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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

脑脓肿

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,神经外科

• 常见症状:头痛,水肿,抽搐,震颤,颅内压增高,表情淡漠,高热,恶心与呕吐,视乳头水肿

• 传染性:不会传染

• 患病部位:脑

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  脑脓肿不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。脑脓肿属于非遗传性疾病,病因如下:

  脑脓肿的形成是一连续过程,可分为三期:(1)急性脑膜炎、脑炎期:化脓菌侵入脑实质后,病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死,出现很多小液化区,周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。(2)化脓期:脑炎软化灶坏死、液化,融合形成脓肿,并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔,则成为多房性脑脓肿,周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。(3)包膜形成期:一般经1~2周,脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜,3~4周或久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。

• 环境因素

  脑脓肿不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。脑脓肿是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  脑脓肿的形成是一连续过程,可分为三期:(1)急性脑膜炎、脑炎期:化脓菌侵入脑实质后,病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死,出现很多小液化区,周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。(2)化脓期:脑炎软化灶坏死、液化,融合形成脓肿,并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔,则成为多房性脑脓肿,周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。(3)包膜形成期:一般经1~2周,脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜,3~4周或久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。

症状

• 头痛,水肿,抽搐,震颤,颅内压增高,表情淡漠,高热,恶心与呕吐,视乳头水肿

  临床表现 与脑脓肿形成的快慢、大小、位置有关

  1.全身感染症状:

  1.1.在原发病状的基础上,出现感染症状:急性期有发热、恶心、呕吐、全身不适、白细胞增高等;慢性期有消瘦、疲乏、表情淡漠、反应迟钝等。

  1.2.颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿

  2.颅内感染的症状:

  在早期有一般性症状如发热、食欲减退、软弱无力、表情淡漠,高热时可出现惊厥。末梢血液化验可能有白细胞增加,可达18×10^9/L以上。中性粒细胞一般增多。有不同程度的意识障碍。常侧卧,畏光,怕人骚扰。体格检查时可发现颈项强直和Kernig征及Brudzinski征阳性,但多无明显的神经系统局灶性体征。腰椎穿刺早期可见脑脊液压力正常或轻度升高,白细胞从正常到数百个,多数病例在100个以下。如果脓肿穿破入脑室系统时,可见脑脊液浑浊,涂片或培养可找到致病菌。糖和氯化物的含量可能正常或减少。红细胞沉降率(血沉)明显增高。

  因为脑脊液培养大多是阴性,而在颅内压增高情况下进行腰穿是十分危险的,一般不做腰穿为好。十分必要做腰穿时,要按颅内压增高操作,谨慎进行。

  3.颅内占位性病变的症状:

  由炎症化脓到形成脑脓肿,经历了颅内压力由正常而增高的过程,因此表现出颅内压增高的一系列症状。有头痛、呕吐和视盘水肿。如未及时诊断治疗,可以因脑疝而死亡。意识状态的改变值得注意,病儿由活泼而呆滞,出现惊厥或昏迷。在婴幼儿表现为头颅增大,前囟饱满而无局限性神经症状。

  4.局限性脑症状:

  根据脑脓肿所在部位不同,可导致所在部位局灶症状。例如,额叶损害时表现为昏睡,颢顶叶损害时出现失语、偏瘴或视野缺损,病程长者甚至失明。小脑损害可出现走路不稳、运动失调及明显的眼球震颤。有20%~50%的病人出现抽搐,抽搐可能偏于一侧。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  依据病人原发化脓感染病史,开放性颅脑损伤史,随后出现急性化脓性脑膜炎、脑炎症状及定位症状,伴头痛、呕吐或视乳头水肿,应考虑脑脓肿的存在。

  1.1.病史

  注意有无身体其他部位的感染灶及全身性感染的病史、发热、抽搐等症状。对有中耳炎、鼻窦炎、先天性心脏病及头部外伤而出现颅内压增高者,均要考虑颅内感染的可能。

  1.2.临床表现

  1.2.1.急性感染症状

  发热、畏寒、头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征等,一般不超过2周。

  1.2.2.颅内压增高症状

  可在急性感染期发生。但多数在脓肿形成后出现,表现为持续性头痛、阵发性加剧,伴呕吐、脉缓,血压升高、眼底视乳头水肿、意识障碍.严重时可出现脑疝。

  1.2.3.脑局灶性症状

  因脓肿部位而引起相应的神经障碍症状,如偏瘫、偏盲、感觉障碍、失语、抽搐及共济障碍等。

  1.3.体格检查

  要注意在婴幼儿有无发绀性心脏病,要详细检查耳、鼻窦、胸部的感染灶及头皮的窦道。此外,在有下述表现之一时都要予以重视:

