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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

尿崩症

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:内科,外科,肾内科,泌尿外科

• 常见症状:呕吐,多尿,皮肤干燥,烦渴,脱水,消瘦

• 传染性:不会传染

• 患病部位:泌尿系统

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病: 无

感染途径

• 遗传因素

  尿崩症不是遗传病,但是具备遗传倾向。遗传倾向即有遗传的可能性,父母遗传给下一代的不是疾病的本身,而是遗传容易发生尿崩症的体质,即遗传易感性。遗传是发病的一个重要重要原因,但不是唯一因素。具体病因如下:

  病因如下:1中枢性尿崩症:任何导致AVP的合成和释放受损的情况均可引起CDI的发生(1)遗传性可为X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。(2)继发性:头颅外伤和下丘脑-垂体手术,肿瘤,肉芽肿,感染性疾病,血管病变,自身免疫性疾病,妊娠后期和产褥期妇女。(3)原发性:原因不明。2肾性尿崩症是由于肾对AVP无反应或反应减弱所致:1)遗传性90%的DNI患者为X连锁遗传,其中至少90%可检测出AVP受体2型(AVPR2)基因突变;其余10%的患者为常染色体遗传。2)继发性:肾小管间质性病变,代谢性疾病,药物如抗生素、抗病毒药物等。

• 环境因素

  尿崩症不是传染病,不会传染给其他人。传染病是指传染源(人或是其他寄主)携带病原体,通过传播途径感染易感者的疾病。尿崩症是非感染性疾病,无传染源存在,自然没有传染之说。具体病因如下:

  病因如下:1中枢性尿崩症:任何导致AVP的合成和释放受损的情况均可引起CDI的发生(1)遗传性可为X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。(2)继发性:头颅外伤和下丘脑-垂体手术,肿瘤,肉芽肿,感染性疾病,血管病变,自身免疫性疾病,妊娠后期和产褥期妇女。(3)原发性:原因不明。2肾性尿崩症是由于肾对AVP无反应或反应减弱所致:1)遗传性90%的DNI患者为X连锁遗传,其中至少90%可检测出AVP受体2型(AVPR2)基因突变;其余10%的患者为常染色体遗传。2)继发性:肾小管间质性病变,代谢性疾病,药物如抗生素、抗病毒药物等。

症状

• 呕吐,多尿,皮肤干燥,烦渴,脱水,消瘦

  1.主诉:

  大多数患者均有多尿、烦渴、多饮。儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠,出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水,一般情况正常,无明显体征。

  2.临床表现:

  2.1.主要表现

  2.1.1.尿崩症是一种以低渗量多尿为特征的临床综合征,其显著症状就是多尿,患者饮水多(可大于3000ml/m2),尿量可达每24小时2.5~20L,甚至更多,有报道称有达40 I/d者。

  2.1.2.尿密度比较固定,尿比重低且固定。呈持续低密度尿,尿密度小于1.006。尿渗透压多数<200mmol/L。

  2.1.3.起病缓慢,少数骤然起病,出现烦渴、多饮,且喜冷饮。

  2.2.次要表现

  2.2.1.部分患者出现失水、皮肤干燥、心悸。可有汗液及唾液减少,伴便秘、乏力、头痛、头晕、焦虑、失眠、烦躁、记忆力减退、消瘦,严重者可有电解质紊乱,视力下降。

  2.2.2.遗传性尿崩症者常于幼年起病,因渴觉中枢发育不全,可引起严重脱水和高钠血症,常危及生命。

  2.2.3.肿瘤和颅脑外伤及手术累及渴觉中枢时,除了定位症状外,也可出现高钠血症。严重高钠血症表现为谵妄、痉挛、呕吐等。

  2.2.4.当尿崩症合并腺垂体功能不全时,尿崩症症状会减轻,糖(盐)皮质激素替代治疗后症状再现或加重。

检查指标及确诊

• 检查指标

  1.诊断检查:

