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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

胎膜早破

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:妇产科,产科

• 常见症状:咳嗽,板状腹,肚脐疼,胎膜早破,难免早产,胎盘早剥,妊娠中晚期阴道排液,胎手脱出

• 传染性:不会传染

• 患病部位:女性生殖系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:女性,孕妇

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  胎膜早破不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。胎膜早破属于非遗传性疾病,病因如下:

  导致胎膜早破的原因包括感染:感染和胎膜早破互为因果关系,而且感染是胎膜早破的最重要原因。胎膜发育不良:除胎膜本身因素外,孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关,使得胎膜抗张能力下降。子宫颈功能不全:子宫颈功能不全主要表现在宫颈内口松弛,前羊水囊易于嵌入宫颈内使得该处羊水囊受压不均,且接近阴道易于感染,从而造成胎膜破裂。宫腔内压力异常:宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常;宫腔内压力过大常见于双胎妊娠,羊水过多,剧烈咳嗽和排便困难等。创伤和机械性刺激:主要分为医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动;医源性的包括羊膜腔穿刺,反复阴道检查和剥膜引产等。

• 环境因素

  胎膜早破不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。胎膜早破是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  导致胎膜早破的原因包括感染:感染和胎膜早破互为因果关系,而且感染是胎膜早破的最重要原因。胎膜发育不良:除胎膜本身因素外,孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关,使得胎膜抗张能力下降。子宫颈功能不全:子宫颈功能不全主要表现在宫颈内口松弛,前羊水囊易于嵌入宫颈内使得该处羊水囊受压不均,且接近阴道易于感染,从而造成胎膜破裂。宫腔内压力异常:宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常;宫腔内压力过大常见于双胎妊娠,羊水过多,剧烈咳嗽和排便困难等。创伤和机械性刺激:主要分为医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动;医源性的包括羊膜腔穿刺,反复阴道检查和剥膜引产等。

症状

• 咳嗽,板状腹,肚脐疼,胎膜早破,难免早产,胎盘早剥,妊娠中晚期阴道排液,胎手脱出

  1.临床表现:

  孕妇突感液体自阴道流出,常为持续性,也可时多时少。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时,羊水流出量增加。肛诊时,触不到羊膜囊,上推胎头,可见羊水流出。若为高位破膜,阴道流水量少,破口可被胎体压迫而羊水停止流出。

  2.对母儿影响:

  2.1.对母体影响

  破膜后,母体易发生阴道病原微生物上行性感染,原来隐性感染的绒毛膜羊膜炎可变为显性,易导致孕产妇感染。还能造成羊水过少,因而难产机率增大。部分足月胎膜早破可造成胎盘早剥。

  2.2.对胎儿影响

  足月前胎膜早破是造成早产的重要原因,早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血;并发绒毛膜羊膜炎时常引起胎儿及新生儿感染;胎先露未衔接者可导致脐带脱垂,继发性羊水过少使胎儿窘迫发生率也升高;远离足月的胎膜早破患者中,胎肺发育不良发生率高,如羊水过少程度重,可有明显胎儿宫内受压表现,表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:消毒外阴窥视阴道,若看到有少量液体自宫颈口内流出或后穹窿内有数毫升液体存留,根据液体的性状,多可作出诊断。诊断困难时需借助辅助检查。

  1.1.首要检查

  1.1.1.阴道液酸碱度检查 正常阴道液pH值为4.5~5.5,羊水pH值为7.0~7.5,以石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液,pH值≥6.5时视为阳性,胎膜早破的可能性极大。

  1.1.2.阴道液涂片检查 妊娠期正常阴道液干燥涂片可见到排列成行的珠豆状椭圆体。胎膜早破时阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。涂片用0.5%亚甲蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤上皮及毳毛;用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒,用0.5%硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞,结果比用试纸测定pH值可靠,可确定为羊水。

  1.1.3.超声检查 妊娠晚期正常情况下B超下可以看到前羊膜囊,胎膜早破时B超下看不到前羊膜囊。超声测量最大羊水池深度(MVP)国内以最大羊水深度<3cm或羊水指数(AF1) <5cm为过少,短期羊水量明显减少约30%以上可协助诊断胎膜早破。

