饮食入量计划、进食和补充液体的时间表,监测饮食入量,监测体重。对精神症状影响饮食者进行针对性的治疗,例如情绪抑郁、紧张等,进餐时应重点观察。如患者活动无力,可采取鼓励自行进食饮水、陪伴患者进餐、喂食。坚持进食饮水前、后漱口、刷牙,少量多餐,每日可6次正餐,另加点心,以减轻饱胀感。进食饮水要从小量开始,逐步缓慢增量,从液体一半流质一软食一固体饮食。

  3.4.健康教育

  病情允许时进行健康教育,使患者对进食障碍有正确认识.养成正常的进食习惯。

  4.疗效判断及处理:

  4.1.治愈:治疗后,原发瘤已彻底切除,剖面已基率修复;

  4.2.好转:巨大肿瘤手术治疗大部切除,在深部(如颅底)尚有肿瘤残留;

  4.3.未愈:未行手术治疗,肿瘤无缩小,症状无改善。

用药

以小剂量治疗为宜,如抗焦虑药物(阿普唑仑、氯硝西泮等)或SSRI类。呕吐严重者,可考虑应用胃复康等止吐剂。

饮食

• 饮食保健

  摄取足够营养和饮水的技巧,用高蛋白及高热量饮食,在饮食允许范围内提供患者喜欢的饮食。

  如患者活动无力,可采取鼓励自行进食饮水、陪伴患者进餐、喂食。

  要使患者保持正确体位进餐,选择喜爱的食物,允许吃冷食。餐前及餐后也要安置患者保持坐姿10分钟。刺激食欲,增加蛋白质摄入量。

  坚持进食饮水前、后漱口、刷牙,少量多餐,每日可6次正餐,另加点心,以减轻饱胀感。

  进食饮水要从小量开始,逐步缓慢增量,从液体一半流质一软食一固体饮食。