  1.3.1.鼻窦、乳突的化脓性感染,或有慢性中耳炎。

  1.3.2.头部有穿入伤,时间可能已很久远也应予以考虑。

  1.3.3.鼻部或枕部皮肤有窦道。

  1.3.4.食管狭窄或实施扩张术后。

  1.4.辅助检查

  1.4.1.头颅X线平片

  可发现乳突炎、副鼻窦炎。颅内金属异物、气颅等。

  1.4.2.头颅CT

  为脑脓肿的主要诊断方珐。急性期平扫显示一边缘模糊的低密度影并有占位效应,增强扫描低密度不强化;脓肿期平扫表现为边界清楚或不清楚的低密度灶。增强后脓肿周边呈均匀环状高密度影,而脓肿中央密度不变。脓肿周边可有水肿带,并有脑室系统受压、中线结构移位等征象。

  1.4.3.头颅MRI

  急性脑炎阶段平扫Tl信号略低,T2呈高信号,强化后T1呈不规则的弥漫性强化。脓肿期增强与CT增强扫描类似。MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感。鉴别脓液与水肿能力比CT强,但在脓肿包膜形成后,鉴别脓肿和水肿不及CT敏感。

  1.4.4.腰穿

  早期脑脊液中的细胞数升高明显.脑脓肿形成后,因颅内压增高引起椎管压力升高,白细胞可正常或略高,因此临床疑有脑脓肿者不宜做腰穿,以免诱发脑疝或脓肿破裂。

  1.4.5.颅骨钻孔穿刺

  具有诊断和治疗的双重意义。

  2.鉴别诊断:

  2.1.化脓性脑膜炎

  一般化脓性脑膜炎起病都较急.中毒症状和脑膜刺激征较明显,多无定位体征,脑脊液中白细胞和蛋白量增加显著,可与脑脓肿相鉴别。如脑脓肿同时伴考化脓性脑膜炎,临床上较难鉴别,可采用脑CT加以鉴别。

  2.2.硬脑外和硬脑膜下脓肿

  一般单纯的硬膜外脓肿很少有颅内压增高及神经系统局灶性体征。而硬膜下脓肿临床上脑膜刺激征严重,病情发展快,多有较严重的意识障碍。CT或MRI有助鉴别诊断。

  2.3.耳源性脑积水

  多因中耳炎、乳突炎和横窦血栓形成所致。表现为颅内压增高而缺少定位体征,病程较长。可采用头颅CT和MRI检查与小脑脓肿区分。

  2.4.化脓性迷路炎

  可出现头痛、眼震、共济失调和强迫头位,易与小脑脓肿混淆,但本病眩晕较头痛严重,共济失调为两侧性的,无脑膜刺激征,无视乳头水肿,无神经系统周灶性体征。

  2.5.颅内静脉窦栓塞

  慢性中耳炎、乳突炎常引起乙状窦的炎性栓塞,可出现全身感染症状及颅内压增高,但脑局灶症状与脑膜刺激征不明显,借助头颅CT和MRI加以鉴别。

  2.6.脑肿瘤

  有些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上缺乏明显的全身感染症状及脑膜刺激征,与脑肿瘤不易鉴别,甚至仅在手术时才能得到证实。但如果仔细分忻病史,借助CT及MRI检查,一般可以鉴别。

  2.7.脑结核瘤

  颅内占位病变有下列情况者应怀疑脑结核瘤:①青少年患者;②身体其他部位有结核病灶或有结核病史;③有头痛、低热、抽搐、盗汗、乏力、体重下降和红细胞沉降率(血沉)增快。脑脓肿头颅CT及MRI检查时可显示圆形高密度环,中央为低密度区,而结核瘤则显示为圆或椭圆形均匀一致的高密度或混杂密度区。静脉注入增强剂后病灶明显强化。如经影像学检查仍不能明确诊断,可作立体定向活检。

  2.8.脑梅毒瘤

  颅内占位性病变有下列情况者应怀疑脑梅毒瘤:①有梅毒病史;②发现阿-罗瞳孔;③血和脑脊液梅毒反应阳性。

  2.9.脑真菌性肉芽肿

  单纯根据临床表现和脑CT和MRI表现难以与其他颅内占位病变鉴别,鉴别的重要依据是脑脊液涂片染色、培养和接种。或脑组织和肉芽组织标本的病理检查,以发现病原菌。真菌皮肤试验阳性反应,其他器官、组织发现真菌感染有辅助诊断价值。