  1.1.问诊要点

  1.1.1.注意询问患者有无多尿、烦渴以及心慌、头晕、失眠、消瘦等症状。

  1.1.2.询问每天尿量及尿量有无规律性的变化,以及多尿加重和减轻的因素。

  1.1.3.询问并观察患者有无颅脑外伤及中枢性神经受损所致的症状,有无相关的脑部手术史。

  1.1.4.询问患者起病年龄、智力及生长发育状况,有无相关的家族病史。

  1.1.5.询问患者有无肾病史及相关症状。

  1.1.6.询问患者以往对本病的诊治经过,有无服用碳酸锂和抗人类免疫缺陷病毒(HIV)药物的经历。

  1.2.临床表现

  1.2.1.暂时性尿崩

  术后或伤后几小时内即出现症状,表现为多尿、烦渴等,1~2天后趋于正常。

  1.2.2.迁延性尿崩

  尿量高于正常且持续数月至1年,少数可为永久性。

  1.2.3.“三相反应”尿崩

  第一期,术后即出现尿崩,由垂体损害ADH水平下降所致,历时4—5天。第二期,短暂性尿量恢复正常,甚至有类似ADH分秘失常所致小潴留,历时也为4~5天,此因细胞死亡,释放ADH所致。如临床上未能发现从多尿期转入此期,仍继续用血管加压素,可导致严重后果。第三期,由于ADH分泌减少或缺乏,出现一过性尿崩或迁延性尿崩。

  1.3.查体要点

  1.3.1.注意皮肤湿度及体温、体重、血压、视力、神志等一般情况中能反映脱水程度的体征。

  1.3.2.注意中枢神经系统受损的体征,如头痛、视野缺损、运动及感觉障碍等。

  1.3.3.注意有无淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐等高渗性脑病体征。

  1.4.首要检查

  1.4.1.尿量 尿量超过2500ml/d成为多尿,尿崩症患者尿量可达4~20L/d,密度常在1.005以下,部分性尿崩症患者尿密度有时可达1.010°

  1.4.2.血、尿渗透压 患者血尿渗透压正常或稍高(血渗透压正常值为290~310mmol/(kg·H2O),尿渗透压多低于300mmol/(kg·H2O),尿渗透压正常值为600~800mmol/(kg·H20),严重者低于60~70mmol/(kg·H2O)。

  1.4.3.禁水加压试验 比较禁水后与使用血管加压素后的尿渗透压的变化,是确定尿崩症及尿崩症鉴别诊断的简单可行的方法。

  1.5.次要检查

  1.5.1.简易高渗盐水试验 嘱患者清晨排空膀胱,然后于15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml,记录2小时尿量,如大于650ml,可诊断为尿崩症,同时可加测尿密度,如低于1.012,更支持本病的诊断。

  1.5.2.血浆AVP测定 正常人血浆AVP为1~5mU/L,尿AVP为10~60mU7L,尿崩症患者AVP水平低于正常,在禁水试验或高渗盐水试验中动态观察血浆AVP水平更有意义。

  中枢性尿崩症:无论是在基础状态还是在禁水或注射高渗盐水所致的高渗状态下,血浆AVP都不能升高。

  肾性尿崩症:基础状态是AVP可测出或偏高,高渗状态时血浆AVP水平明显升高而尿液不能浓缩。

  精神性多饮:患者基础状态时血浆AVP减低或正常,高渗状态时尿渗透压与血浆AVP水平成比例地升高。

  1.5.3.尿/血渗透压比值测定自由饮水或短时间禁水后,同时测定尿渗透压和血浆渗透压,计算尿/血渗透压比值。正常人基础比值为2.27±1.23,禁水8小时后比值为2.97+1.18,尿崩症患者基础值和禁水8小时后值均小于1,给予加压素后大于1.5。尿/血渗透压比值对诊断中枢性尿崩症较有意义,但严重脱水或部分性尿崩症患者尿/血渗透压比值可正常。基础值可出现假阳性结果,应结合禁水后尿/血渗透压比值作出判断。重复测定基础值有助于脑外伤或脑手术后多尿而不宜作禁水加压试验者的鉴别诊断。

