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1 感染途径

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6 饮食

盆腔疼痛

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:外科,妇产科,男科,普外科,妇科

• 常见症状:下腹痛

• 传染性:不会传染

• 患病部位:泌尿系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  盆腔疼痛不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。盆腔疼痛属于非遗传性疾病,病因如下:

  盆腔疼痛盆腔疼痛是一个多因素问题,尚没有一个简单的病因学可以解释它。慢性盆腔痛(CPP)是一种症状,一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变,但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变,对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释,医生常诊断为功能性慢性盆腔痛,但按照现代生物-社会心理医学模式的理论,应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查,盆腔疼痛的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%~25%。

• 环境因素

  盆腔疼痛不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。盆腔疼痛是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  盆腔疼痛盆腔疼痛是一个多因素问题,尚没有一个简单的病因学可以解释它。慢性盆腔痛(CPP)是一种症状,一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变,但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变,对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释,医生常诊断为功能性慢性盆腔痛,但按照现代生物-社会心理医学模式的理论,应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查,盆腔疼痛的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%~25%。

症状

• 下腹痛

  

  盆腔是腹腔最低的部分,盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部,故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词,它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等,也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征,还包括了非躯体性(精神源性)疾病。流行病学调查表明,盆腔疼痛患者自然流产的发生率高于对照组,一方面自然流产可能增加盆腔炎症,导致CPP,另外,自然流产还容易使患者坚信自己盆腔有疾病,所以会加速CPP的诊断。

  心理性盆腔疼痛的主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛,下腹部疼痛可以是整个下腹部,也可以是双侧或单侧髂窝处,或是无明显定位,常伴有阴道不适,为持续性或间断性钝痛或隐痛;患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关;疼痛由性交引起或加重,但不影响性生活。患者抑郁症状显著,盆腔疼痛的表现如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣,或易冲动、自我控制能力差,有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化,或否定压抑,表现出无动于衷的满足;或表现为异常疾病行为,她们有一种躯体偏见,深信自己患有疾病,对医师的保证无反应,坚持她们的疼痛症状,尽管她们寻求治疗,医师尽全力进行治疗,但她们一直有疼痛。体格检查常伴有神经质样症状,给医师印象是盆腔疼痛患者筋疲力尽,情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动,虽疼痛难忍,但检查不出阳性体征。盆腔检查无阳性发现,但盆腔过度敏感,即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

  病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行,以做必要的辅助检查,找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具,但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时,医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛,而应与精神科医师共同讨论,进行理智的分析和判断,作出最后的诊断。盆腔疼痛还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

  慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时,如果发现了能引起盆腔疼痛的病变,诊断和治疗并不困难。找不到明显躯体性病变的CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia),诊断和处理就相当棘手。

  针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的:①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因;②排除致命性疾病,如癌症;③提示治疗和指导预后。而诊断手段应从经济、微创的方法开始,根据逻辑的分析加以判断。

  1.病史采集 接诊盆腔疼痛患者,首先应以轻松的语言,随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实,不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体,多少来自心理,力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛,讨论自己情绪上的忧虑。

  对于疼痛的描述,包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关;晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP病程的延长,即使器质性病变保持稳定,疼痛的范围也可逐渐增大。

  完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史,性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况;采集情况时,从盆腔疼痛患者家属,特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。

  2.体格检查 对CPP的体格检查,要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉,从而做到全面、细致且有技巧性。

  在指导盆腔疼痛患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时,可了解患者控制肌肉紧张的程度。盆腔疼痛的症状是肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛,提示有盆底肌紧张痛,不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛,接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果,但本身也可是疾病。

  双合诊和三合诊应注意附件区有无增厚,活动度如何,有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

  盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合,以去除干扰,利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药,使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查,医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后,若盆检触痛缓解或消失,则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解,除疼痛系非子宫来源外,难以区分阻滞失败的可能性。