  1.2.次要检查

  1.2.1.羊膜镜检查 可以直视胎先露部,看不到前羊膜囊,即可诊断胎膜早破。

  1.2.2.胎儿纤维连接蛋白(fFN)测定 fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白,正常妊娠的22~35周之间宫颈阴道分泌物中的fFN含量<0 05mg="" l="" ffn="">0.05mg/L时,胎膜抗张能力下降,易发生胎膜早破。

  1.2.3.涂片加热法 用吸管吸出宫颈管中液体涂于玻片上,酒精灯加热10分钟变成白色为羊水,变成褐色为宫颈黏液。

  1.2.4.羊膜腔感染检测

  羊水细菌培养。

  羊水涂片革兰染色检查细菌。

  羊水白细胞IL-6测定,IL-6≥7.6ng/ml,提示羊膜腔感染。

  血C反应蛋白>8mg/L,提示羊膜腔感染。

  阴道液HCG测定 由于血和羊水中HCG水平相似,妊娠中、晚期羊水中HCG水平显著高于阴道宫颈黏液中的HCG水平。因此阴道液HCG测试阳性,可协助诊断胎膜早破。

  1.3.检查注意事项

  1.3.1.阴道液酸碱度检查 要注意血液、宫颈黏液、尿液、精液、滑石粉、细菌污染均可使测试出现假阳性。破膜时间长,假阴性率增高。

  1.3.2.阴道涂片检查 要注意精液与玻片上指纹污染可使检查出现假阳性。

  1.3.3.羊膜镜捡查 羊膜镜检查的前提是宫颈处于比较居中的位置,且宫颈口较松,能容纳羊膜镜。凡外阴阴道有炎症、宫颈病变合并活动性出血、前置胎盘、性传播疾病、子宫颈癌、臀位、子痫发作或未控制时均不宜进行羊膜镜检查。检查时注意消毒,动作轻柔,严格无菌操作,防止感染、出血和刺激导致早产。

  1.3.4.胎儿纤维连接蛋白检测

  应在进行指诊和宫颈处理之前,收集宫颈阴道分泌物标本。如果在宫颈处理之后的24小时收集标本进行检测,可能导致假阳性结果。

  来白宫颈阴道的液体不能被润滑剂、肥皂、消毒剂等污染,这些物质可能干扰标本收集和检测过程。

  不能取24小时内有性交史的标本,以便消除假阳性结果。

  怀疑或确诊为胎盘早剥、前置胎盘、中等或重度阴道出血的孕妇不能检测胎儿纤维连接蛋白。

  涂片加热检查 注意标本采集时不要被血液、尿液、精液、滑石粉等污染。

  阴道液HCG测定 若标本为被血污染的阴道液,检查结果可能为假阳性。

  2.鉴别诊断:

  2.1.阴道、宫颈爽性溢液

  2.1.1.滴虫性阴道炎:主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒,若有其他细菌混合感染则分泌物旱脓性,可有臭味。

  2.1.2.细菌性阴道病:过去称为非特异性阴道炎。患者突出的症状是鱼腥气味的阴道分泌物增多,有大量胺类挥发的气味。查体阴道壁炎症不明显,有均匀一致的白色分泌物。测定分泌物的pH值,最简单的方法是用试纸条接触阴道壁,或用不沾盐水的棉拭子涂取分泌物点在试纸上,pH值常>4.5。另外取分泌物加1~2滴10%氢氧化钾溶液,可闻到胺味(胺臭味试验)。

  2.1.3.急性宫颈炎:主要症状为阴道分泌物增多,呈黏液脓性,阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒,伴有腰酸及下腹部坠痛。此外,常有下泌尿道刺激症状,如尿急、尿频、尿痛。

  2.2.宫颈病变

  主要症状是少部分患者可有阴道分泌物增多,伴或不伴有臭味,可有血性白带或性交后出血。若为宫颈癌,患者可出现阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭排液。