  2.10.阿米巴脑脓肿

  有阿米巴肠病或肝、肺阿米巴病史,在原发病基础上出现神经症状,粪便中找到病原体,如脑脊液中找到阿米巴滋养体即可明确诊断。

治疗

• 一般治疗

  治疗:脑脓肿是一类病死率高的严重疾病,近年来因诊断技术的改进和提高,抗感染药物的进展,治愈率有明显的改善。但儿童脑脓肿在不同的炎症阶段,不同的年龄,应有不同的针对治疗措施。

  脑脓肿的处理原则是:在脓肿尚未完全局限以前,应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后,手术是唯一有效的治疗方法。

  1.内科冶疗:对于多发性小脓肿、位于脑深部或重要功能区的脓肿,或病人年老体弱不能耐受手术,或手术后均可用内科冶疗,包括应用抗生素及降颅内压药物。应选用能透过血脑屏障的抗生毒联合用药,对严重感染看可同时行鞘内给药。内科治疗期间必须作CT随访。

  2.手术治疗:

  2.1.穿刺抽脓术:适用于单房单发大的脐脓肿。年幼或年老体弱者额顶颞叶的脑脓肿,如患儿囟门尚未闭合,可经前囟侧角对准脓腔穿刺抽脓。年龄较大的儿童,在局麻或全麻下,颅骨钻孔,插入脑针穿刺抽脓。插入脑针后,要用无菌纱布或棉片盖住切口,以防脓液外溢污染伤口。脑针以血管钳暂时固定在最适宜深度的位置上,要防止脱出脓腔或刺破对侧脓腔壁。直到冲洗液中无明显脓液为止。抽后注入抗生素,待15分钟后抽出多余的液体,再注入适量过氧化氢溶液,于多余气体排出后拔出脑针,缝合切口。在无CT检查条件时,可摄取头颅正、侧位X线平片,可在平片上看清脓腔的位置及大小,为下次手术提供很好的参考资料。穿刺可隔一周进行一次,共进行2~3次,到治愈为止。只允许同一术者进行,中途不得换第二个术者。

  2.2.导管引流:适用于小脑幕上表浅的脓肿。一般引流6~7天,脓液减少或不再有脓液流出时可拔管。

  2.3.脓肿切除术:适用于多房或肉芽肿样的脑脓肿,经穿刺不能治愈的脑脓肿亦可手术切除。如遇脓肿较大,可先插入脑针将脓液大部抽出,小的脓肿也可以不抽脓直接将脓肿切除。要避免脓肿破裂和脓液外溢,否则术后脓肿将复发。

  2.4.切开引流法:实际上也是一种持续引流的方法。此法适用于较大的表浅脓肿和个别合并脑脱出的脓肿。合并颅骨骨髓炎、硬脑膜外脓肿或硬脑膜下脓肿的脑脓肿.通常均需采用此种手术。个别准备脓肿切除,临时又无法根治切除时,有时也不得不采用此法。手术时,经试探穿刺证明确有脓肿存在后,扩大骨孔,将硬脑膜做星形切开,尽量抽去脓液,并将脓肿包膜切开,以资充分引流。如情况许可,此时应争取将包膜四周与硬脑膜或帽状腱膜边缘缝合固定,以免感染扩散。否则可将手术分成两期进行,第一期只做脓肿穿刺抽脓。将预计下次要切开的皮质予以电灼,或用凡士林纱布或碘仿纱布填塞在其表面,使在切口周围迅速形成组织粘连; 2~3天后行第二期手术。即按前法切开引流。如脓肿包膜与周围本来已有牢固的粘连,当然即可直接切开。如果有一窦道与脓腔相连,则需适当扩大窦道。有时在脓腔内尚可置橡皮片引流。如脓腔内有碎骨片或其他异物存留,应顺便取除。脓腔及手术野可用抗生素溶液冲洗。手术后要特别注意防止感染向四周扩散和脓腔再感染问题。

  这种手术势必要损坏较多的脑组织,将遗留下较大的脑组织瘢痕,有的成为慢性窦道,最后仍然需要施行一次脑瘢痕或窦道切除术,所以这种方法的适用范围不广。可是,那些合并上述几种感染性病变的脑脓肿,则往往只得直接切开引流,此外似乎还没有更理想的治疗方法。

  2.5.脑室引流:适用于脓肿破入脑室系统的病例。做持续的脑室引流,并为脑室内灌注抗菌药物提供途径。

  无论是手术治疗或非手术治疗,都要在使用大量抗生素的同时,注意病人的水、电解质平衡,并用适量的脱水药,必要时使用肾上腺皮质激素,以增强机体的抵抗力。

用药

应用抗生素及降颅内压药物。应选用能透过血脑屏障的抗生毒联合用药,对严重感染看可同时行鞘内给药。

饮食

• 饮食保健