  心理评估:CPP患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”,目前还很难予以辨别。值得注意的是,不合时机或缺乏技巧的心理评估,可能对盆腔疼痛患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术,而是对病情有一个全面准确的评价,并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意,以得到充分配合。

  总之,CPP的病因复杂且不尽明确,涉及的相关学科众多,正确的诊断极具挑战性。建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基,在此基础上,寻找新型研究方法的问题也亟待解决。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断:

  妇女突然发生剧烈下腹部或盆腔部位的疼痛,盆腔疼痛的诊断应该尽快确定是否是需要立即外科手术的急腹症。例如,阑尾炎、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、输卵管破裂等。

  医生常常根据疼痛的性质、特点(如锐痛、钝痛),发作的情况,持续时间,开始出现的部位等来判断病因。另外,发烧、恶心、呕吐等症状也有助于盆腔疼痛的诊断。疼痛发生与进食、睡觉、性交、运动、大小便等的时间关系对诊断也有帮助。

  2.检查:

  进行查体和盆腔检查是诊断盆腔疼痛的重要部分,能帮助医生了解哪些器官受到影响,哪些部位有感染等。在实验室检查中,全血细胞计数、小便检查、妊娠试验等可以提示是否有内出血、感染或异位妊娠。必要时可用超声波检查、计算机断 层X线扫描(CT)或磁共振成像(MR1)检查。有时还需要用腹腔镜(一种带光纤管的仪器,用来检查腹腔和盆腔)或剖腹探查来明确疼痛的原因。

  2.1.病史采集:接诊盆腔疼痛患者,首先应以轻松的语言,随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实,不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体,多少来自心理,力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛,讨论自己情绪上的忧虑。

  对于疼痛的描述,包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关;晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP病程的延长,即使器质性病变保持稳定,疼痛的范围也可逐渐增大。

  2.2.体格检查:对CPP的体格检查,要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉,从而做到全面、细致且有技巧性。

  在指导盆腔疼痛患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时,可了解患者控制肌肉紧张的程度。盆腔疼痛的症状是肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛,提示有盆底肌紧张痛,不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛,接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果,但本身也可是疾病。

  双合诊和三合诊应注意附件区有无增厚,活动度如何,有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

  盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合,以去除干扰,利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药,使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查,医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后,若盆检触痛缓解或消失,则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解,除疼痛系非子宫来源外,难以区分阻滞失败的可能性。

  2.3.心理评估:CPP患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”,目前还很难予以辨别。值得注意的是,不合时机或缺乏技巧的心理评估,可能对盆腔疼痛患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术,而是对病情有一个全面准确的评价,并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意,以得到充分配合。

  3.鉴别:

  慢性盆腔疼痛应与盆腔癌性疼痛相鉴别。慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病,盆腔疼痛的鉴别如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。

  心理性慢性盆腔疼痛应与器质性下腹部疼痛相鉴别:器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。

治疗

• 一般治疗

  盆腔疼痛治疗包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。首先要尽可能多地找出致病因素。帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善。尽量少或不用药的原则不适用于CPP。大致有3种基本的手术方法用于治疗。理疗是一种较为有效的止痛方法,中医针灸疗法,腹腔镜治疗等也可治疗。

用药

镇痛药物主要包括非甾体类抗炎药物(包括COX-2抑制剂)和阿片类药物等。抗焦虑药物:常用的有三环类抗抑郁药(如阿米替林、多虑平)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs,如舍曲林)。孕激素:长效醋酸甲羟孕酮,30-100mg/天,其他:拉莫三嗪、卡马西平等抗惊厥药物及肌松药等对慢性盆腔痛也有一定效果。治疗可选择联合用药,如肌松药与非甾体类抗炎药物联合应用,效果更好。

饮食

• 饮食保健

  根据不同疾病引起盆腔疼痛,饮食注意上各有不同。如果是妇科慢性疾病引起的疼痛,饮食上跟健康常人相同。如果是外科急腹症、妇科急腹症等危急情况引起的盆腔疼痛可能需要禁食。一定要到正规医院进行诊治,在医生指导下进行饮食。