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1 感染途径

2 症状

3 检查指标

4 治疗

5 用药

6 饮食

慢性化脓性中耳炎

• 英文名称

• 俗称

• 就诊科室:五官科,耳鼻咽喉科

• 常见症状:头痛,眩晕,充血,浮脉,耳后乳突水肿,神经性耳鸣,复听,耳垂过大,耳垂小

• 传染性:不会传染

• 患病部位:耳

• 遗传性:不会遗传

• 易感人群:所有人

• 相关疾病

感染途径

• 遗传因素

  慢性化脓性中耳炎不会遗传。疾病可分为遗传病和非遗传病两大类。遗传病是指完全或部分由遗传因素决定的疾病,常为先天性的,也可后天发病。由感染或伤害引起的则是非遗传病。慢性化脓性中耳炎属于非遗传性疾病,病因如下:

  1急性炎症迁延不愈:急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因。2咽鼓管功能异常:咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚。3病变严重、深达骨质:急性坏死性中耳炎,病变深达骨膜及骨质,组织破坏严重。4邻近器官病变:鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。5机体抵抗力下降,免疫能力低下

• 环境因素

  慢性化脓性中耳炎不是传染病,是感染病。传染病是由传染源携带的病原体,通过一定的传播途径进行播散的疾病。慢性化脓性中耳炎是感染性疾病,是由于体质和抵抗病菌能力较差,而被感染的疾病,只见于伤病者,免疫力低下者,不会从人传染到人,也不会引起流行。感染病不仅包括了传统的传染病和寄生虫病,而且还包括了一般情况下对健康人并无危害的条件致病菌的感染,同时还包括以往不由传染病科收治的有明确病原体感染的疾病,多种条件性致病菌感染、住院病人中在住院期间引起的各种感染等。具体病因如下:

  1急性炎症迁延不愈:急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因。2咽鼓管功能异常:咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚。3病变严重、深达骨质:急性坏死性中耳炎,病变深达骨膜及骨质,组织破坏严重。4邻近器官病变:鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。5机体抵抗力下降,免疫能力低下

症状

• 头痛,眩晕,充血,浮脉,耳后乳突水肿,神经性耳鸣,复听,耳垂过大,耳垂小

  慢性化脓性中耳炎的临床表现:

  1.单纯型:最多见。病变主要局限于中耳鼓室黏膜,一般无肉芽或息肉形成,因此又有黏膜型之称。当黏膜受感染发炎时,及时适当的治疗,鼓膜穿孔处引流通畅,炎症可控制。鼓膜穿孔大者,锤骨柄亦可见破坏。乳突气房良好,无明显变化。病理变化主要为鼓室黏膜充血、增厚.圆形细胞浸润;杯状细胞及腺体分泌活跃。

  临床特点。耳间歇性流脓,量多少不等。上呼吸道感染时,流脓发作或脓量增多;脓液呈黏液性或黏脓性,一般不臭,鼓膜穿孔位于紧张部,多呈中央性穿孔,大小不一。一般有轻度传导性聋。

  2.骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死;黏膜上皮破坏后,局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或板障型,伴有骨质缺损破坏。

  3.胆脂瘤型:胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块,非真性肿瘤。胆脂瘤对周围骨质的直接压迫,或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如溶酶体酶、胶原酶等)和前列腺素等物质的作用,致使周围骨质脱钙,骨壁破坏。炎症可由骨质破坏处向周围扩散,导致一系列颅内、外并发症。

检查指标及确诊

• 检查指标

  慢性化脓性中耳炎的诊断:

  1.临床表现:

  1.1.非危险型(单纯型)