  1.5.4.禁水试验

  旨在观察患儿在细胞外液渗透压增高时浓缩尿液的能力。患儿自试验前一天晚上7~8时开始禁食,直至试验结束。试验当日晨8时开始禁饮,先排空膀胱,测定体重、采血测血钠及渗透压;然后每小时排尿一次,测尿量、尿渗透压(或尿比重)和体重,直至相邻两次尿渗透压之差连续两次小于30mmol/L,或出现直立性低血压和体位性心动过速,体重下降≥5%或尿渗透压≥800mmol/l。,即再次采血测渗透压、血钠。结果:正常儿童禁饮后不出现脱水症状,每小时尿量逐渐减少,尿比重逐渐上升,尿渗透压可达800mmol/L以上,而血钠、血渗透压均正常。尿崩症患者持续排出低渗尿,血清钠和血渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L,体重下降3%~5%。试验过程中必须严密观察,如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状需终止试验并给予饮水。

  1.5.5.影像学检查 利用影像学检查对进一步确定中枢性尿崩症患者下丘脑.垂体部位有无占位性病变具有重要价值。垂体磁共振成像检查正常人可见神经垂体部化有一个高密度信号区域,中枢性尿崩症患者该信号消失,而肾性尿崩症和原发性多饮患者中,该信号始终存在。有时垂体磁共振成像检查还可见垂体柄增厚或有结节,提示原发性转移性肿瘤。因此,垂体磁共振成像检查可作为鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症和原发性多饮的有用手段。

  1.5.6.其他检查 患者血浆电解质测定一般正常,但可出现低血钾、高血钠、低血钠、低血氯或高尿钙变化,二氧化碳结合力(CO2CP)可低于正常。肾功能检查发现尿素氮、肌酐、酚磺酞试验可为正常水平,但浓缩稀释功能不正常。激素测定有时可发现甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素水平下降。

  1.6.检查注意事项

  对原发性多饮患者进行禁水加压试验时,患者有可能做不到完全禁饮(可能会悄悄地饮水),如果没有注意到这种情况,在注射加压素后很容易发生水中毒。完全性尿崩症患者在禁水过程中,如体重下降大于3%、严重者出现血压下降和烦躁等表现时,应立即注射水剂加压素,尽快终止试验。

  2.鉴别诊断:

  中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别:

  2.1.高渗性利尿

  尿密度大于1.020,尿渗透压大于300mmol/(kg·H2O),见于:

  2.1.1.尿糖升高;

  2.1.2.尿素升高(高蛋白、高能营养时);

  2.1.3.尿钠升高(如肾上腺皮质减退症时)。

  2.2.低渗性多尿 尿密度小于1.006,尿渗透压<280mmol/(kg·H2O)。见于:

  2.2.1.肾功能减退;

  2.2.2.失钾性肾病;

  2.2.3.肾性尿崩症;

  2.2.4.高尿钙症;

  2.2.5.中枢性尿崩症;

  2.2.6.精神性多饮等。

  2.3.低钾血症 见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等。

  2.4.高钙血症 见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。

  2.5.继发性肾性多尿慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等病导致慢性肾功能减退时。

  2.6.原发性肾性尿崩症 为X连锁或常染色体显性遗传疾病,是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。发病年龄和症状轻重差异较大,重者生后不久即出现症状,可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状。轻者发病较晚,当患儿禁饮时,可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。

  2.7.精神性多饮 又称精神性烦渴。常有精神因素存在,由于某些原因引起多饮后导致多尿,多为渐进性起病,多饮多尿症状逐渐加重,但夜间饮水较少,通常不会有夜尿或者在夜间因烦渴而醒,且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限,由于患儿分泌AVP能力正常,因此,禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。但有的精神性多饮患儿,因长期烦渴多饮减少了肾髓质张力,在禁水试验中不能将尿液浓缩到最高水平.与部分中枢性尿崩症类似,但在禁水后对外源性ADH没有反应,可以眼部分中枢性尿崩症相鉴别。

治疗

• 一般治疗

  尿崩症的治疗概要:

  尿崩症及时纠正高钠血症,积极治疗高渗性脑病,正确补充水分。对精神障碍者进行心理治疗等。抗利尿激素制剂、口服药物。纠正代谢紊乱,应用噻嗪类利尿剂、前列腺素合成酶抑制剂。血管升压素的补充治疗。


  尿崩症的详细治疗:

    1.治疗原则:对各种类型症状严重的尿崩症患者,都应该及时纠正高钠血症,积极治疗高渗性脑病,正确补充水分,恢复正常血浆渗透压,并针对不同病因积极治疗有关疾病。

  2.具体治疗方法:

  2.1.针对原发病治疗

  例如对肿瘤给予放疗、化疗或手术治疗。对肾病者治疗原发病,对精神障碍者进行心理治疗等。

  2.2.中枢性尿崩症

  2.2.1.抗利尿激素制剂:

  1-脱氧-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP):此药为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物,其结构中氨基端半胱氨酸脱去了氨基,因而能抗拒氨基肽酶的分解作用,使其半衰期延长为加压素的3倍以上;另外在第8位上以右旋精氨酸替代左旋精氨酸,则降低了加压活性,其利尿活性与血管加压作用分别为1200和0.5,抗利尿作用加强,而无加压作用,副作用减少。DDAVP可由鼻黏膜吸入,每日2次,每次10~20μg(儿童病人为每日2次,每次5μg或每日1次,每次10~15μg),肌内注射制剂每毫升含4μg,每日1~2次,每次1—4μg(儿童病人每次0.2~1μg)。DDAVP的口服剂型——去氨加压素,商品名为弥凝,为第一个肽类激素口服剂型,剂量为每次0.1—0.4mg,每8小时1次。由于其价格昂贵,部分病人也可睡前服用1次,以控制夜间排尿和饮水次数,保证足够的睡眠和休息。去氨加压素安全性较好,DDAVP从鼻喷雾制剂转换为口服制剂(即去氨加压素)的剂量比例约为20倍。

  鞣酸加压素(长效尿崩停):需要深部肌内注射。应从小剂量开始。初始剂量为1.5U/d,剂量应根据尿量逐步调整。体内24~48小时内可以维持适当的激素水平,一般每周注射2次。

  治疗注意事项:应注意个体差异,每例应做到个体化给药,过量可引起水中毒。注射前适当保温、充分摇匀。

  赖氨酸加压素:是一种鼻腔喷雾剂,每次吸入20~50 mg,每4~6小时1次。

  治疗注意事项:在呼吸道感染或过敏性鼻炎时,鼻腔黏膜水肿,对药物吸收减少而影响疗效。长期应用可致萎缩性鼻炎,影响吸收或过敏,导致支气管痉挛,疗效亦减弱。

  水剂加压素:注射剂血管加压素口服无效。水剂加压素皮下注射5~10U,可持续3~6小时。该制剂常用于颅脑外伤或术后神志不清的尿崩症患者的最初治疗。因其药效短暂,可有助于识别神经垂体功能的恢复,防止接受静脉输液的患者发生水中毒。

  抗利尿素纸片:每片含加压素10μg,可与白天或睡前舌下含服,使用方便,有一定的疗效。

  2.2.2.口服药物:

  氢氯噻嗪:小儿2mg/(kg·d),成人每次25~50mg,每日3次,服药过程中应限制钠盐摄入,同时应补充钾(氯化钾60mg/d)。其作用机制可能是利钠大于利水,血容量减少而刺激AVP分泌与释放,肾小球滤过率减少,适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症。

  治疗注意事项:长期服用可能会损害肾小管浓缩功能,需长期补钾,还可引起胃肠道副反应、血糖、血尿酸水平升高。

  氯磺丙脲:每次0.125~0.25g,每日1~2次,口服。服药24小时后开始起作用,4日后出现最大作用,单次服药72小时后恢复疗前情况。其作用机制可能是增加远曲小管cAMP的形成,刺激下丘脑视上核或神经垂体促进AVP的合成与释放。也有人认为该药可加强AVP作用于远曲小管上皮细胞受体,从而增加AVP的周围作用。

  治疗注意事项:其不良反应为低血糖、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪合用可减少低血糖反应。

  氯贝丁酯(安妥明):每次0.5~0.75 g,每日3次,口服,24~48小时迅速起效,可使尿量下降,尿渗透压上升。本为降血脂药物,其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVP或可能延缓AVP降解。与DDAVP合用,可对抗耐药。

  治疗注意事项:长期应用有时可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。

  卡马西平(酰胺咪嗪):本为抗癫痫药物,其抗利尿作用机制大致同氯磺丙脲,每次0.1g,每日3次,口服,作用迅速,尿量可减至每日2000~3000ml。

  治疗注意事项:不良反应为头痛、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减少,应注意监测肝功能及血常规。