  2.3.尿失禁

  2.3.1.压力性尿失禁:是指由于患者增加腹部压力而导致的尿液不自主的流出,其发病的原因非常复杂,主要原因有年龄偏大、多次生育史、肥胖、长期便秘、有妇科手术史、女性绝经后雌激素水平下降等。压力性尿失禁也是妊娠晚期一个正常且常见的生理现象,特别是在大笑、咳嗽或打喷嚏等增大腹压的活动则更是不可避免地会发生压力性尿失禁。

  2.3.2.急迫性尿失禁:表现为有强烈的尿意,在到达厕所前,即有尿液不自主的漏出,或是当听到流水声时,即使喝少量的液体,也会导致尿液不由自主的漏出。急迫性尿失禁的现象,一般发生膀胱过动症的患者中,有80%是由心理因素引起,而且各种年纪都有,妊娠期也容易出现,主要是紧张的生活使神经系统无法松弛,例如工作压力、生活紧张焦虑等。少数为慢性尿路感染。

  2.4.假性胎膜早破

  也称为胎膜早破自愈,指个别孕妇如果胎膜破口较小,羊水流出后绒毛膜和羊膜的滑动替换错位,或胎儿先露部堵塞破口后羊水停止流出,可以继续妊娠。如果不伴有羊膜腔感染,预后较好。无须特殊处理。

治疗

• 一般治疗

  胎膜早破的治疗概要

  胎膜早破期待疗法适用于妊娠28~35周。破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。常选用硫酸镁静脉给药。用注射器将生物蛋白胶通过颈管注入至破损胎膜处黏合修补。补充足量维生素、锌、铜等。行剖宫产时最好采用腹膜外剖宫产术。


  胎膜早破的详细治疗:

    【治疗】

  1.治疗原则:

  1.1.若胎龄<35周

  1.1.1.绝对卧床休息,禁止直肠指检或阴道检查。

  1.1.2.抗生素预防感染。

  1.1.3.宫缩抑制剂的使用。

  1.1.4.促胎肺成熟,应用糖皮质激素。

  1.1.5.增加羊水量。

  1.1.6.有条件者重新封堵胎膜破口。

  1.2.若胎铃>35周

  1.2.1.一般可期待24小时。

  1.2.2.24小时以上未临产可给予引产。

  1.2.3.12小时以上未临产可给予抗生素预防感染。

  1.2.4.如有产科指征可给予剖宫产。

  2.具体治疗方法:

  2.1.期待疗法 适用于妊娠28~35周,胎膜早破不伴感染、最大羊水池深度≥3cm的孕妇,具体措施如下。

  2.1.1.一般处理:

  ★住院、绝对卧床,避免不必要的直肠指检与阴道检查。

  ★为了解宫颈情况可行阴道窥器检查。

  ★保持外阴清洁,监测孕妇的体温、心率,注意宫缩与羊水性状。

  ★监测血常规。

  2.1.2.预防性使用抗生素:破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。根据产科感染常见细菌种类特点一般可使用广谱抗生素如氨苄西林2g,加入生理盐水250ml中,静脉滴注,每6小时1次;头孢三嗪2g,加入生理盐水250ml中,静脉滴注,每8小时1次。可加用红霉素333mg,加入10%葡萄糖溶液250ml中,静脉滴注,每8小时1次,先静脉用药2~3日,然后改为口服。

  2.1.3.子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁静脉给药。首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖溶液20ml中,缓慢静脉滴注,5~10分钟注完;继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,滴速为1.5~2g/h。也可使用其他β受体激动剂,如沙丁胺醇,每次4.8mg,每6~8小时1次,口服;利托君(义名安宝)50mg加入10%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,滴速为80~100ml/h。使用过程中监测患者心率,调节补液速度,控制心率在120次/分以下。

  2.1.4.促胎肺成熟:地塞米松10mg,每日1次,静脉滴注,共2次;或倍他米松12mg,每日1次,静脉滴注,共2次。

  2.1.5.增加羊水量:若最大羊水池深度≤5cm时在2小时内饮水200ml增加羊水,有条件的医院可考虑羊膜腔内生理盐水注入,注入液体温度为37℃,每日250~500ml,速度宜慢,15~30ml/h。