  1.1.1.耳流脓为间断性,其发作与上呼吸道感染或耳内误进水

  有关。

  1.1.2.听力减退,程度可有不同。

  1.1.3.多无耳痛,急性发作时可有胀闷不适,可有耳鸣。

  1.1.4.检查可见分泌物为黏液脓性,脓量于急性发作期增多,但脓液无臭味。

  1.1.5.鼓膜穿孔位于紧张部,穿孔大小及形状可不同,如呈中心性小穿孔、肾行穿孔或大穿孔,但鼓膜均有残留边缘,鼓环无破坏,经穿孔可见鼓室黏膜光滑。

  1.1.6.乳突X线片呈硬化型,无骨质破坏。

  1.2.危险型包括骨疡型及胆脂瘤型,或两种病变同时存在。

  1.2.1.耳流脓为持续性。

  1.2.2.听力减退,原发性获得性胆脂瘤患者多继发于鼓膜内陷,由咽鼓管功能不良致成,或有分泌性中耳炎史,因此病史中听力减退可发生于耳流脓前数年或十数年。

  1.2.3.一般无耳痛、头痛、眩晕症状。

  1.2.4.检查耳内分泌物常为脓性,稠厚、有臭味,合并胆脂瘤时, 可有胆脂瘤上皮拭出。

  1.2.5.鼓膜穿孔,骨疡型者多表现鼓膜大穿孔,破坏重,常波及鼓环,鼓岬黏膜红肿、肉芽组织增生,或形成息肉堵塞外耳道;胆脂瘤型者穿孔多位于鼓膜松弛部或后上边缘性穿孔,穿孔内有胆脂瘤上皮积存,上鼓室外侧壁骨板处可有破坏,或骨部耳道后上壁塌陷,或骨壁穿破形成空洞。

  1.2.6.乳突X线片或CT扫描,可显示上鼓室鼓窦扩大,或乳突内可见骨质破坏之密度减低区,胆脂瘤型者可见边缘清楚的透光区,并应注意周围骨壁,如脑板、乙状窦板及耳道后壁等骨壁完整性。

  2.辅助格查:

  2.1.耳镜检查:一般鼓膜呈紧张部中央穿孔,少数可呈边缘性穿孔,甚至鼓膜缺损。炎症静止时,鼓室黏膜无充血,鼓室宽畅。炎症活动时,鼓室黏膜慢性充血、肿胀,表面可见扩张血管。长期炎症常致黏膜肥厚或水肿,外观苍白而无光泽,鼓室相对变浅。鼓膜大穿孔者,应观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况,若锤骨柄与鼓岬黏膜粘连或穿孔边缘的鼓膜与砧镫关节粘连。常易导致鳞状上皮长入鼓室。还应注意咽鼓管鼓口有无鳞状上皮封闭或息肉等。鼓室分泌物的颜色可能提示致病菌的菌种,分泌物有臭味多提示骨质破坏。

  2.2.听力学检查:纯音听力测试通常为传导性听力下降。部分患者可有耳蜗功能受损。鼓膜紧张部穿孔者。气、骨导差小于20 dB时提示听骨链无明显病变。若气、骨导差较大,可作鼓膜贴补试验,以估计听骨链病变。贴补后气骨导差愈大者,病变愈严重。贴补后听力无明显变化者。可作堵塞蜗窗试验,以判断两窗功能。堵塞蜗窗后听力仍无明显提高,提示前庭窗固定或蜗窗堵塞,影响了两窗功能。一般骨导听力反映耳蜗感音功能。但估计耳蜗功能时,应考虑骨导听力可受听骨链和两窗病变的影响,因传音结构的物理性质改变不仅影响气导听力,还可使移动式和骨鼓途径的骨导成分减弱,致骨导听阈轻度提高。必要时可行言语测听鉴别传导性和感音性聋,言语识别率下降至60%,则提示耳蜗功能受损。

  2.3.细菌学检查:中耳腔分泌物细菌培养和药物敏感试验,可以明确致病菌的种类和帮助选择敏感的抗生素。

  2.4.影像学检查:乳突x线平片对慢性化脓性中耳炎的诊断价值不大,颞骨CT横轴位和冠状位扫描有较大的辅助诊断价值,高分辨率CT可清晰显示外耳道、鼓室、鼓窦入口、乳突、面神经骨管、耳蜗、半规管和听骨等结构。因此可观察颞骨有关手术的解剖结构,如颅中窝的硬脑膜、颈静脉球和乙状窦的位置,以及乳突的气化程度。中耳各骨壁的破坏也可较好显示,如面神经水平段骨管缺损和半规管骨壁破坏大部分都能显示,但面神经骨管裂隙状缺损则不易发现。锤骨、砧骨的破坏也能很好显示,但镫骨的病变则难以识别。

  3.鉴别诊断:

  3.1.中耳癌。好发于中年以上病人,多为鳞状上皮癌。耳内有血性分泌物,伴耳痛,可出现同侧周围性面瘫及张口困难,晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经症状。过去多有耳内长期流脓史。外耳道或鼓室内有新生物,触之易出血。影像学检查示骨质破坏。可疑者作新生物活检即可确诊。