  吲达帕胺(寿比山):为利尿降压药,其抗尿崩作用机制可能类似于氢氯噻嗪,每次2.5~5mg,每日1~2次,口服。

  治疗注意事项:用药期间应监测血钾变化。

  2.3.肾性尿崩症 肾性尿崩症对外源性AVP均无效,目前还没有特异性的治疗手段,但可采用以下方法控制症状。

  2.3.1.药物引起或代谢紊乱所致者停用药物,纠正代谢紊乱,即可以恢复正常。

  2.3.2.遗传性

  治疗相对困难,可限制钠盐摄入,应用噻嗪类利尿剂、前列腺素合成酶抑制剂,如吲哚美辛(消炎痛),上述治疗可将尿量减少80%。

  2.3.3.继发性

  可应用噻嗪类利尿剂,同时治疗原发病。

  2.4.血管升压素的补充治疗

  2.4.1.适应证

  不同于肾性尿崩症的对血管升压素反应缺陷的病理,中枢性尿崩症的病理是各种原因引起的血管升压素分泌和释放不足,所以中枢性尿崩症是补充血管升压素的主要适应证。

  2.4.2.用药指导

  血管升压素种类繁多,制剂多样。长效、不良反应少、抗利尿作用单纯以及适宜长期应用是选择此类药物的标准。注意避免其共同的不良反应即水中毒的发生,需要经常检测电解质等指标。此类药物用药时间较长(一般是2年)后,可能会因产生抗体而减效,这时应换用其他血管升压素制品或者其他相关药物治疗。

  处方(选择下列一种药物)

  去氨加压素(弥凝) 0.05-0.8mg po qd~tid(与进餐间隔1h以上)

  鞣酸加压素(长效尿崩停)0.1~0.5ml im 每周1~2次

  垂体后叶素5~10U ih bid或tid

  2.4.3.非激素药物

  适应证

  部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症。

  用药指导

  此类药物包括噻嗪类利尿药、氯磺丙脲、卡马西平和吲哚美辛,不专用于治疗尿崩症。非激素类药物治疗肾性尿崩症往往更有效。

  处方

  氢氯噻嗪25mg po tid

  卡马西平100mg po tid

  吲哚美辛(消炎痛)25mg po tid

  氯磺丙脲0.25g po qd

用药

1-脱氧-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP):由鼻黏膜吸入,每日2次,每次10~20μg(儿童病人为每日2次,每次5μg或每日1次,每次10~15μg),肌内注射制剂每毫升含4μg,每日1~2次,每次1—4μg(儿童病人每次0.2~1μg)。DDAVP的口服剂型,为每次0.1—0.4mg,每8小时1次。可供选择的药物:鞣酸加压素(长效尿崩停)、赖氨酸加压素、水剂加压素、抗利尿素纸片。口服药物:氢氯噻嗪、氯磺丙脲、氯贝丁酯等。

饮食

• 饮食保健

  饮食护理要点:遵医嘱进食,控制总热量。均衡营养,合理控制糖类(碳水化合物)、脂肪、蛋白质的比例,主食以粗粮为宜。用餐要定时定量。

  1.津伤燥热:宜食苦瓜、菠菜、番茄、萝卜、西瓜翠衣等清热养阴生津之品。蚌肉熟食能滋阴养血,清热解毒。食疗方:地黄粥(干地黄、小米)。

  2.阴精亏虚:宜食黑豆、海参等补肾益精之品,可用枸杞子、鲜生地黄煎水代茶饮。食疗方:山药粥。

  3.气阴两虚:宜食莲子、燕窝、山药、人参等益气养阴之品。食疗方:淮山洋参排骨汤。

  4.阴阳两虚:宜食黑豆、猪肾等补益气血之品,或可炖菜时加入用枸杞子、当归、桂皮、黄精等。食疗方:韭菜粥、桂心粥,或猪腰与杜仲、胡桃肉炖食等。

  5.瘀血阻滞:宜食鱼、海参、莲藕、蘑菇、木耳、海带等活血化瘀之品。烹饪时可适当增加醋的用量。食疗方:冬菇云耳丝瓜豆腐汤。