  2.1.6.B型超声动态监测残余羊水量:B型超声动态监测羊水量一般采用羊水指数法,如果发现最大羊水池深度≤2cm时,应考虑终止妊娠。

  2.1.7.重新封堵胎膜破口:国外有报道用注射器将生物蛋白胶通过颈管注入至破损胎膜处黏合修补。Banmgertan和Moser等采用宫颈环扎加纤维蛋白作为黏合剂的方法封堵胎膜破口。

  2.2.终止妊娠

  2.2.1.阴道分娩:妊娠期达35周以上胎肺成熟,宫颈成熟,若分娩发动,可令其自然分娩;否则可行引产,多使用缩宫素2.5U,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,滴速从8~10滴/分开始,根据宫缩强弱进行调整,一般不超过每分钟30滴,也可使用前列腺素制剂(如普贝生)阴道内置入,每次1枚,含有PGE210mg,卧床20~30分钟后可自由活动,规律宫缩1小时后取出,必要时12小时后可再使用l枚。如经阴道分娩,对于初产妇应做会阴切开以减少对胎头的阻力,估计轻轻牵引即可娩出者,必要时可使用出口产钳。否则应慎重考虑。胎头吸引器不宜应用。

  2.2.2.剖宫产:胎头高浮,胎位异常(臀位、横位),胎儿生长受限伴胎儿窘迫,宫颈不成熟,或胎肺已成熟,但明显羊膜腔感染,伴有胎儿窘迫,均需剖宫产终止妊娠。手术时注意抗感染治疗。

  2.2.3.分娩时:不论是阴道分娩还是剖宫产,均需做好新生儿窒息的抢救准备。最好有新生儿科医师在场协助抢救。

  3.治疗注意事项:

  3.1.胎膜早破对母体的影响 破膜后,阴道内病原微生物易上行感染,感染程度与破膜时间有关,若破膜超过24小时,感染率增加为5~10倍,破膜超过48小时者,败血症率为1:145,产妇病死率为1:5500。若突然破膜,有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。

  3.2.胎膜早破对胎儿的影响 胎膜早破常诱发早产,早产儿易发生呼吸窘迫综合征,并发绒毛膜羊膜炎时,胎儿吸入感染的羊水可发生吸入性肺炎、严重者发生败血症、颅内感染等,危及新生儿生命。脐带脱垂,脐带受压时胎儿窘迫发生机会增加。破膜时孕周越小,胎肺发育不良的发生率越高。

  3.3.胎膜早破防治中的注意事项

  3.3.1.积极预防和治疗下生殖道感染及牙周炎。

  3.3.2.重视孕期卫生指导。

  3.3.3.妊娠后期禁止性交。

  3.3.4.避免负重及腹部撞击。

  3.3.5.宫颈内口松弛者,应卧床休息,并于妊娠14周左右施行环扎术,环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。

  3.3.6.补充足量维生素、锌、铜等。

  3.4.促胎肺成熟时皮质激素应用的不良反应

  3.4.1.有增加宫腔感染的危险,故不宜多疗程使用,据报道可致新生儿病死率增加。

  3.4.2.与宫缩抑制剂联合应用易发生肺水肿。

  3.4.3.妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病患者最好以羊膜腔内用药为宜。

  3.5.足月前胎膜早破 对于足月前胎膜早破的患者,采用外源性封堵剂,加上抗感染,促胎肺成熟等综合治疗。

  3.6.终止妊娠 行剖宫产时最好采用腹膜外剖宫产术。术中常规羊水培养,绒毛膜、羊膜和胎盘送病理检查,为术后抗感染,选择抗生素提供依据。术后常规使用广谱抗生素。

用药

催产素(缩宫素注射液):下列情况应慎用:心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接、孕妇年龄已超过35岁者,用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能;骶管阻滞时用缩宫素,可发生严重的高血压,甚至脑血管破裂;偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常;大剂量应用时可引起高血压或水滞留。可供选择的药物有:青霉素。

饮食

• 饮食保健