  3.2.结核性中耳乳突炎。多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭,耳内脓液稀薄,鼓膜可为紧张部中央性或边缘性穿孔,有时可见苍白肉芽。听力损害明显。乳突x线拍片示骨质破坏或死骨形成。肉芽组织病理学检查及分泌物涂片、培养、动物接种等有助于确诊。

治疗

• 一般治疗

  慢性化脓性中耳炎的治疗概要:

  慢性化脓性中耳炎局部治疗包括药物治疗和手术治疗。治疗原则为预防再发。按不同病变情况选择局部用药。一般不主张用粉剂。尽量避免滴用有色药液,以免妨碍局部观察。经典的乳突根治术使鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔。保守治疗后鼓膜穿孔可自行愈合外,绝大部分患者需要进行手术治疗。


  慢性化脓性中耳炎的详细治疗:

    1.护理与预防:

  1.1.预防上呼吸道感染。

  1.2.防止污水入耳。

  1.3.定期复查,尤其对于胆脂瘤型者。

  2.治疗:治疗原则为消除病因,控制感染,清除病灶,通畅引流,以及恢复听功能。

  2.1.病因治疗积极治疗上呼吸道疾病,如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等,及时治愈急性化脓性中耳炎。

  2.2.局部治疗包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。

  2.2.1.单纯型:治疗原则为预防再发,炎症控制后行鼓室成型术恢复听力。炎症期应取局部分泌物做细菌培养及药物敏感试验,以合理选择用药,急性发作感染重者可配合全身应用抗生素,局部脓性分泌物多时,可用负压吸引、局部滴用抗生素滴耳液,如复方新霉素、泰利必妥、氯霉素甘油等。干耳3个月后可行鼓膜修补术或鼓室成型术。平时则应预防上呼吸道感染,防止耳内进水,并积极治疗鼻及咽部疾患。耐心、彻底清除中耳分泌物使引流通畅非常重要。通常用3%双氧水洗耳,再用棉签拭干或用吸引器吸净。以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。

  按不同病变情况选择局部用药:①鼓室粘膜充血、水肿,有脓或粘液脓时用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素类药物混合液滴耳。如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.25%氯霉素液、3%洁霉素液、复方利福平滴耳液等,或根据中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果,选择适当的无耳毒性的药物。②对粘膜炎症逐渐消退,脓液减少,中耳潮湿者可用酒精或甘油制剂,如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油、2.5%~5%氯霉素甘油等。

  氨基糖苷类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒,忌用。一般不主张用粉剂,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流,甚者引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药液,以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。

  滴耳法:病人取坐位或卧位,病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次,促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。5~10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近,以免引起眩晕。

  2.2.2.骨疡型

  引流通畅者,以局部用药为主,注意定期复查。

  中鼓室肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼;肉芽较大、烧灼无效者,应以刮匙刮除。中耳息肉可用圈套器摘除之,尽量在显微镜或手术放大镜下细心操作,切勿伤及听小骨及鼓室内壁骨质。

  引流不畅或疑有并发症者,须行乳突手术。根据病变范围,可施行改良乳突根治术,尽可能重建中耳传音结构,以保留听力。

  2.2.3.胆脂瘤型:应及早施行乳突手术,清除病灶。预防并发症。

  乳突手术目的在于:①彻底清除病变组织,包括鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤,肉芽、息肉以及病变的骨质和黏膜等。②重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构,如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管黏膜,乃至完整的外耳道及鼓沟等,并在此基础上一期或次期重建听力。③力求干耳。

  经典的乳突根治术使鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔,并取出锤骨和砧骨,以彻底清除病变.该术式可使听力遭到严重损害,故目前仅适用于破坏范围极为广泛的胆脂瘤型中耳炎合并感音神经性聋和(或)某些颅内、外并发症,以及咽鼓曾功能无法恢复者。随着耳显微外科技术的迅速发展,在清除病变的同时,围绕如何提高听力的术式上有了许多改进或改良性的探索。针对乳突手术中外耳道后壁的保留与否,出现了“关闭式”和“开放式”两种不同的手术方法。“关闭式”手术取后鼓室径路或联合径路(印通过乳突与中鼓室径路),在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性,并在此基础上施行鼓室成形术以重建听力。该术式术后听觉功能一般恢复较好,但胆脂瘤复发或残留率较高,且不易早期发现。“开放式”手术是在原乳突根治术的基础上进行改良,术中不保留外耳道后壁的完整性,要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突,彻底清除病变组织后行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉、碎骨片、羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞,以缩小术腔或重建外耳道后壁,术后听力亦可获得提高。此外尚可根据病情作部分乳突手术(如上鼓室切开术,上鼓室,鼓窦切开术等)。由于上述手术方法各有利弊,故对术式的最后抉择应根据病变范围、咽鼓管功能状况、病人年龄以及能否定期复查和术者的技术条件等综合考虑。近年来,中耳内镜和微创外科在中耳炎手术中得到应用,对处理早期病变具有损伤小,保存听力好的特点,有较好的发展前景。

  2.3.手术治疗:除少数慢性化脓性中耳炎患者经上述保守治疗后鼓膜穿孔可自行愈合外,绝大部分患者需要进行手术治疗。手术的方式因病变类型而有所不同。

  2.3.1.单纯鼓膜穿孔者,炎症得到控制,中耳腔干燥1个月以上后,可行I型鼓室成形术,以减少感染复发和提高听力。

  2.3.2.合并不可逆病变者,依据病变的具体情况和范围,行不同类型的中耳乳突手术,包括完壁式和低壁式鼓室成形术,以期彻底清除病灶的同时保存和增进患者的听力水平。

  2.4.中医治疗:中医认为慢性化脓性中耳炎单纯型者多属脾虚邪滞,治宜益气健脾,利湿化浊,可用托里消毒散加野菊花、泽泻、石菖蒲之类,急性发作时酌加剂芥、防风、黄芩。骨疡型与胆脂瘤型者,常从阴虚或阳虚辨治,前者可见咽干.心烦,舌质红,脉细数,当滋阴清热,解毒祛邪,可用知柏地黄汤加木通、夏枯草、皂角刺之类;后者可见肢凉畏寒,面咣白,舌质淡胖,苔白润,脉沉弱等证,治宜温肾壮阳,散寒解凝,用金匮肾气丸合阳和汤,酌加活血化瘀、排脓祛腐之品。

用药

抗生素滴耳液:如复方新霉素、泰利必妥、氯霉素甘油,0.3%氧氟沙星滴耳液、0.25%氯霉素液、3%洁霉素液、复方利福平滴耳液、3%硼酸酒精、3%硼酸甘油、2.5%~5%氯霉素甘油。

饮食

• 饮食保健

  1.绿豆黄豆红糖羹:

  [原料]绿豆160 g,黄豆80 g,红糖120 g。

  [制法]加适量清水,上三崃共煮烂。

  [功效]清热解毒。适用于肝胆湿热型慢性化脓性中耳炎。

  [服法]1剂/d,3次分服,可常服食。

  2.豆豆饭:

  [原料]白扁豆50 g,郁李仁15 g,黑豆50 g,粳米250 g。

  [制法]将扁豆、黑豆浸泡。郁李仁去皮研碎,与粳米一起煮至五成熟,过滤,上笼蒸熟,稍温即食。

  [功效]健脾渗湿。适用于脾虚湿困、上犯耳窍型化脓性中耳炎。

  [服法]1剂/d,3次分服,加盐服食。

  3.白茯苓粥:

  [原料]白茯苓15 g,粳米50 g。

  [制法]白茯苓研细末,与粳米入沙锅内,加水500 mL,煮成稠粥。

  [功效]健脾渗湿。适用于脾虚湿困、上犯耳窍型化脓性中耳炎;

  [服法]早、晚温服。

  4.扁豆山药糜:

  [原料]白术15 g,山药(淮山)18 g,白扁豆20 g,红糖适量。

  [制法]白术煎汤取汁,再加入其他三味煲汤,炖烂即可。

  [功效]益气健脾。适用于脾虚湿困型化脓性中耳炎。

  [服法]1剂/次,3次/d,加盐服食。

  5.扁豆白术粥:

  [原料]白扁豆20 g。山药18 g,白术18 g,大米50 g,薏苡仁20 g。

  [制法]白术煎煮后取汁,人其他共煮,粥成即可。

  [功效]健脾祛湿。适用于脾虚湿困型化脓性中耳炎。

  [服法]1剂/次,3次/d,加盐服食。